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DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE

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DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE

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  1. DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE María Claudia Quiroga Garzón MC & UCI Cierre percutáneo en el adulto

  2. 8/10000 nacidos vivos tienen • alguna malformación cardiaca • Mayor incidencia en niños • prematuros • Aislada o con otros defectos • cardiacos que producen grandes • diferencias entre las presiones • aórtica y pulmonar. DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE

  3. ARCOS AORTICOS ORIGEN DEL CONDUCTO ARTERIOSO

  4. La sangre desoxigenada que proviene de la VCS, fluye por el VD hacia el tronco de la pulmonar. Durante la vida intrauterina la resistencia de los vasos pulmonares es alta, el volumen principal pasa por el conducto arterioso hacia la aorta descendente. CIRCULACIÓN FETAL

  5. CAMBIOS CIRCULATORIOS EN EL NACIMIENTO

  6. CAMBIOS CIRCULATORIOS EN EL NACIMIENTO

  7. Circulación Sanguínea Posnatal Humana

  8. AUSCULTACIÓN “ Continuousmachinery- typemurmur” Región infraclavicular izquierda Pulsos aumentados Aumento de la presión de pulso Cuando hay un cortocircuito grande de izquierda a derecha Cianosis en extremidades inferiores • EKG: Normal, Signos de crecimiento de auricula derecha, hipertrofia ventricular derecha en pacientes con HTP. • Ecocardiograma: Eje corto paraesternalDx. DAP. • Gradiente transpulmonar en el ductus para estimar la presión pulmonar. • Cateterismo cardiaco: Deterinar presión pulmonar. Evaluación del paciente con DAP

  9. Estudio diagnóstico del paciente con ductus arterioso persistente: • Definir la presencia del defecto • Determinar el tamaño • Establecer el efecto funcional del cortocircuito Evaluación del paciente no operado CLASE I. ElDx definitivo se debe realizar visualizando el defecto y demostrando el cortocircuito a través del mismo. Con o sin evidencia de sobrecarga significativa del ventrículo izquierdo. ( C ) • CLASE III. • No está indicado el cateterismo diagnóstico en pacientes con DAP • no complicado con dx por imágenes, no invasivo , adecuado. ( B ) • No se recomienda la prueba de esfuerzo con ejercicio en pacientes con DAP con hipertensión pulmonar significativa. ( B )

  10. Tomografía Axial Computarizada y Resonancia Magnética Nuclear Evaluación del paciente no operado

  11. La anatomía del DAP en el adulto puede tener calcificaciones o tejido friable en el área del istmo aórtico y la arteria pulmonar • La manipulación es más peligrosa que en pacientes pediátricos • La necesidad de cierre quirúrgico en el adulto es infrecuente • Cuando se requiere otra intervención cardiaca, se realiza primero cierre percutáneo del DAP. Estrategias de Manejo de DAP

  12. CLASE I. Seguimiento de rutina en pacientes con defectos pequeños y sin evidenciade sobrecarga de volumen en cavidades izquierdas Seguimiento Cada 3 – 5 años ( C ) • CLASE III. • No se recomienda profilaxis de endocarditis para pacientes con DAP reparado que no tienen cortocircuito residual. ( C ) Recomendaciones de tratamiento médico

  13. CLASE I. • Indicaciones de cierre percutáneo o quirúrgico: • Crecimiento auricular o ventricular izquierdo • Hipertensión pulmonar • Presencia de cortocircuito izquierda a derecha • Endarteritis previa • Nivel de evidencia C. • Consultar al un cardiologo intervencionista experto en ACHD antes del cierre quirúrgico, si este se elige como método de reparación en pacientes con DAP calcificado. • Nivel de evidencia C. Recomendaciones de cierre de DAP

  14. CLASE I. • Cierre quirúrgico cuando: • El defecto es demasiado grande para ser manejado con un dispositivo para cierre percutáneo • Presencia de anatomía alterada que impida el cierre percutáneo • (p ej. aneurismas, endarteritis) • CLASE IIa. • Es razonable realizar cierre con dispositivo en DAP pequeño, asintomático. • El cierre del DAP es razonable en pacientes con HTP con un cortocircuito neto de izquierda a derecha. Recomendaciones de cierre de DAP

  15. CLASE III. • El cierre del DAP no está indicado en pacientes con HTP y cortocircuito neto de derecha a izquierda. Recomendaciones de cierre de DAP • Complicaciones del cierre quirúrgico • Friabilidad del tejido • Calcificación • Aterosclerosis • Formación de aneurismas • Comorbilidades

  16. Contraindicaciones: • Peso < 6 KG. • Edad < 6 meses • Trombos en el lugar del implante, indicios de trombos venosos en los vasos a través de los cuales se obtiene acceso al defecto. • Endocarditis activa u otras infecciones que producen bacteriemia • Pacientes cuyo sistema vascular, por medio del cual se obtiene acceso al defecto, sea inadecuado para alojar una vaina del tamaño apropiado. • Pacientes con hipertensión pulmonar y resistencia vascular pulmonar > 8 unidades Woods o un Rp/Rs > 0,4 DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE

  17. Advertencias: • Extraer el dispositivo si sobresale mas de 3 mm en el interior de la A. pulmonar, o si ocupa más de la mitad de la luz de la arteria pulmonar izquierda. • Los pacientes alérgicos al níquel pueden tener reacción alérgica al dispositivo. • Existe cantidad limitada de datos clínicos para los pacientes mayores de 40 años. • Los dispositivos deben usarlos sólo médicos capacitados en técnicas de cierre de defectos mediante catéter. • Disponiblidad de un cirujano en el lugar. • Los dispositivos embolizados deben ser extraídos. • No desprenda el oclusor del cable de liberación si el dispositivo no se ajusta a su configuración original o si la posición es inestable. DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE

  18. Precauciones: • El cálculo del tamaño exacto del defecto es crítico para la selección del oclusor del conducto AMPLATZER • Después de la implantación hay que dar profilaxis para endocarditis 6 meses según recomendaciones AHA. • Todo paciente que presente un cortocircuito residual debe ser valorado ecográficamente hasta que se confirme el cierre completo del defecto. • Realizar gamagrafía de perfusión pulmonar si el flujo es de > 3 m/s, o si el diámetro de la arteria pulmonar izquierda presenta un puntaje Z de -2. DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE

  19. Eventos adversos: • 435 dispositivos – 435 pacientes • 371,9 años de exposición total al oclusor • Exposición individual promedio de 10,4 meses ( 0,0 a 28,5 meses) • MUERTES: • 1 fallecimiento a los 5 meses de la intervención, no se logró determinar si • el fallecimiento se debió al dispositivo. DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE

  20. Eventos adversos DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE

  21. Eventos adversos DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE

  22. Eventos adversos DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE

  23. DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE

  24. DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE

  25. DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE http://www.amplatzer.com/products/pda_devices/duct_occluder_animation/tabid/195/default.aspx http://www.amplatzer.com/products/pda_devices/new_product_video_3688/tabid/198/default.aspx

  26. ACC/AHA 2008 Guidelines for the Management of Adults With Congenital HeartDisease Circulation2008;118;e714-e833 GAROFALO F. Sindrome de Eisenmeger, Rev Fed ArgCardiol 2003; 32: 84-92 http://www.amplatzer.com/ DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE