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OTROS CUIDADOS PALIATIVOS. Claudia Juliana Salazar Lozada Residente 2º Hematología Hospital La Fe de Valencia Noviembre de 2011. Causas de emesis en el paciente hematológico. Quimioterapia – Radioterapia Desequilibrio hidroelectrolítico: hipercalcemia, hiponatremia, hiperglicemia.

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otros cuidados paliativos

OTROS CUIDADOS PALIATIVOS

Claudia Juliana Salazar Lozada

Residente 2º Hematología

Hospital La Fe de Valencia

Noviembre de 2011

causas de emesis en el paciente hematol gico
Causas de emesis en el paciente hematológico
  • Quimioterapia – Radioterapia
  • Desequilibrio hidroelectrolítico: hipercalcemia, hiponatremia, hiperglicemia.
  • Uremia
  • Fármacos (opiáceos)
  • Gastroparesia: Fármacos (vincristina). Diabetes
  • Ansiedad – Nauseas/vómito anticipatorio
fisiopatolog a
Fisiopatología

ESTIMULOS PERIFERICOS VISCERALES Y VASCULARES

CORTEZA CEREBRAL SISTEMA LIMBICO

CENTRO DEL VÓMITO

FORMACIÓN RETICULAR DORSOLATERAL

DOLOR

ASIEDAD

INFLAMACION

ISQUEMIA

IRRITACION

ZONA DESENCADENANTE DE QUIMIORRECEPTORES

QUIMIOTERAPIA

APARATO LABERINTICO VESTIBULAR

emesis inducida por qt
Emesis inducida por QT

FISIOPATOLOGÍA:

  • Impulsos aferentes desde quimiorreceptores hasta el centro del vómito (vía vagal aferente)
  • Neurotransmisores activados por agentes quimioterápicos: Serotonina, dopamina, acetilcolina, histamina, canabinoides, opiaceos, neurokinina-1
emesis inducida por qt1
Emesis inducida por QT

FACTORES DE RIESGO:

  • Agente QT específico.
  • Dosis
  • Horario y ruta de administración.
  • Variabilidad individual: sexo, edad, QT previa, historia de alcoholismo (menor inicidencia)
  • Nauseas: Más frecuente en jóvenes, prolongadas más que agudas, severas, resistentes al tratamiento.
emesis inducida por qt2
Emesis inducida por QT

CLASIFICACIÓN:

  • Aguda:Primeras 24 horas. Pico 5-6 hs.
  • Diferida (o tardía): 24 horas después de la administración de quimioterapia (Cisplatino, ciclofosfamida, doxorrubicina e ifosfamidaadministrados en dosis altas o durante dos o más días consecutivos.
  • Anticipatoria: Antes del comienzo de un nuevo ciclo de quimioterapia. Más común nausea que vómito. 18 -57%
  • Avanzada: Requiere agentes de rescate
  • Refractaria: Falla de profiláxis y rescate
gu as cl nicas
Guías clínicas

NCC GUIDLINES 2011

clasificaci n de qt seg n riesgo em tico
Clasificación de QT según riesgo emético

RIESGO EMÉTICO ALTO > 90%

NCCN

Doxorrubicina >60 mg/m2)

Epirrubicina >90 mg/m2

tipos de f rmacos antiem ticos
Tipos de fármacos antieméticos
  • Antagonistas de los receptores de dopamina (Fenotiacinas, butirofenonas, benzamidas)
  • Antagonistas del receptor 5HT3
  • Antagonistas del receptor de neurokinina 1
  • Corticosteroides
  • Canabinoides
  • Benzodiazepina
tratamiento antiem tico
Tratamiento antiemético

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DOPAMINERGICOS:

  • Fenotiacinas:
  • Bajo y moderado riesgo emético.
  • Proclorperazina:(compazine) VO, IM, IV y rectal.
  • Dosis de 10 a 50 mg 3 o 4 cuatro veces por día
  • 0,2 a 0,6 mg/kg/dosis) IV en QT de alto riesgo
  • RAM: REP (distonías agudas, acatisias, síndrome neuroléptico maligno, acinesias y discinesias) y sedación. Administración IV rápida, altas dosis: marcada hipotensión
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BUTIROFENONAS.

