Manejo Medico de la Osteoartritis: cual es la evidencia?

1. Manejo Medico de la Osteoartritis: cual es la evidencia? Mario E Díaz MD MSC Internista y Reumatólogo Hospital Universitario FSFB Facultad de Medicina Universidad de los Andes. Bogotá.

2. Introducción • Es la OA la enfermedad musculo esquelética mas frecuente en el mundo. • El 80% de las personas mayores de 70 años tienen hallazgos radiológicos de OA . • Es la segunda causa de discapacidad en USA después de la enfermedad coronaria en personas mayores de 50 años. Fidelix TSA .Cochrane Plus 2008 Numero 2.

3. Introducción • Toda la articulación se compromete pero el cartílago articular y el hueso subcondral presentan las alteraciones más notables. • Representa la insuficiencia de la articulación como órgano de manera similar a lo que ocurre con el riñón o el corazón. Fidelix TSA .Cochrane Plus 2008 Numero 2.

4. Tratamiento • Objetivo • Disminuir dolor y rigidez. • Mantener y mejorar movilidad articular. • Minimizar discapacidad. • Mejorar la calidad de vida. • Limitar la progresión del daño articular. • Educar al paciente respecto a la enfermedad y su manejo. Osteoarthritis and Cartilage (2008) 16, 137-162

5. Desenlaces • Tamaño del efecto (Effect Size) : se calcula mediante un cociente de la diferencia promedio de los tratamientos y la desviación estándar de la diferencia. • Un resultado de 0.2 se considera pequeño;0.5 moderado;> 0.8 grande . • Numero necesario a tratar (NNT) : es el numero de pacientes que necesita tratarse para obtener efecto terapéutico en un paciente.

6. Manejo Farmacologico • CLASIFICACION • Moléculas con acción sintomática rápida • Moléculas con acción sintomática lenta (SYSADOA) • Moleculas condroprotectoras o modificadoras (Structure Disease Modifying Osteoarthritis Drug-DMOAD) Osteoarthritis and Cartilage 18 (2010) 476-499 Osteoarthritis and Cartilage (2008) 16, 137-162

7. Acetaminofen • Beneficio analgésico pequeño pero estable en dolor de intensidad leve-moderada. • NNT entre 3 -7. • Dosis < 3 gr.(FDA) (Hepatotoxicidad) • Riesgo: Digestivo (Pubs) (> 3 gr-HR 1.20), Renal (> 3 gr-OR 2.04), HTA (> 500 mgr.RR 1.34) Osteoarthritis and Cartilage 18 (2010) 476-499 Osteoarthritis and Cartilage (2008) 16, 137-162

8. Opiodes • Beneficio analgésico en casos refractarios a AINE/Acetaminofen .(Codeína ,Tramadol, Propoxifeno). • Mejora estado funcional. • Efectos secundarios : nauseas (30% ) , vomito (13% ) , estreñimiento (23% ) , somnolencia (13% ). • Abandonos por efectos secundarios 25 % vs 7% placebo. NNH 5. Osteoarthritis and Cartilage 18 (2010) 476–499 Osteoarthritis and Cartilage (2008) 16, 137-162

9. AINE • Efecto analgésico superior al acetaminofen. • Deben utilizarse a dosis mínima efectiva durante el menor tiempo posible. • Hospitalización por Pubs (HR 1.63). • En pacientes con riesgo de sangrado digestivo debe utilizarse COX 2 inhibidor con IBP. • IBP reducen en 30% las complicaciones gastrointestinales por AINE o COX2 y es costo efectiva. • Hospitalización por Pubs (AINE + Acetaminofen ) RR 2.46. Osteoarthritis and Cartilage 18 (2010) 476–499 Osteoarthritis and Cartilage (2008) 16, 137-162

10. AINE Topico • Efecto analgésico (ES 0.41); mejora rigidez (ES 0.49); mejora función (ES 0.39) . NNT 3. • Pero el efecto analgésico disminuye en el tiempo (ES 0.28) • Seguridad : efectos secundarios similares al placebo. Osteoarthritis and Cartilage (2008) 16, 137-162

11. Glucocorticoide intraarticular • En dolor moderado a severo refractario a AINE/Acetaminofen con signos inflamatorios. • Efecto analgésico global ES 0.58. NNT 5. • Efecto analgésico inicial ES 0.72/NNT 3 que decrece en el tiempo ES 0.28. • Mejora estado funcional y la rigidez (ES 0.21) Osteoarthritis and Cartilage (2008) 16, 137-162 Osteoarthritis and Cartilage 18 (2010) 476–499

12. Viscosuplementacion • Estudios a 4 semanas de seguimiento el ES respecto a placebo fue de 0.60 (95% CI0.37, 0.83) para disminución del dolor . • Mejora funcionalidad (0.61 - 0.35, 0.87) . • Mejora la rigidez significativamente ( 0.54 - 0.17, 1.26) • NNT of 7 . • Problema heterogeneidad de desenlaces , presentaciones y esquemas terapéuticos. Osteoarthritis and Cartilage (2008) 16, 137-162 Osteoarthritis and Cartilage 18 (2010) 476–499

