BỆNH LÝ TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN (GERD : GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE)

1. BỆNH LÝ TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN (GERD : GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE) CHUYÊN ĐỀ BSCK II CHỨNG CHỈ HỌNG THANH QUẢN BS.LÊ THANH TÙNG Người hướng dẫn khoa học: BSCK II. Võ Lâm Phước PGS.TS. Nguyễn Tư Thế

2. ĐẶT VẤN ĐỀ • Bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản (GERD) là hiện tượng trào ngược của dịch vị dạ dày vào thực quản gây nên những biểu hiện trên lâm sàng. Đây là một bệnh lý thường gặp nhất ở thực quản.[1],[10]. • Trong một bài viết được đăng trên tờ Asher Winkeltein(1935), đã giới thiệu và lưu ý một thuật ngữ gọi là “ viêm thực quản pepsin”. Bài viết này đã mô tả khá rõ về các triệu chứng lâm sàng của nhiều bệnh nhân được nghĩ là viêm thực quản thứ phát do hiện tượng trào ngược của HCl và Pepsin. • Một vài năm sau đó, trào ngược dạ dày thực quản được coi là đồng nghĩa với “hiện tượng thoát vị khe (hiatal hernia )” gây ra một sự nóng rát gặp ở một số bệnh nhân được phẫu thuật sữa chữa các thương tổn ở cơ hoành.

3. ĐẶT VẤN ĐỀ • 1950 Berenberg và Newhauser mô tả GERD, sinh lý và cơ chế, tuy vai trò của cơ vòng thực quản dưới ( LES) còn hiểu biết rất hạn chế. • 1958 Berstein và Backer dùng X-Quang để chẩn đoán GERD • 1962 Người ta bắt đầu áp dụng nội soi mềm trong chẩn đoán GERD • 1986 Wiener dùng phương pháp đo độ pH thực quản trong 24 giờ , qua hơn 20 năm đây vẫn là test tiêu chuẩn để chẩn đoán GERD. • 1989 Meltzer, Mosher và Jackson mô tả giải phẫu hẹp, viêm, loét thực quản qua nội soi , tuy người ta vẩn chưa hiểu hết nguyên nhân của GERD.[1]

4. ĐẶT VẤN ĐỀ • Theo dòng phát triển của y học, trong những năm gần đây nhờ những tiến bộ vượt bậc của kỹ thuật, khoa dạ dày ruột (Gastroenterology) với những ưu điểm của phương pháp nội soi thực quản sinh thiết, đo độ pH thực quản, đo áp lực đường tiêu hóa (gastrointestinal manometry), chụp lấp lánh đồ (Scintigraphy), chụp thực quản có uống thuốc Barryt đã giúp các nhà sinh lý học nghiên cứu và đưa ra những hiểu biết một cách chắc chắn hơn về bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản.

5. ĐẶT VẤN ĐỀ • Theo các y văn trên thế giới từ 3 thập kỷ nay trào ngược dạ dày thực quản (GERD) được coi là bệnh lý mang tính toàn cầu vì tỷ lệ bệnh gia tăng nhanh và tính chất rất phong phú của bệnh học. Trào ngược dạ dày thực quản không còn khu trú trong chuyên ngành Nội tiêu hóa mà liên quan đến nhiều chuyên ngành. Đặc biệt trong TMH chiếm một vị trí rất quan trọng, hiện còn phổ cập hơn là trong Nội khoa.GERD không còn là một hội chứng, một bệnh mà trở thành một chương cơ bản trong bệnh học Tai Mũi Họng. Nếu như trước đây GERD chủ yếu gặp ở các nước phát triển Âu-Mỹ, trong những năm gần đây tỷ lệ gặp ở các nước châu Á cũng tăng lên nhanh chóng.

6. ĐẶT VẤN ĐỀ • Theo thông báo của Droomann (Tạp chí Gastroenterology 1997) số lượng bệnh nhân bị loét,ung thư dạ dày có xu hướng giảm dần thì ngược lại GERD lại có xu hướng tăng lên, ở nhiều nước châu Âu chiếm tới 20% trong tổng dân số. Theo báo cáo của Markowa, cũng ở tạp chí trên (1998); Singapore,Ấn Độ, bệnh cũng chiếm tới 20% dân số. Theo Kwong Ming Fock (Singapore) thì sang những năm đầu của thiên niên kỷ này ở nhiều nước châu Á tỷ lệ bệnh đang tăng nhanh và có thể đã vượt cả các nước châu Âu- Mỹ. [2],[12], [14].

