embarazo prolongado n.
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Embarazo Prolongado

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Embarazo Prolongado. EMBARAZO PROLONGADO NADA ANGUSTIA MAS A LA PACIENTE, SU FAMILIA Y SU MEDICO QUE PASARSE DE LA FECHA. DEFINICION Y TERMINOLOGÍA EMPLEADA : EMBARAZO PROLONGADO. EMBARAZO POSTERMINO. SÍNDROME DE POSMADUREZ* O DISMADUREZ*.

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embarazo prolongado
Embarazo Prolongado

Embarazo postermino

slide2

EMBARAZO PROLONGADO

NADA ANGUSTIA MAS A LA PACIENTE, SU FAMILIA Y SU MEDICO QUE PASARSE DE LA FECHA.

Embarazo postermino

slide3

DEFINICION Y TERMINOLOGÍA EMPLEADA:

EMBARAZO PROLONGADO.

EMBARAZO POSTERMINO.

SÍNDROME DE POSMADUREZ* O DISMADUREZ*

Es aquel de 42 semanas completas o más comprobada ( 294 días) a partir del primer día del ultimo periodo menstrual.

ACOG, OMS, FIGO

Embarazo postermino

generalidades
Generalidades
  • Incidencia

se acepta 4-19%1 (alcanzan 42 sem)

2- 7 % (alcanzan 43 sem)

7.5% Por FUR confiable.₂

2,6 % Uso ecografía temprana.

1,1 % FUR y US temprano.

  • Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.5 edition.2007
  • Schwarcz Ricardo et al Obstetricia .6ta edicion 2008

Embarazo postermino

etiolog a
Etiología
  • Factores Maternos.
  • Factores Fetales.
  • Factores placentarios.

Embarazo postermino

etiolog a1
Etiología
  • Factores maternos.
  • Error en el tiempo de ovulación y concepción usando la FUR.
  • Variabilidad biológica
  • Nuliparidad
  • Embarazo prolongado anterior.
      • Embarazo prolongado subsiguiente varia entre 10 a 27%
      • Dos embarazos prolongados tiene una recurrencia de un 39%.
      • Herencia materna de embarazo prolongado
  • Liberación deducida de oxido nítrico por el cuello uterino

Obstetricia de williams 22ª edición pag. 883

Embarazo postermino

etiolog a2
Etiología
  • Factores fetales
      • Anencefalia( daño del haz hipotálamo hipófisis suprarrenal)
      • Hipoplasia adrenal

Obstetricia de williams 22ª edición pag. 883

Embarazo postermino

etiolog a3
Etiología
  • Factores placentarios
  • Deficiencia de sulfatasa ligada al cromosoma X

Obstetricia de williams 22ª edición pag. 883

Embarazo postermino

clasificaci n
Clasificación

Embarazo postermino

cambios fisiol gicos y fisiopatol gicos
Cambios fisiológicos y fisiopatológicos

1- Cantidad del líquido.

Disminución en la cantidad.

2- Placentaria.

Insuficiencia, Grado de madurez placentaria por ultrasonido: placenta calcificada, grado III, importante únicamente en asociación con disminución del LA o síndrome de posmadurez

3- Cambios fetales.

Síndrome de posmadurez o la macrosomía fetal.

Embarazo postermino

cambios fisiol gicos asociados a la gestaci n prolongada l quido amni tico
Cambios fisiológicos asociados a la gestación prolongadaLíquido amniótico
  • Cambios cuantitativos
    • A las 38 sem 1000cc
    • A las 40 sem 800cc
    • A las 42 sem 480cc
    • A las 43 sem 250cc
    • A las 44 sem 160cc
  • Cambios cualitativos
    • Entre las 38 y 40 sem en LA se vuelve más lechoso y turbio.
    • El cociente L/E es de 4:1
    • Presencia de LA meconizado

Debido a pobre función placentaria

Arias 2da edición 1994

Embarazo postermino

cambios fisiol gicos asociados a la gestaci n prolongada cambios placentarios
Cambios fisiológicos asociados a la gestación prolongadaCambios placentarios
  • Disminución del diámetro y longitud de la vellosidades coriónicas.

2. Necrosis fibrinoide y ateromatosis acelerada de los vasos coriales y deciduales.

3. Producción de infartos blancos con depósito de calcio.

    • A término 10-25%
    • Postérmino 60-80%

Embarazo postermino

cambios fisiol gicos asociados a la gestaci n prolongada cambios placentarios1
Cambios fisiológicos asociados a la gestación prolongadaCambios placentarios
  • A nivel ecográfico
    • Placenta homogénea, limitada por una fina membrana coriónica (1).
    • Membrana coriónica empieza a ondularse, zonas ecodensas dispersas (2).
    • Identaciones de la membrana coriónica más marcada con zonas ecodensas de aspecto de coma en la capa basal (3).

