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Embarazo Gemelar

Embarazo Gemelar. Estudiante: Laura Sofía Thomas. Generalidades. Embarazo múltiple: Desarrollo simultaneo de dos o mas embriones dentro de una misma gestación Incremento en la incidencia  Inductores de ovulación, programas de fertilización asistida 2/3 son por fecundación espontanea

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Embarazo Gemelar

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Presentation Transcript

  1. Embarazo Gemelar Estudiante: Laura Sofía Thomas

  2. Generalidades • Embarazo múltiple: Desarrollo simultaneo de dos o mas embriones dentro de una misma gestación • Incremento en la incidencia Inductores de ovulación, programas de fertilización asistida • 2/3 son por fecundación espontanea • USA: Incremento de 18,9 a 32,1 / 1000 NV OBSTETRICIA DE WILLIAMS: EMBARAZO MULTIPLE

  3. Epidemiología Numero de nacimientos de gemelos

  4. Clasificación • Dicigoticos: 70 -75% (dicorialesdiamnioticos) • Monocigóticos: - Dicoriales- diamnióticos (20 – 25%)  48 -72h - Monocoriales– diamnióticos (70 – 75%)  3 – 8d - Monocoriales – monoamnióticos (1 – 2%)  > 8d - Siameses (<1%)  > 13 d • Los gemelos del género opuesto casi siempre son dicigotos ClLINIC DE BARCELONA: ASISTENCIA Y PARTO DE GESTACIONES MULTIPLES

  5. Gemación Monocigótica OBSTETRICIA DE WILLIAMS: EMBARAZO MULTIPLE

  6. Gemelo Evanescente • Fecundaciones gemelaresun gemelo se desvanece en el primer trimestre  20 – 60% • Mayor incidencia en gemelos monocoriónicos • Puede causar elevación de α – fetoproteína  Descartar cuando hay sospecha de Down o malformaciones del tubo neural OBSTETRICIA DE WILLIAMS: EMBARAZO MULTIPLE

  7. Factores Influyentes • Raza: Nigeria hay mayor incidencia (1/20 NV)  Variaciones raciales de la concentración de FSH. Menos comunes en asia • Herencia: Principalmente materna • Edad Materna Pico 37 años, estimulación máxima de la FSH  Desarrollo de mayor numero de folículos • Paridad: Paridad creciente  1. 1,3%, 4. 2,7% • Factores nutricionales: Aumento de la tasa de gemelismo mejor estado nutricional, talla OBSTETRICIA DE WILLIAMS: EMBARAZO MULTIPLE

  8. Fisiología Materna • Mayor elevación de Βhcg • Mayor incidencia de nauseas y emesis • Aumento del volumen sanguíneo 60% (500 ml adicionales) • Mayor prevalencia de anemia: Aumento del volumen sanguíneo, necesidad de hierro y folatos • Hemorraía del parto vaginal 2 veces mayor • GC > 20% mas que en embarazo unico • Volumen del utero: 10 L • Aumento de 17 – 20 kg OBSTETRICIA DE WILLIAMS: EMBARAZO MULTIPLE

  9. Complicaciones Maternas • Morbilidad materna (3-7 veces mas riesgo) • Preeclampsia • DG • Anemia • Edema • Abruptio de placenta • Polihidramnios • Parto prematuro • Cesarea • Hemorragía Post - parto

  10. Sospecha clínica • AU mayor para la EG (>5 cm). DX Diferencial: Vejiga distendida, calculo erroneo de la EG, Mola, Hidramnios, Macrosomia Fetal • Mas de un polo fetal • Dos focos de FCF • Elevación de βHCG y αfetoproteína

  11. Ecografía + Doppler • Detecta embarazos gemelares: 99% • Detectar corionicidad> 14 ss • Crecimiento de acuerdo a EG • Determinar vía de parto • 14 ss: Dx de gestación múltiple y corionicidad • 18-20 ss: Revisión de anatomía y placenta • 24 – 26 y 32 – 34 ss: Anatomía y crecimiento fetal • Preparto: Presentaciones fetales

  12. OBSTETRICIA DE WILLIAMS: EMBARAZO MULTIPLE Ecografía Dicorionico - Diamniotico Monocorionico - Monoamniótico

  13. Doppler • Evaluar patrones anormales del flujo sanguíneo en la circulación fetal  Pronóstico • Principalmente en gemelos monoamnioticos, riesgo de RCIU, STFF, Preeclampsia Doppler de A. Umbilical. Flujo Persistentemente reverso en DiastóleVent. Gemelo 2