7. ĐẶT VẤN ĐỀ • Ở Việt Nam cũng từ những năm 2000 trở lại đây, GERD thường được nhắc đến:1999 GS.Võ Tấn đã có phát biểu cảnh tỉnh với các thầy thuốc TMH về “ Hồi lưu dạ dày- thực quản” tại Hội nghị khoa học ngành ở Đà Nẵng, BS.Huỳnh Khắc Cường đã trình bày khá đầy đủ về triệu chứng và điều trị bệnh. Ngô Ngọc Liễn trong tạp chí Tai Mũi Họng 2-2000 đã bước đầu tổng kết về GERD ở trẻ em với đề xuất từ mới “ Ho ngang” là triệu chứng điển hình bệnh ở trẻ em. Tạp chí TMH 3/2004- Ngô Ngọc Liễn và Ngô Thùy Nga nêu 42 trường hợp GERD ở người lớn với đặc điểm chỉ có 14.28% có loét dạ dày tá tràng, có đến 16.6% không có bị viêm loét dạ dày. Gần đây qua theo dõi trong các buổi hội chẩn GS hàng tuần tại Bệnh viện Trung ương thấy bệnh không chỉ gặp ở thành phố mà cũng thường gặp ở cả nông thôn, miền núi, gặp ở mọi lứa tuổi: người lao động cũng như trẻ em, người già[4].GERD từ 30 năm nay đã được chính thức công nhận là một bệnh (Gastro-Oesophageal Reflux Disease), không chỉ là hội chứng như trước đây nêu trong y văn, chẩn đoán bệnh nên đề rõ bệnh trào ngược dạ dày thực quản hay GERD.[1], [2],[8], [10].

8. TỔNG QUAN VỀ BỆNH LÝ TRÀO NGƯỢCDẠ DÀY THỰC QUẢN Các vấn đề cơ bản Về định nghĩa GERD trong y văn thế giới cũng chưa thật thống nhất vì tính đa dạng của triệu chứng và tổn thương. Xin nêu ở đây định nghĩa được coi là cơ bản: GERD là bệnh do thành phần dịch dạ dày trào ngược lên qua thực quản gây ra các triệu chứng và tổn thương ở đường tiêu hóa và hô hấp trên; không nhất thiết có tổn thương ở dạ dày thực quản[1],[2],[8].

9. Các vấn đề cơ bản Thực quản • Về giải phẫu: là ống cơ, niêm trên thông với họng miệng (qua miệng thực quản), dưới thông với dạ dày (lỗ tâm vị) trong đó lớp cơ chiếm bề dày chủ yếu (1,5-2,5mm) với cơ vòng ở trong, cơ dọc ở ngoài; 1/3 đoạn trên là cơ vân, 2/3 dưới là cơ trơn- lớp niêm mạc chỉ dày 0,5-0,8mm là biểu mô phủ không sừng hóa, dưới là mô liên kết có nhú, có lớp đệm gồm sợi keo, chun, các nang, tuyến. Lưu ý cơ vòng hay cơ thắt ở đoạn dưới thực quản dày hơn rõ rệt với 2 lỗ: lỗ cơ hoành và lỗ tâm vị.

11. Các vấn đề cơ bản Về chức năng sinh lý: 2 chức năng cơ bản + Nhu động thực quản: là hoạt động cơ bản của nuốt để đưa thức ăn, uống và nước lọt xuống dạ dày. Nhu động của thực quản được chi phối bởi thần kinh giao cảm (từ dây thần kinh X)[1], [6]. + Chức năng co thắt:thực hiện bởi cơ thắt trên dài khoảng 2-3cm có áp lực cao nhất trong lòng thực quản từ 40-100mmHg. Khi nuốt cơ thắt dãn ra trong 0,2 giây và làm áp lực trong thực quản giảm đi, trạng thái này được giữ nguyên trong thời gian 1 giây để thức ăn đi qua, rơi xuống. Cơ thắt dưới bình thường luôn có áp lực cao hơn áp lực. Khi nuốt cơ thắt dưới giãn ra trong thời gian 2 giây và giữ nguyên trong thời gian đến 5 giây.

12. Cơ thắt dưới thực quản (LES)

13. Sinh lý bài tiết của dạ dày Các tuyến tiết của dạ dày có 4 loại tế bào: • Tế bào thành hay còn gọi là oxyntic cells tiết HCl và yếu tố nội tại • Tế bào chính tiết Pepsinogen. • Tế bào G, tiết Gastrin • Tế bào nhầy tiết chất nhày (mucus) gồm 95% là nước và 5% là glycoprotein giữ Bicarbonat để duy trì bậc thang nồng độ pH, bảo vệ niêm mạc dạ dày. • Việc điều hòa bài tiết HCl của tế bào thành là do histamin, acetylcholin và gastrin thông qua kênh H+ /K+ - ATPase ( bơm proton) • Vai trò của Acetylcholin • Vai trò của Prostaglandin [2]

14. Các vấn đề cơ bản Từ những hiểu biết về giải phẫu, sinh lý trên cho thấy cơ chế bệnh sinh của GERD qua 2 yếu tố: 1. Yếu tố bảo vệ Đảm bảo cho thành phần trong lòng dạ dày không trào ngược lên bao gồm: • Cơ thắt của thực quản mà chủ yếu là cơ thắt dưới giữ được áp lực trong lòng thực quản luôn cao hơn áp lực trong dạ dày. Cơ thắt này bình thường không tự giãn mở để giữ cho lòng thực quản kín, khi nuốt thời gian giãn không kéo quá dài (cứ khoảng 15-30 phút phải nuốt một lần – ngay cả khi ngủ) • Lỗ cơ hoành, lỗ tâm vị phải được đóng khít, cả khi áp lực trong dạ dày,trong ổ bụng tăng lên. • Nước bọt phải được tiết đầy đủ và kịp thời để tạo độ trơn cho nhu động cũng như có thắt của cơ.

15. Rối loạn clearance thực quản H.3 Các nguyên nhân làm tăng nguy cơ GERD

16. Các vấn đề cơ bản 2. Các yếu tố tấn công • Là các yếu tố làm cho các thành phần trong dạ dày dễ bị trào ngược lên bao gồm: + Cơ thắt dưới • Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến cơ đến cơ thắt dưới, theo một số tài liệu ghi nhận là cơ chế chính gây ra GERD trong đó đáng kể ở đây là: [ 6], [13] + Yếu tố làm tăng trương lực + Yếu tố làm giảm trương lực + Áp lực trong dạ dày + Áp lực trong ổ bụng • Có thể tóm lại: cơ chế GERD là sự mất cân bằng giữa yếu tố bảo vệ và yếu tố tấn công; cụ thể là GERD xuất hiện khi các yếu tố bảo vệ bị suy giảm và yếu tố tấn công tăng lên.

17. Các yếu tố thuận lợi Ở bảng dưới đây là tập hợp 3 tài liệu cùng nghiên cứu về GERD nhưng khác biệt cả về thời gian, địa điểm và nội dung. Các số liệu của Lê Văn Dũng lấy trong luận án Nội tiêu hóa-2004 về các biện pháp chẩn đoán. Nebel Howard là công trình nghiên cứu cộng đồng trên một số lượng lớn về GERD ở Mỹ - do đó chỉ cho khái niệm để đề xuất vấn đề, qua đó cho thấy: • Viêm/loét dạ dày tá tràng là yếu tố chiếm tỷ lệ cao nhất 76% (theo Nebel Howard). Trong nghiên cứu của Ngô Ngọc Liễn thực hiện 105/150 soi dạ dày trong đó chỉ có 75 trường hợp có bị tổn thương ở dạ dày với tỷ lệ 28 trường hợp có loét, các trường hợp còn lại là viêm, xung huyết, có trợt nông; HP (+) chiếm 32 trường hợp trong đó 14 ca chỉ có viêm, trợt nông dạ dày. Về sinh hoạt uống bia rượu thường xuyên Nebel Howard gặp tới 38%, Ngô Ngọc Liễn gặp khá thấp 12%, trong khi uống sữa trước khi đi ngủ tới 27%, cũng lưu ý tỷ lệ tẻ em của chúng tôi chiếm tới gần 40% số lượng GERD.

