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Réseau Gérard Cuny Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles

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Réseau Gérard Cuny Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles. s. Modalités d’intervention Mots-clés. - prise en charge individuelle cohérente , coordonnée et globale - dans les situations de risque de rupture du maintien à domicile

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Presentation Transcript
modalit s d intervention mots cl s
Modalités d’intervention Mots-clés

- prise en charge individuelle cohérente, coordonnée et globale

- dans les situations de risque de rupture du maintien à domicile

- à la demande de la personne elle- même, des aidants naturels ou professionnels

-après accord du médecin traitant et de la personne concernée (entourage)

objectifs principaux mots cl s
Objectifs principauxMots-clés
  • Évaluation gérontologique
  • Relais, lien interprofessionnel
  • Accompagnement et soutien des aidants naturels et professionnels
  • Accèsaux soins et aux aides de qualité et de proximité
  • Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge médico-sociale et sanitaire
  • Partage d’informations, actions de prévention
proc dure de prise en charge
Procédure de prise en charge
  • Accueil, écoute (mail, tél, fax, …)
  • Accords : médecin traitant et personne concernée et/ou son entourage.
  • Enquête d’environnement (état des lieux)
  • Évaluation médico-psycho-sociale :
      • Tests validés : MMS, MNA, IADL, Up an go, appui uni-podal, douleur, GDS …
  • Examen avec la personne et l’entourage des solutions indiquées : orientations, propositions, coordination, concertation …
  • Élaboration du plan d’intervention : projet de vie/de soins
  • Accompagnement et suivi des décisions prises, réévaluation et adaptations selon l’évolution
objectifs principaux
Objectifs principaux

But

Maintien à domicile dans des conditions sanitaires et sociales optimales des personnes âgées fragiles, élaboration d’un plan d’intervention

(projet de vie/projet de soins)

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Plan
  • Le réseau, ses missions, ses modalités d’inclusion, un carrefour :
    • Prévention, détection, lutte contre maltraitance :
      • Prévention de l’épuisement de l’aidant
      • Education à la santé
      • Ecoute et accompagnement, orientation vers des structures spécialisées
  • Place du réseau dans les situations de maltraitance :
      • M. avouée et demande d’aide : réactivité sans jugement de valeurs (Mme DABIN)
      • Suspicion de M. : surveillance active, partage d’information, action multidisciplinaire
      • « Fausses » maltraitances : relations parent/enfant pathologique
  • Les limites de l’intervention du réseau :
      • Accord médecin traitant/entourage/personne âgée :
      • Refus de mener des actions par la personne âgée (Mme POLO)
pr vention
Prévention
  • Travail d’écoute de l’entourage
  • Éducation à la santé : prévention de l’épuisement de l’aidant, mise en place d’aides
  • Acteur de terrain et de proximité
  • Partage d’informations : travail avec la filière gériatrique
  • Professionnel de santé : secret, pas de jugement
  • Recherche de relais : entourage, professionnel