4. Identaciones en forma de cotiledones reforzada por una zona ecodensa, con sombras acústicas (4).

Embarazo postermino

cambios fisiol gicos asociados a la gestaci n prolongada cambios placentarios2
Cambios fisiológicos asociados a la gestación prolongadaCambios placentarios

Embarazo postermino

cambios fisiol gicos asociados a la gestaci n prolongada cambios fetales
Cambios fisiológicos asociados a la gestación prolongadaCambios fetales
  • Macrosomía fetal
    • A término 10%
    • A las 42 sem es un 25-30%
    • Incidencia total de 2.5 %3-
    • Sd. Posmadurez
    • Entre el 5-10% de los fetos después de la FPP muestran una disminución de grasa, que indica malnutrición.
    • Después de las 41 sem el aumento de peso es mínimo.5

Embarazo postermino

3.Queenan. Management of high risk pregnancy. 1999

5. Fetal Macrosomia. ACOG Bulletin. November 2000.

mortalidad y morbilidad perinatal
Mortalidad y morbilidad perinatal
  • Hay un aumento significativo de mortalidad fetal > 41 sem.
    • A las 41 sem 1.5 veces
    • A las 42 sem 1.8 veces
    • A las 43 sem 2.9 veces
    • A las 44 sem 4 a 6 veces.

1. Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.4 edition.2002.

2.Prolonged pregnancy. Current opinion in obstetrics and Gynecology. April.2002

Embarazo postermino

complicaciones en termino vs pos t rmino
Complicaciones en termino vs pos término

Gabbe Obstetrics Normal and Problem Pregnancies 5ta edition 2007

Embarazo postermino

impacto del tama o fetal en la morbilidad perinatal
Impacto del tamaño fetal en la morbilidad perinatal
  • Fetos postérminos más RCIU tienen un riesgo significativo de sufrimiento fetal en labor y mortalidad perinatal.1-2
  • Embarazos > 41 sem muestran que las cesáreas por test anteparto anl se relacionaban 2:
    • PEG 36%
    • AEG 14%
    • GEG 9%

Embarazo postermino

1. Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.4 edition.2002.

2.Prolonged pregnancy. Current opinion in obstetrics and Gynecology. April.2002

impacto del tama o fetal en la morbilidad perinatal1
Impacto del tamaño fetal en la morbilidad perinatal
  • Productos PEG.
  • Hay aumento en la presentación de convulsiones neonatales, aspiración de meconio y apgar < 4 a los 5’ en
  • Productos GEG

Mayor incidencia de distocia de hombros, labor disfuncional, trauma obstétrico y hemorragia materna.

1. Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.4 edition.2002.

Embarazo postermino

problemas fetales asociados al embarazo prolongado
Problemas fetales asociados al embarazo prolongado
  • Sufrimiento fetal intraparto
    • El oligoamnios está asociado a un aumento de cesáreas por sufrimiento fetal.
    • Alrededor del 25% terminarán en cesárea.
    • Alteraciones más frecuentes son
      • Dip III moderadas o graves con recuperación lenta 75%
      • Bradicardia fetal con perdida de la variabilidad.
      • Dip II (< frecuentes)
      • El peligro fetal preparto como el SFA intraparto son en su mayoría consecuencia de la compresión de cordón umbilical

Obstetricia de williams 22ª edición pag. 885

Embarazo postermino

problemas fetales asociados al embarazo prolongado1
Problemas fetales asociados al embarazo prolongado
  • Aspiración meconial
    • El 50% > 42 sem tienen LA teñido de meconio.
    • La incidencia del paso de meconio en el postermino es de un 25%
    • Oligoamnios es más grueso.
    • Complicación grave.

Embarazo postermino

problemas fetales asociados al embarazo prolongado2
Problemas fetales asociados al embarazo prolongado
  • Traumatismo fetal

Asociado a macrosomía fetal(> 4000grs)

Distocia de hombros

      • Lesiones del plexo braquial
      • Fractura de húmero o clavícula
      • Asfixia grave
      • Cefalohematomas
      • Fracturas craneales
  • Síndrome posmadurez

Aparece en el 5 a 10%

Disminución de la grasa subcutánea, piel arrugada.

No toleran el parto

Presentan acidosis al nacimiento

Debido a una insuficiencia placentaria.

Embarazo postermino

desarrollo posterior
Desarrollo Posterior
  • El embarazo prolongado está asociado a un desarrollo neonatal normal en ausencia de RCIU, aspiración de meconio y asfixia perinatal 1.

Embarazo postermino

1. Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.4 edition.2002.

complicaciones maternas de la gestaci n prolongada 4 6
Complicaciones maternas de la gestación prolongada 4-6
  • Aumenta de la incidencia de cesáreas.
  • Trauma vaginal.
  • Laceración de 3 y 4to grado.
  • Hemorragia por atonía uterina.
  • Infecciones posparto.
  • Infecciones de herida Qx.
  • Hospitalizaciones prolongadas.