18. Các yếu tố thuận lợi gây GERD

19. Các yếu tố thuận lợi • Yếu tố gia đình ngày nay được đặc biệt lưu ý, trong khi ở Mỹ chiếm đến 32% thì ở nước ta cả 2 công trình đều chỉ là 10%.Về vấn đề stress theo Ngô Ngọc Liễn gặp ở 17.2% GERD trong đó stress thể chất (10.6%: chủ yếu làm nhà, có người thân mất) stress tâm thần(6.6% chủ yếu do mâu thuẫn trong gia đình đưa tới).[1] Stress, tư thế nằm ngủ, béo phì, mang thai, thuốc lá, dược phẩm, chế độ ăn, yếu tố gia đình là những yếu tố thuận lợi để đưa tới GERD. Tóm lại

20. Quan hệ thần kinh Về mặt thần kinh họng được chi phổi bởi đám rối họng. Đám rối họng này nằm ở xung quanh họng được hình thành bởi sự kết hợp của các nhánh của 3 dây thần kinh số IX, X,XI. Trong 3 dây này, dây X đóng vai trò chủ yếu. Nó vừa là thần kinh cảm giác, vừa là thần kinh vận động, và cũng là thần kinh thực vật chi phối từ họng, thực quản, bao tử với ruột qua đám rối dương. Ngoài ra dây thần kinh X còn có quan hệ mật thiết với tim, phổi…do đó, những rối loạn bệnh lý ở bao tử-thực quản thường hay vang dội đến họng, đến phổi, đến tim như chúng ta thấy trong bài này.

21. Khái quát về đặc điểm dịch tễ học của GERD • GERD là một trong những bệnh lý quan trọng của điều tiêu hóa hiện nay hết sức phổ biến gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, gây ung thư thực quản và là một bệnh đang tăng nhanh trong cộng đồng.Theo các số liệu thống kê thì tỷ lệ bị GERD đang tăng nhanh tùy thuộc vào từng quốc gia và vùng lãnh thổ, một số ghi nhận về tỷ lệ mắc bệnh như sau: • Châu Âu và Bắc Mỹ: 20- 30% • + Phần Lan: 30% • + Pháp: 27.1% • + Thụy Điển: 25% • + Bắc Mỹ: tính theo ngày là từ 4-7%, theo tuần 14-30%, theo tháng là 15-44% • Châu Á hiện nay cũng có tỷ lệ mắc GERD tăng lên đáng kể do thay đổi lối sống, chế độ ăn cũng như là khả năng phát hiện.

22. Khái quát về đặc điểm dịch tễ học của GERD Tỷ lệ mắc bệnh trong 3 tháng (%) Ợ nóng

23. Khái quát về đặc điểm dịch tễ học của GERD • Các triệu chứng nghĩ tới GERD phổ biến: + Ở người lớn trong dân số Mỹ 40% ghi nhận có ợ chua hàng tháng và 18% ghi nhận hàng tuần. GERD đang tăng dần và theo sự tăng dần của tuổi tác. • Lưu ý rằng tỷ lệ hiện mắc dao động khác nhau giữa các vùng trên thế giới, • do hiểu biết về tình trạng bệnh và khả năng phát hiện. Dưới 50% bệnh nhân đi khám bệnh vì các triệu chứng trào ngược có viêm thực quản. Qua nội soi, 10% có rối loạn cơ thắt dưới lành tính, và Barrett thực quản chiếm 3-4%. [14]

24. Khái quát về đặc điểm dịch tễ học của GERD

25. CHẨN ĐOÁN 1. Chẩn đoán lâm sàng • Hỏi bệnh và khai thác tiền sử • Dựa vào bảng câu hỏi các chỉ số trào ngược RIS • Dựa vào PPI test 2. Chẩn đoán Cận lâm sàng • Chụp thực quản có uống thuốc Barryt • Đo áp lực thực quản • Test Berstein • Nội soi thực quản và sinh thiết • Đo pH thực quản • Chụp lấp lánh đồ (Scintigraphy)

26. Chẩn đoán lâm sàng Do những hạn chế về chẩn đoán cận lâm sàng nên với GERD chẩn đoán lâm sàng mang giá trị đặc biệt với GERD trong TMH và ở trẻ em với một số vấn đề cơ bản sau: • Các triệu chứng lâm sàng: của GERD rất phong phú và đa dạng, trong Nội khoa Nebel và Johnson đưa ra các triệu chứng chính và tỷ lệ gặp như sau: + Ho kéo dài, nhiều đờm hay gặp nhất: 30-52%. + Nóng rát sau ức: 35-50%. + Ho cơn, khi nằm: 20-38% + Ợ chua nhiều lần: 18-32%. + Nuốt vướng, nghẹn, đau vùng ngực từng lúc 10-20%.