Droperidol IM/IV, 1 a 2,5 mg cada 2-6 horas,

Haloperidol IV, IM 1 a 4 mg cada 2 a 6 horas

  • BENZAMIDAS:

Metoclopramida: Antagonista competitivo débil en los receptores de 5-HT3. Aumenta la presión inferior del esfínter esofágico y mejora la tasa del vaciado gástrico

IV: de 1 a 2 mg/kg cada 2 horas (o con menor frecuencia) por tres a cinco dosis

  • RAM: acatisia (>30 años), efectos distónicosextrapiramidales (<30 años) Biperideno, difenhidramina
antagonistas del receptor 5 ht 3
Antagonistas del receptor 5-HT3
  • Bloqueen la estimulación de la serotonina en nervios espinal y vago, la ZDQ y otras estructuras del SNC.
  • Menos efectos adversos que antagonistas dopaminérgicos.
antagonistas del receptor 5ht3
Antagonistas del receptor 5HT3
  • Granisetrón, ondansetrón, dolasetrón: Similar eficacia y perfil de seguridad. Menos efectivos en emesis retardada.
  • Dolasetrón IV no recomendado en guías NCCN 2011: asociado con incremento en riesgo de arritmias.
  • Polanosetrón: > afinidad por el receptor 5HT3. Vida ½ 40 horas. Varios estudios multicentricos, randomizados, doble ciego, fase III: superioridad en prevención de emesis en QT alto y moderado riesgo emético, principalmente en retardada

NCCN 2011: 1ª LINEA

antagonistas de la sustancia p antagonistas del receptor de nk 1
Antagonistas de la sustancia P (antagonistas del receptor de NK-1)
  • Aprepitrán: Oral
  • Fosaprepitrán: IV
  • Múltiples estudios: aprepitant + antagonista del receptor de 5-HT3 + dexametasona mejora el control de la emesis aguda en comparación con un receptor antagonista 5-HT3 + dexametasona
  • NyV agudo o diferido, relacionada con quimioterapia altamente emética. Moderado riesgo emético?
corticosteroides
Corticosteroides
  • 1ª linea en politerapia alto y moderado riesgo emético
  • Inmunodepresión.
  • Debilidad muscular proximal
  • Necrosis aséptica de los huesos largos.
  • Cataratas.
  • Hiperglucemia y exacerbación de la diabetes
  • Supresión suprarrenal con hipocortisolismo.
  • Aumento de peso.
  • Irritación GI.
  • Insomnio. Letargo
  • Ansiedad. Cambios de humor. Psicosis.
otros f rmacos
Otros fármacos
  • Canabinoides: Dronabinol. Nabilona
  • Benzodiazepinas: Lorazepam
  • Olanzapina
  • Jengibre
tratamiento de rescate en el v mito avanzado
Tratamiento de rescate en el vómito avanzado
  • BDZP: Lorazepam 0.5 – 2 mg c/4-6h
  • Canabinoides:- Dronabinol: 5-10 mg c/3-6

-Nabilone: 1-2 mg c/12 h

  • Haloperidol: 0.5 -2 mg c/4-6h
  • Metoclopramida: 10 -40 mg c/4-6h
  • Olanzapina: 2.5-5 mg c/12 horas
  • Scopolamina: 1 parche c/72 horas
  • Proclorperazina: 10 mg c/4-6h
  • Prometazina: 12.5-25 mg c/4 horas
protocolo servicio de hematolog a hospital la fe
Protocolo servicio de hematología Hospital La Fe
  • Pauta inicial:
  • Granisetrón (Kytril): 3 mg IV cada 12 horas, desde antes de iniciar la quimioterapia hasta el día después de finalizar la misma.
  • Lorazepam(Orfidal): 1mg cada 8 horas VO.
  • Pautas alternativas o de rescate
  • Dexametasona10 mg IV antes de la quimioterapia pudiendo repetirse la dosis hasta un total de 4 veces (10 mg/6 horas).
  • En el caso de no poder utilizar antagonistas de los receptores tipo 3 de la serotonina metoclopramidaEmesisretardada: Metoclopramida VO 10-40 mg/6 horas.
otras causas de emesis
Otras causas de emesis
  • Gastroparesia: Metoclopramida 10 -20 mg c/6h
  • Compromiso SNC: Dexametasona 4-8 mg c/6-8h
  • Corrección alteraciones metabólicas
  • Retirar/modificar fármacos.
  • Evaluar niveles sanguineos.
  • Psicógena: haloperidol, lorazepam
otras causas de emesis1
Otras causas de emesis