4.Management of postterm pregnancy. ACOG.1997

5. Fetal Macrosomia. ACOG Bulletin. November 2000.

6. Manual of Clinical Problems in Obstetrics and Gynecology. Fifth edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2000

Embarazo postermino

evaluaci n y tratamiento preparto
Evaluación y tratamiento preparto
  • Fiabilidad de la EG 4-6
    • FUR confiable (< 2%)
      • No GO > 3 meses antes de la FUR.
      • Ciclos regulares 3 meses antes.
      • Duración y cantidad normal.
    • Embarazo bajo tratamiento de inductores de la ovulación.
    • Movimientos fetales 16-20 sem
    • FCF con fetoscopio a las 20 sem (± 7d)
    • LCN entre las 8 y 12 sem (± 5d)
    • US 16-24 sem (± 10d)
    • US al III T (± 21d)

4.Management of postterm pregnancy. ACOG.1997

6. Manual of Clinical Problems in Obstetrics and Gynecology. Fifth edition., 2000

Embarazo postermino

vigilancia fetal anteparto
Vigilancia fetal anteparto
  • Objetivo
  • Asegurar el bienestar fetal previo al inicio de la labor de parto.
  • El riesgo de complicaciones materno fetales se aumenta a partir de las 41 semanas, aunque el impacto mayor ocurre a partir de las 42 semanas.
  • Por los dos puntos anteriores se recomienda iniciar el control de bienestar fetal a partir de la semana 41.

Embarazo postermino

pruebas de bienestar fetal
PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL
  • El mas utilizado es el Perfil Biofísico Modificado = NST + ILA.
  • Hay estudios que no evidencian que el uso de NST aislado mejore el pronóstico neonatal desde las 40 a 42 sem
  • No se ha establecido una EG adecuada para el inicio de la vigilancia anteparto fetal.
  • Es razonable iniciar vigilancia prenatal entre las semana 41 y 42.
  • El perfil biofísico modificado es el estudio mas adecuado dos veces por semana.
  • El oligohidramnios se considera una indicación de parto o vigilancia fetal estrecha.

Obstetricia de williams 23ª edición 2010

Embarazo postermino

vigilancia fetal anteparto1
Vigilancia fetal anteparto
  • OCT
    • Mejor método para la vigilancia del postérmino.
    • Ningún otro test ha sido superior.
    • Desventajas
      • Requiere de mucho tiempo.
      • Incidencia alta de OCT positivos que son equívocos los cuales necesitan mayor valoración.

Embarazo postermino

vigilancia fetal anteparto evaluaci n ecogr fica
Vigilancia fetal antepartoEvaluación ecográfica
  • No sirve para calcular la EG
    • Útil para medir el ILA, PFE, malformaciones fetales y grado placentario.
  • Volumen de LA
    • La mortalidad perinatal aumenta en relación con la gravedad del oligoamnios.
    • Causa más frecuente de sufrimiento fetal es por compresión del cordón por el oligoamnios.
  • Valores de LA Técnica de los 4 cuadrantes.
    • ILA menor de 50 mm Oligoamnios
    • ILA 50 a 80 mm se considera disminuido.
    • ILA 100 a 200 mm normal.
    • ILA > 250 mm polihidramnios.

Embarazo postermino

1. Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.4 edition.2002.

manejo
MANEJO
  • Información proporcionada
    • Historia y exámen físico
    • Valoración EG
    • US
      • ILA
      • PFE
      • Anormalidades fetales
    • Pruebas de vigilancia anteparto
    • Patología obstétrica
      • DM, HIE
  • Indicaciones de interrupción del embarazo
    • Macrosomía fetal
    • OCT positivo
    • Oligoamnios
    • EG > 42 sem
    • Anomalías congénitas
    • Madurez cervical.
    • Presencia de meconio en LA

Embarazo postermino

evaluaci n preparto tama o fetal
Evaluación prepartoTamaño fetal
  • Morbilidad aumenta con la macrosomía.
  • Estimación del peso fetal (CA) tienen una sensibilidad y especificidad bajas.
  • Margen de error de +/- 450 g
  • Más frecuente un peso por US nl resultan ser macrosómicos.
  • Probabilidad de que un feto sea macrosómico a pesar de que el peso estimado sea normal, es alta cuando la CA están por más de 2 DS.
  • Grasa subcutánea del feto > 10 mm, la mayoría son macrosómicos.
  • Anomalías del feto
    • Anancefalia
    • Defectos del tubo neural
  • Grado placentario
    • Placenta grado 3 en el 35%
    • Mayor riesgo de sufrimiento fetal cuando se asocia a oligoamnios