27. Chẩn đoán lâm sàng Trong TMH các biểu hiện của GERD còn phong phú và đa dạng hơn, sự khác biệt theo lứa tuổi đặc biệt ở trẻ em và người lớn cũng rõ rệt. Theo kinh nghiệm của Giáo sư Ngô Ngọc Liễn có thể sắp xếp các triệu chứng thường gặp theo tần số:[1] • Ho ngang (ho khi nằm), thành cơn. • Ho về đêm, nhiều đàm, kéo dài, không hết hẳn. • Ho là triệu chứng thường gặp nhất chiếm trên 70%, lưu ý ho ngang về đêm cũng là triệu chứng có sớm nhất • Hội chứng cục hòn • Loạn cảm họng

28. Chẩn đoán lâm sàng • Ợ hơi, ợ chua nhiều • Tức, nóng có khi đau vùng cổ, nếu bị lâu cảm giác trên lan xuống cả vùng ngực trên. • Khàn tiếng từng lúc, từng đợt, rõ vào sáng khi ngủ dậy, gặp ở người không làm nghề nói nhiều, không có tổn thương ở thanh quản. • Có nhiều đờm, nhày ở họng, vòm phải khạc nhổ luôn mà không có các triệu chứng của viêm xoang mạn hay viêm Amiđan, viêm họng mạn. • Ù tai từng lúc gặp trên 20% các trường hợp. • Các trường triệu chứng trên thường gặp phối hợp với nhau, có đến 50% các trường hợp gặp 3 đến 4 triệu chứng và trên 25% gặp cùng lúc 5 triệu chứng đã nêu.

29. Chẩn đoán cận lâm sàng Một trong những khó khăn trong chẩn đoán cận lâm sànglà cho đến nay chưa có một biện pháp chẩn đoán cận lâm sàng nào được coi là có giá trị chuẩn trong chẩn đoán, dưới đây là các phương pháp được áp dụng: • Chụp thực quản có uống thuốc Barryt nhằm phát hiện: + Các nhu động bất thường trong khi nuốt: khó xác định được chuẩn xác và các nhu động bất thường của thực quản cũng không phải là dấu hiệu bắt buộc, thường gặp. + Các tình trạng giãn thực quản, thuốc cản quang xuống quá nhanh, đặc biệt ở đoạn dưới thực quản có ý nghĩa để nghĩ tới GERD. + Các co thắt, chít hẹp cũng là gợi ý quan trọng, nhưng các co thắt, chít hẹp, sẹo lồi ở đoạn trên thực quản cũng gây triệu chứng nuốt vướng, nghẹn mà không có GERD. Vakil N. có giới thiệu một trường hợp hãn hữu qua chụp thực quản phát hiện một dị vật nằm ngay ở lỗ tâm vị làm cho cơ thắt tâm vị hạn chễ, lỗ luôn được mở đưa tới GERD.

30. Đo áp lực thực quản Đây là phương pháp đo gián tiếp sự hoạt động của thực quản bằng cách ghi sự thay đổi áp lực trong lòng thực quản bằng sonde đặc biệt có 3 nòng và 3 lỗ thông ở 3 mức khác nhau được nối với máy vi tính. Nó cho phép chẩn đoán những rối loạn vận động của thực quản và được sử dụng chủ yếu trong nghiên cứu. Đầu sonde được đưa vào dạ dày để đo áp lực dạ dày khi thở ra. Sau đó kéo sonde lên ngang tầm cơ vòng dưới (tâm vị) khi cơ siết và dãn, phải đo ở 2 mé, mé bụng và mé ngực. Tiếp tục kéo sonde lên miệng thực quản để đo áp lực ở cơ vòng trên. Những số áp lực được máy tính thu nhận, xử lý và trình bày dưới dạng biểu đồ, về lý thuyết nếu áp lực <5mmHg cần nghĩ tới GERD. Do kỹ thuật đo khá phức tạp. trên thực tế hiện nay không dùng nữa. [1], [6], [12]

31. Đo áp lực thực quản

32. Test Berstein Đặt sonde thực quản, truyền rỏ giọt dung dịch sinh lý 15 phút, sau đó truyền rỏ giọt dung dịch HCl 0,1% cùng trong 15 phút. So sánh các dấu hiệu lâm sàng cũng như nhu động thực quản, sự khác biệt rõ rệt nghĩ tới GERD. Nay cũng không lưu hành vì chỉ là phản ứng cấp của thực quản với dịch acid.

33. Nội soi thực quản và sinh thiết • Đây là phương pháp được các nhà nội tiêu hóa áp dụng khá rộngrãi. Nội soi cho thấy được trực tiếp niêm mạc thực quản, xác định vị trí và hình thái của tổn thương. Ở bệnh nhân GERD thì thực quản bị sung huyết, bị loét trợt, bị loét tiêu thực, đôi khi thấy hẹp lòng thực quản hoặc do niêm mạc dạ dày xâm nhập vào phần dưới thực quản (endo-brachy-esophage). Lê Văn Dũng thực hiện trên 68% trường hợp GERD, 30% có tổn thương, được xác định qua sinh thiết. Ismail thực hiện trên 78% GERD đã gặp nhưng chỉ có 18% có tổn thương qua sinh thiết. • Cũng nêu rõ tổn thương thực quản gặp 2 dạng chính: viêm với các nhú niêm mạc nhô cao và lớp đáy dày lên. Tổn thương được các nhà tiêu hóa quan tâm là Barrett thực quản- biểu mô loét tầng thay thế bằng dị sản ruột. Tuy Barrett thực quản có thể gây ung thư thực quản (cao >30 lần), nhưng nhiều trường hợp Barrett thực quản lại không gây GERD. Theo Hirota trên 40% bệnh nhân GERD không có hình ảnh viêm thực quản trên nội soi. • Có thể coi nội soi chỉ có giá trị 50% trong chẩn đoán GERD. Nội soi thực quản còn giúp chúng ta theo dõi kết quả điều trị GERD.

34. Nội soi thực quản và sinh thiết

35. Đo pH thực quản: • Đo pH thực quản là thăm dò chức năng chính có tính quyết định được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán GERD nhưng khá tốn kém về trang thiết bị máy móc và mất nhiều thời gian. • Máy gồm có que thông (sonde) có điện cực bằng thủy tinh hoặc bằng antimon nối vào máy xử lý vi tính. Kết quả được đưa lên màn hình monitor hoặc in lên giấy. • Có 3 phương pháp đo pH thực quản tùy theo thời gian đo: • Đo trong vòng 15-30 phút khi đói (Tuttle & Grossman): Kết quả có • GERD nếu thấy pH tụt xuống dưới 4 ít nhất 2 lần trong 30 phút. • Đo trong vòng 3 giờ ngay sau khi ăn (Glamiche và Coll): Giờ đầu để • bệnh nhân ngồi, giờ thứ 2 để bệnh nhân nằm, giờ thứ 3 cho bệnh nhân ngồi trở lại. Kết quả được tính theo chỉ số Kaye: + Hồi lưu ở người bình thường <90 chỉ số Kaye + Hồi lưu bệnh lý (GERD) > 90 chỉ số Kaye.

36. Đo pH thực quản Đo trong 24h liên tục (Dent, Dodds, Friedman): phương pháp này chính xác hơn hai phương pháp trên nhưng yêu cầu phải nhập viện. Đo liên tục suốt trong 1 ngày và 1 đêm.