  14. Morbilidad y Mortalidad

  15. Problemas • Aborto: 3 veces mas riesgo. Monocorionicos – dicorionicos 18:1 • Malformaciones: 2%, anomalias leves 4%. Monocigotos -Gemelismo: Siameses, malformaciones del tubo neural, holoprosencefalia, siringomelia - Intercambio vascular: Moniocorionicos: Anastomosis vasculares, flujo invertido. Embolos por muerte de un gemelo, fluctuaciones TA - Apiñamiento fetal

  16. Peso al nacer • Mayor riesgo de bajo peso  PP, RCIU (se cuadruplica, 47% embarazos multiples) • Tercer trimestre: masa fetal  maduración placentaria acelerada  Insuficiencia placentaria • Monocorionicos: Distribución diferente de blastomeros, anastomosis vasculares • Estimar el peso: Crecimiento discordante de peso estimado >25%. (Peso mayor + Peso menor) * 100/peso mayor. Restricción de peso < P10 • DBP diferencia > 6mm. Femur >5mm • 21% <2,500 g, 25% <1500 g

  17. Parto prematuro – Embarazo prolongado - Parto Prematuro • Mayor causa de morbi – mortalidad • 15% > 37 ss, 21 % < 32 ss • RPM • Embarazo prolongado: • > semana 39 mas riesgo de obito fetal

  18. Síndrome de Transfusión feto - fetal • Embarazos monocoriónicos: 5 – 15% • Anastomosis AV placentarias • Receptor – Donante • Discrepancia del tamaño de los fetos • ILA alterado • Alteración hemodinámica • Mortalidad 70% si no hay manejo

  19. Sindrome de transmisión feto - fetal

  20. Estratificar • Monocoriónicos, igual genero, discrepancia ILA, cordon umbilical, tamaño fetal • I. Cantidades de liquido amniotico discordantes, orina visible en la vejiga del donante • II. No se observa orina • III. Alteración del estudio doppler: AU, conducto venoso, VU • IV: Hidrops, Ascitis • V: Fallecimiento

  21. Tratamiento • Ablación de anastomosis vasculares: Laser (I, II) • Feticidio selectivo (Alteraciones graves del LA, crecimiento < 20 ss) • Septostomia: Creación intencional de una comunicación en la membrana amniótica divisoria

  22. Muerte Fetal • Riesgo de muerte: Monocigotos 3%, dicigotos 0,8% • Muere un gemelo aumento el riesgo de muerte del segundo 6 veces  Anastomosis vascular • Al nacer se puede ver un feto comprimiedo, papiraceo • Pronóstico neurologógico: monocorionico: 18%, dicoriónico 1% • Coagulopatía de consumo transitorio • Cetoacidosis diabética, preeclampsia grave • Nacimiento de parto prematuro

  23. Manejo Prenatal • 1. Prevenir parto prematuro • 2. Identificar RCIU • 3. Evitar traumatismo fetal en el parto • 4. Asistencia neonatal experta • Dieta: 300 kcal/día. 60 – 100 mg de hierro, 1 mg de ácido fólico

  24. Control Prenatal • Hipertensión • Riesgo de preeclampsia 2 veces mas riesgo 20% • Numero de fetos, y la masa placentaria • 3er trimestre: Perfil hepático, renal • Vigilancia pre-natal • Valorar volumen de LA, oligohidramnios Alteración utero-placentaria: Estudio de BF

  25. Pruebas de bienestar fetal • VelocimetriaDoppler: Resistencia vascular proporciona una medida de BF. Aumento de la resistencia con disminución del flujo diastólico pueden acompañar RCIU • Identificar la discordancia gemelar

  26. Manejo de embarazo multiple • Reposo en cama: Optimiza el crecimiento fetal • Tratamiento tocolítico: Parto prematuro • Maduración pulmonar: Corticoides • Trabajo de parto y parto - Mayor numero de complicaciones: PP, disfunción contractil uterina, presentación anomalo, prolapso del cordon umbilical, separación prematura de la placenta, HPP

  27. Parto • Depende de • Presentaciones fetales • EG • Peso de cada feto • Embarazos gemelares: Termino

  28. Presentación

  29. Parto • Inducción del trabajo de parto • Analgesia: Epidural • Parto Vaginal:Ambos gemelos cefálicos, gemelo #1 cefálico • Cesárea: Inclinación lateral izquierda • Gemelo monoamnioticos • Ambos gemelos podalicos, transversos

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