ANTAGONISTAS DOPAMINA

ANTAGONISTAS 5HT3

CORTICOIDES

INFUSION IV CONTINUA

anorexia caquexia
Anorexia - Caquexia
  • Cambios en la composición corporal
  • Aumento de la tasa de metabolismo basal en reposo
  • Reducción de la ingesta alimentaria
  • Pérdida de apetito: alteraciones de gusto y olfato
  • Disfagia, dolor, distensión abdominal
  • Alteración en el metabolismo de nutrientes: Hipertrigliceridemia, hiperinsulinemia
anorexia caquexia1
Anorexia - Caquexia

FISIOPATOLOGÍA:

  • Producción de citoquinas: TNF-A. IL-IB. IL-6
  • Factor inductor de proteolisis
  • Factor movilizante de lípidos
  • Ttoquimioterápico
anorexia caquexia2
Anorexia - Caquexia

TRATAMIENTO:

  • Estimulantes del apetito:
  • Corticosteroides: Efecto antinflamatorio

Estimulación de hormonas orexigenicas en hipotálamo. Dexametasona 4mg/día o <

  • Agentes progestacionales: Incremento significativo en apetito y peso.

Acetato de megestrol 480-800 mg/día

RAM: Riesgo leve de TVP

Supresión hipotalamo/hipófisis/SR

estre imiento
Estreñimiento
  • Medicamentos: alcaloides de la vinca, Opioides o sedantes, antiespasmódicos gastrointestinales, antidepresivos, Fenotiacinas, Antiácidos con base en calcio y aluminio, Diuréticos, hierro y calcio, ansiolíticos, hipnóticos.
  • Ingestión insuficiente de líquidos.
  • Uso excesivo de laxantes, enemas o ambos.
  • Inmovilidad prolongada,
estre imiento1
Estreñimiento
  • Lesión o compresión de la médula espinal, fracturas, fatiga, debilidad o inactividad
  • Trastornos metabólicos: Hipotiroidismo, Uremia., Deshidratación, Hipercalcemia, Hipocalcemia, Hiponatremia.
  • Anorexia, desnutrición, caquexia.
  • Cualquier deterioro neuromuscular del diafragma o de los músculos del abdomen
tratamiento del estre imiento
Tratamiento del estreñimiento
  • Evaluar causas y severidad
  • Descartar impactación.
  • Descartar obstrucción intestinal.
  • Tratar otras causas
  • Bisacodilo (laxante estimulante): 10-15 mg/día
  • Impactación: supositorio de glicerina +/- enema mineral/jabonoso/oleoso. Desimpactación manual previa analgesia
estre imiento2
Estreñimiento
  • Si persiste:

- Polietilenglicol

- Lactulosa

- Sorbitol

- Hidróxido de Mg

estre imiento secundario a opiaceos
Estreñimiento secundario a Opiaceos
  • Prevención: Laxante estimulante más un ablandador de heces (por ejemplo, Senokot-S más docusato)
  • Tratamiento: Ablandador de heces ( docusato sódico,).en combinación con un laxante estimulante. No se recomienda el uso de laxantes de masa (celulosa)
  • Leche de magnesia, de 30 a 45 ml si no se logra movimiento intestinal 24 horas después de haber utilizado otros métodos.
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supositorios de glicerina o bisacodil o enemas (fosfato/bifosfato, retención de aceite o agua de la llave),

  • Evitar fármacos rectales en el paciente con trombocitopenia, leucopenia o mucositis: pueden llevar a fisuras anales o abscesos.
  • Antagonistas opioides (naloxona, metilnaltrexona) sólo si otros medicamentos han fallado
  • Metilnaltrexona: subcutánea, 0,15 mg por kilogramo de peso corporal, diariamente o día por medio.