37. Đo pH thực quản Hồi lưu dịch vị được coi như là bình thường nếu: + Số lượng những đợt hồi lưu trên 5 phút xảy ra không quá 3 lần/24h. + Tỷ lệ thời gian pH xuống dưới 4 không kéo dài quá 4% của tổng thời gian ống soi nằm trong thực quản. + Tổng số lần trào ngược dịch vị <50 lần/24h. + Thời gian dài nhất của mỗi lần trào ngược dịch vị ở mức pH <4 không quá 9 phút. Nếu trào ngược dịch vị qua tiêu chuẩn trên thì được coi như có GERD

38. Chụp lấp lánh đồ (Scintigraphy) Cho bệnh nhân uống lúc đói 15ml nước cam có pha 1mCi chất đồng vị phóng xạ Technetium 99Tc. Tiếp theo cho uống thêm 300ml nước lọc để rửa thực quản. Đặt người bệnh trước máy Gamma-camera nối với máy vi tính. Máy này sẽ đo và ghi độ phóng xạ của 99Tc khi chất này trào ngược lên thực quản.Thời gian đo là khoảng 30 phút. Chỉ số hồi lưu nói lên lượng dịch dạ dày trào ngược lên thực quản. Độ nhạy cảm của chụp lấp lánh kém hơn đo pH vì không đo được hồi lưu kiềm và hồi lưu ban đêm nhưng cũng đủ để phát hiện GERD.Lợi điểm của chụp lấp lánh là có thể dùng được ở trẻ em, thậm chí cả ở nhũ nhi. Trong trường hợp bệnh nhân bị viêm thanh quản mạn (ho kéo dài) bị suyễn ngờ do GERD, chụp lấp lánh đồ rất hữu ích để xác định nguyên nhân. Tóm lại trong các phương pháp thăm dò thực quản kể trên để chẩn đoán GERD, phương pháp đo pH và phương pháp chụp lấp lánh là 2 phương pháp thường được dùng trong lâm sàng, chúng bổ sung cho nhau và giúp phát hiện GERD trong những thể không điển hình.

39. KHAI THÁC TIỀN SỬ Rất quan trọng, giúp cơ bản cho chẩn đoán GERD. Có tiền sử về viêm, loét dạ dày là gợi ý rất quan trọng như theo Kasjeris trên 1400 bệnh nhân GERD cho thấy 27% đã được điều trị khỏi trên 6 tháng và 23% không có triệu chứng gì về dạ dày và soi dạ dày cũng không thấy tổn thương.

40. KHAI THÁC TIỀN SỬ • Nên trong hỏi bệnh cần đặc biệt lưu ý khai thác các yếu tố gây ra. • Với trẻ em thói quen uống sữa, nước hoa quả tước khi đi ngủ (dưới 2h) gặp đến trên 80% ở trẻ em dưới 6 tuổi có ho đêm, ho ngang. • Với phụ nữ có rối loạn kinh nguyệt của thời kỹ mãn kinh hoặc sau khi đẻ bắt đầu thấy kinh nguyệt trở lại là giai đoạn dễ bị GERD, nhất là đã có tiền sử viêm, loét dạ dày. • Với nam giới ở nước ta trên 20% gặp ở người hay uống bia, rượu sau 8h tối. • Cần khai thác kỹ phát hiện các stress về thể chất hay về tâm thần đặc biệt • nếu trước đã có tiền sử dạ dày, dù đã khỏi nhiều năm, stress gây GERD mà không có viêm, loét dạ dày tái phát. • Theo dõi việc điều trị trước đó : • Khi cho corticoid làm tăng nặng bệnh, kháng sinh không có hiệu quả

41. MỘT SỐ BIỂU HIỆN CỦA GERD TAI MŨI HỌNG Tuy không có giá trị xác định nhưng cũng góp phần quan trọng nếu thăm khám bằng nội soi chu đáo, tỷ mỹ,tuy không có các tổn thương điển hình, cụ thể nhưng tập hợp lại cho nhận định khá đảm bảo trong chẩn đoán, các vùng cần được lưu ý:

42. GERD TRONG TAI MŨI HỌNG • Thanh quản: + Nếp liên phễu nề,mọng là dấu hiệu có giá trị nhất, luôn gặp trong GERD người lớn. Trường hợp kéo dài 2 sụn phễu cũng nề đỏ. Lưu ý liên phễu nề mọng nhưng không bệch màu như trong lao thanh quản. + Thanh môn có nhày cũng thường gặp ngay cả với các trường hợp không bị viêm, nề hay có u lành tính. • Hạ họng: hay bị ứ đọng dịch, nhày, các a mi đan lưỡi nề, mọng, to, nhiều. • Vòm mũi họng: luôn có nhiều nhày dính bám, niêm mạc nề, đỏ, đặc biệt phần dưới có nhiều vệt, đám trắng bệnh, lan lên cao, đến cả phần trên vòm (niêm mạc hô hấp) cũng thường gặp. • Màng tai: có thể 1 hoặc cả 2 bên dày, đục phần dưới màng căng như trong viêm tai giữa ứ dịch nhưng khi làm nghiệm pháp Toynbee hoặc Valsalva vẫn còn di động.