13. Sulfato de Glucosamina • Se caracteriza por su efecto analgésico de acción lenta • Hasta 2006 (2005 Cochrane ) mostro moderada eficacia sintomática ES 0.46 (95% CI 0.23, 0.69). Pero hay heterogeneidad de desenlaces y sesgos • Cuando se revisan los RTC de alta calidad el ES se reduce a 0.29 (95% CI 0.003, 0.57) .Hay heterogeneidad de desenlaces. Osteoarthritis and Cartilage 18 (2010) 476–499 Osteoarthritis and Cartilage (2008) 16, 137-162

14. Sulfato de Glucosamina • Como agente modificador de la enfermedad hay controversia respecto a los resultados. • En estudio observacional con seguimiento a 5 años (Rodilla) la incidencia de artroplastia en pacientes que habían tomado GS 1500 mg/dia al menos durante 12 meses fue menos de la mitad respecto al placebo (6.3 vs 14.5%) (P <0.0024). Osteoarthritis and Cartilage (2008) 16, 137-162

15. Sulfato de Condroitina • Efecto analgésico ES 0.75( 95% CI 0.50, 0.99). Sin embargo hay sesgos de publicacion . • El efecto terapeutico se reduce al incrementar el seguimiento y la calidad de los estudios (Jadad 5). • Respecto a efectos modificadores hay efecto pequeño pero significativo al disminuir el deterioro del cartilago en OA de rodilla.(ES 0.26). Osteoarthritis and Cartilage (2008) 16, 137-162 Osteoarthritis and Cartilage 18 (2010) 476–499

16. Diacerina • Pruebas de nivel de “Oro” demuestran efecto benéfico en la reducción del dolor en OA de cadera y rodilla. • Efecto analgésico en OA de Cadera y Rodilla.(0.24 CI 95% 0.08-0.39) • Principal efecto secundario diarrea con un RR de 3.51 (2.55-4.83) • Efecto condroprotector en cadera.

17. Harpagophytum procumbens • Es una planta de la familia Pedaliáceae que pertenece al genero Harpagophytum . • Del Harpagophytum Procumbens se extrae el material que está involucrado en acciones farmacológicas anti inflamatorias entre muchas otras. .

18. Harpagophytum procumbens • FITOQUIMICA • Los constituyentes del extracto del H.procumbens son glicósidos iridoides. • El principal glicósido iridoide es el Harpagósido (HG). • Otros iridoides son el procumbide y harpágide. • Contiene derivados fenólicos como el acetósido y flavonoides como el kaempferol y luteolin. • Dosis terapéutica de Harpagósido: superior a 50-60 mg diarios.

19. Harpagophytum procumbens • MECANISMO DE ACCION • Inhibe las vías del ácido araquidónico (CO-LO). • Inhibe la síntesis de Prostaglandina E2. • Inhibe la síntesis de citoquinas pro inflamatorias. • Estudios in vitro recientes demuestran efectos inhibitorios específicos sobre la COX 2.

20. Harpagophytum procumbens • Chantre y Cols. 2000 • OA (Cadera Rodilla) • Aleatorizado, doble ciego, multicentrico . • n = 122; Edad promedio: 61.5 años; Hombres 37%, Mujeres 63% . • Extracto (HG 57 mg) vs. Diacerina (100 mg/día). (4meses) • Desenlaces: Dolor (VAS 0-100), Índice funcional de Lequesne, Consumo de AINEs. • Escala de Jadad (5)

21. Harpagophytum procumbens

22. Harpagophytum procumbens

23. Harpagophytum procumbens • Chrubasik JE y cols. • Osteoartritis y Dolor Lumbar (Ref. OARSI) • Eficacia analgesica. • Evaluaron 15 RS 1985 – 2006 • Nivel de Evidencia : Fuerte, Moderado, Insuficiente. • Mayor evidencia para el ASU y preparaciones de Harpagophytum que contengan >50 mgr (HG). • Moderado para el Gengibre, y para la Rosa canina (rose hip & seed powder).

24. Harpagophytum procumbens • Chrubasik S y cols. • Diseño :Observacional • Pacientes (N 114) • OA Lumbar (56) Rodilla (37) Cadera(21) • Seguimiento 54 semanas • HG 60 mgr /dia Phytomedicine 14 (2007) 371–376

25. Harpagophytum procumbens Phytomedicine 14 (2007) 371–376

26. Harpagophytum procumbens

27. Harpagophytum procumbens • SEGURIDAD • Revisión Sistemática publicaciones desde 1985 • Estudios (28) – Pacientes (6892) • Estudios doble ciego (n = 615 ) • Estudios Observacionales (n = 6277) • Seguimiento : 8 semanas -1 año J. Vlachojannis1

28. Harpagophytum procumbens • EA menores en 138/4274 pacientes (3%). • En ninguno de los estudios doble ciego los EA fueron superiores al placebo/comparador. • Teratogenicidad , carcinogénesis no fueron detectados. • Efectos adversos a nivel gastrointestinal en su mayoría.

29. Harpagophytum procumbens • Recomendaciones • El HP puede incrementar la secreción HCl en estómago por lo tanto se contraindica en pacientes con enfermedad ulcerosa.

30. Harpagophytum procumbens • CONCLUSIONES • De las medicinas herbales el H. procumbens ha mostrado en estudios de buena calidad eficacia analgésica en Osteoartritis axial , de cadera y rodilla. • La mayor evidencia esta en manufacturas que utilizan métodos de pulverización en seco de la raíz de la planta . • Los EA han sido en general menores respecto al placebo y a otras alternativas terapéuticas utilizadas para el manejo de la entidad.