Embarazo postermino

vigilancia fetal anteparto2
Vigilancia fetal anteparto
  • Doppler fetal
    • Doppler de la ACM es útil para reconocer RCIU es productos de pretérmino.
    • Sin embargo, el uso en el embarazo prolongado es controversial.
    • Se encontró una redistribución arteria cerebral media antes que la AU en pacientes con oligoamnios en respuesta a una pobre unidad fetoplacentaria. 2

Embarazo postermino

2.Prolonged pregnancy. Current opinion in obstetrics and Gynecology. April.2002

vigilancia fetal anteparto3
Vigilancia fetal anteparto
  • Control fetal
    • Manejo conservador
      • NST
      • PBFM (NST+ILA)
      • PBF
      • OCT
    • Bienestar fetal.
      • Entre la 40 y 41 una vez
      • A partir 41 dos veces por semana
        • NST e ILA bisemanal resultados compatible con el OCT.
  • Análisis de líquido amniótico
    • Si se realiza la amniocentesis una relación de L/E > 4 es un signo precoz de posmadurez.
    • Presencia de meconio, si es espeso es una indicación de inducción del parto.

Embarazo postermino

3.Queenan. Management of high risk pregnancy. 1999

manejo de embarazos post rminos sin complicaciones
Manejo de embarazos postérminos sin complicaciones
  • Inducción por arriba de las 41 sem disminuyó riesgo de muerte perinatal en fetos nl 2.
  • Inducción a las 41 semanas parece ser una buena estrategia.
  • Utilización de PGE2 en gel es segura para promover los cambios cervicales e inducir la labor con una disminución en el índice de cesáreas4 y número de inducciones.1
  • Manejo de pacientes con cervix favorable.
    • ACOG 1997 refiere que no hay estudios randomizados acerca la inducción vs manejo espectante en embarazo postérminos con cervix favorable 4.
    • Práctica obstétrica la inducción es lo más usado 1-4.
    • Inducción con oxitocina y amniotomía sigue siendo el mejor método.

Embarazo postermino

1. Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.4 edition.2002.

4.Management of postterm pregnancy. ACOG.1997

vigilancia intraparto
Vigilancia intraparto
  • Vigilancia de la FCF y dinámica uterina una vez iniciada la labor de parto.
  • Una vez realizada la amniotomia colocar electrodo en cuero cabelludo fetal y catéter de presión intraamniotica.
  • Identificación de tipo de liquido amniótico, se realizara amnioinfucion ?
  • El meconio en la labor inicial sobre todo en la nulípara reducen la probabilidad de éxito en el mismo.

Embarazo postermino

Williams Obstetrics 23rd edition 2010

tratamiento
Tratamiento
  • Está claro que la inducción per se no aumenta el riesgo de cesárea.
    • Factores de riesgo asociados
      • Cervix no dilatado
      • Analgesia epidural
      • Nuliparidad
    • La mayoría de las cesáreas = no progreso en labor/ con menor frecuencia se presento SFA

Embarazo postermino

1. Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.4 edition.2002.

7. Prolonged Pregnancy: Induction of labor & cesárean births. Obst & Gynecol, June 2001

slide40

Protocolo Hospital Parkland memorial

41 semanas sin otra complicación

Iniciar vigilancia fetal

42 semanas completas

  • Complicaciones
  • Compromiso fetal
  • Oligohydramnios

No complicaciones

Vigilancia fetal

Valorar ILA

Inducción de parto sobre todo con cervix favorables

Induccion de la labor

Embarazo postermino

Williams Obstetrics 23rd edition 2010

bibliografia
bibliografia

Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.4 edition.2002.

Prolonged pregnancy. Current opinion in obstetrics and Gynecology. April.2002

Fernando Arias Arias 2da guia practica para el embarazo y parto de alto riesgo 2da edición 1994

Queenan. Management of high risk pregnancy. 1999

Fetal Macrosomia. ACOG Bulletin. November 2000.

Prolonged pregnancy. Current opinion in obstetrics and Gynecology. April.2002

Management of postterm pregnancy. ACOG.1997

Fetal Macrosomia. ACOG Bulletin. November 2000. Manual of Clinical Problems in Obstetrics and Gynecology. Fifth edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2000

Embarazo postermino

slide42

Management of postterm pregnancy. ACOG.1997

Manual of Clinical Problems in Obstetrics and Gynecology. Fifth edition., 2000

Prolonged pregnancy. Current opinion in obstetrics and Gynecology. April.2002

Queenan. Management of high risk pregnancy. 1999

Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.4 edition.2002.

Management of postterm pregnancy. ACOG.1997

Prolonged Pregnancy: Induction of labor & cesárean births. Obst & Gynecol, June 2001

Williams Obstetrics 23rd edition 2010

Embarazo postermino