43. GERD TRONG TAI MŨI HỌNG THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ TRÀO NGƯỢC RIS = REFLUX INDEX SCALETheo Peter Belafsky,Koufman tại hội nghị SAN DIEGO <5 điểm: (-) GERD 5 – 10 điểm: (±) GERD > 10 điểm: >95% khả năng là GERD.

44. GERD TRONG TAI MŨI HỌNG Theo Koufman các tình trạng lâm sàng được mô tả như là các biểu hiện thường gặp nhất của GERD trong Tai Mũi Họng đó là: (1) Viêm thanh quản trào ngược (kèm theo hoặc không sự hình thành u hạt hay Cobblestone hay Granuloma) (2) Nuốt nghẹn ở cổ, (3) Cảm giác cục tắc ở họng, (4) Ho kéo dài, (5) Hẹp thanh quản/khí quản và (6) Carcinoma thanh quản. • Các triệu chứng thường gặp nhất theo Koufman về bệnh lý trào ngược thanh quản họng: [6] (1) Khàn tiếng (2) Ho mạn tính, (3) Cảm giác cục tắc ở họng (globus pharyngeus), (4) Nóng rát vùng ngực, sau xương ức/ trớ hay ợ hơi (5) Khô họng mạn tính, và (6) Nghẹn tức ở cổ.

45. Hội chứng trào ngược dịch vị lên mũi ở trẻ em Theo Parson D. [12], hiện tượng trào ngược dịch vị lên mũi khá phổ biến ở trẻ em và thường hay bị bỏ qua trong chẩn đoán lâm sàng, đây là biểu hiện gây ra bệnh lý viêm mũi xoang ở trẻ em trong đó nhấn mạnh lý luận bất cứ một nguyên nhân nào gây phù nề niêm mạc mũi xoang là căn nguyên bệnh sinh ban đầu và bội nhiễm khuẩn chỉ là vấn đề thứ phát mà thôi. Qua nhiều công trình nghiên cứu từ 1996 đã cho thấy vai trò của hiện tượng trào ngược dịch vị lên mũi và đó chính là một yếu tố sinh bệnh ở vùng Tai Mũi Họng đặc biệt ở trẻ em.

46. GERD TRONG TAI MŨI HỌNG Cho sử dụng PPI từ 1-4 tuần là một phương pháp chẩn đoán GERD nhạy và có ích. Độ nhạy chung của điều trị thử bằng PPI ở những bệnh nhân đau ngực không do tim là 80%. [2],[14]. • Tóm lại về chẩn đoán GERD trong TMH: Các biện pháp cận lâm sàng ngay cả đo pH thực quản đều ít có giá trị thực tế và khó có điều kiện phát triển, ngoại trừ nội soi dạ dày thực quản có thể có kèm theo sinh thiết niêm mạc thực quản.

47. Chẩn đoán mô bệnh học trong GERD

48. Chẩn đoán GERD • Chẩn đoán qua lâm sàng vẫn là cơ bản: khai thác đầy đủ về tiền sử, các yếu tố gây ra, các triệu chứng lâm sàng. Tuy không có triệu chứng thật điển hình nhưng việc tập hợp các triệu chứng nghĩ thu thập được giúp cho hướng nghĩ tới GERD, đặc biệt lưu ý dấu hiệu ho ngang, dấu hiệu cục hòn, khi trên cùng 1 bệnh nhân gặp nhiều triệu chứng và yếu tố gợi ý. • Nội soi TMH chu đáo, tỷ mỷ với các dấu hiệu ởnẹp liên phễu thanh quản, vòm, hạ họng giúp cho chẩn đoán.

49. BIẾNCHỨNG CỦA GERD • Biến chứng tại chổ

50. Biến chứng tại chỗ GERD