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Financiamiento a la Salud en Taiwán y Corea

Financiamiento a la Salud en Taiwán y Corea. “Innovaciones en el Financiamiento a la Salud” Conferencia Internacional En Memoria de Juan Luis Londono. Ciudad de México, México 20 – 21 de abril de 2004. Tsung-Mei Cheng International Forum, Princeton University.

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Financiamiento a la Salud en Taiwán y Corea

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  1. Financiamiento a la Salud en Taiwán y Corea “Innovaciones en el Financiamiento a la Salud” Conferencia Internacional En Memoria de Juan Luis Londono Ciudad de México, México 20 – 21 de abril de 2004 Tsung-Mei Cheng International Forum, Princeton University

  2. FINANCIAMIENTO A LA SALUD EN TAIWÁN Y COREA I. TAIWÁN Y COREA EN UN VISTAZO A. Perfil de país

  3. PERFIL DE PAIS : TAIWÁN Y COREA Taiwán Corea Población (millones) 22.52 48 Población de 65 y mayor 9.02% 7.6% PNB per capita (US $) $12,900 $10,013 GTS* como % del PIB 6% 5.9% Tasa de mortalidad infantil 5.35 6.2 (por cada 1000 nacimientos) Expectativa de vida: Mujeres 78.8 79.2 Hombres 73.0 71.7 * GTS= Gasto Total en Salud

  4. FINANCIAMIENTO A LA SALUD EN TAIWÁN Y COREA I. TAIWÁN Y COREA EN UN VISTAZO A. Perfil de país B. Inicio del Seguro Nacional de Salud (SNS)

  5. INICIO DEL SNS EN TAIWAN Existían más de 10 esquemas antes del establecimiento del SNS en marzo de 1995: 1950 Seguro laboral (40.12% de la población) 1958 Seguro de empleados de gobierno(8.06%) 1985 Seguro de agricultores (8.21%) 1990 Seguro de hogares de bajos ingresos (0.55%) Población cubierta antes del SNS en 1995: 56.94%

  6. INICIO DEL SNS EN TAIWÁN (Continuación) Forma en que Taiwán estableció su SNS: 1986-1993 (7 1/2 años) Planeación 1993-1994 (18 meses.) Proceso legislativo 1 de marzo, 1995 Establecimiento 41% adicional de pob. 2003: SNS cubre al 99% de la población

  7. IMPACTO DEL ESTABLECIMIENTO EN TAIWÁN DEL SNS SOBRE EL GASTO NACIONAL EN SALUD NHE/ Increm. Increm. AÑO PIB (%)GNS (%)PIB (%) 1992 4.77 13.44 10.98 1993 4.88 13.39 10.85 1994 4.93 10.44 9.21 1995 5.27 15.99 8.58 1996 5.29 9.82 9.41 1997 5.27 8.06 8.47 1998 5.33 8.59 7.33 1999 5.46 6.37 3.93 2000 5.44 3.65 4.02 Fuente: Republic of China 2000 Health statistical Trends, Department of Health, Taiwán, 2002, p. IV-9

  8. INICIO DEL SNS EN CHINA % Población Cubierta SNS PAM* 1977 Ley Nacional de Seguro de Salud 8.6 5.7 Firma con más de 500 trabajadores 1980 Firma con más de 300 trabajadores 24.2 5.6 empleados de gobierno y de escuelas privadas 1985 Firma con más de 16 trabajadores 44.1 8.0 (desde 1982) 1988 Trabajadores rurales independientes -- -- (agricultores y pescadores) 1989 Trabajadores urbanos independientes 93.9 9.2 Se logra cobertura universal incluye firmas con más de 5 trabajadores 1999 96.4 3.5 *Programa de Asistencia Médica (PAM) para sectores más pobres Fuente: Adaptado de OECD Reviews of Health Systems: Corea, OECD 2003, p.19

  9. IMPACTO DEL SNS EN COREA SOBRE EL GASTO TOTAL NACIONAL EN SALUD GNS/ % Aumento % Aumento Año PIB (%) GNS Ingreso SNS 1991-1992 4.5 19.25 15.47 1992-1993 4.7 16.60 11.25 1993-1994 4.7 14.62 12.19 1994-1995 4.7 27.87 19.18 1995-1996 4.7 27.34 18.11 1996-1997 4.9 20.59 13.92 1997-1998 5.0 12.73 8.94 1998-1999 5.1 9.36 8.05 1999-2000 5.4 11.07 9.72 2000-2001 -- 32.1720.82 Tasa de crecimiento promedio anual 19.16 13.76 Fuente: Adaptado de OECD Reviews of Health Care Systems: Corea, OECD 2003, p. 56

  10. FINANCIAMIENTO A LA SALUD EN TAIWÁN Y COREA I. TAIWÁN Y COREA EN UN VISTAZO II. MARCO PARA COMPARAR LOS SISTEMAS DE SALUD

  11. MARCO PARA ANALIZAR EL FINANCIAMIENTO A LA SALUD TEMA B: TEMA A: TEMA C: FONDOS DE SEGURO Fuente de los fondos Pago a proveedores de servicios de salud GOBIERNO PROVEEDORES DE SERVICIOS DE SALUD EMPLEADORES HOGARES Entregar servicios de salud a los pacientes Organizar fondos de riesgo

  12. El SISTEMA DE SERVICIOS EN UN VISTAZO Taiwán Corea Dominación del sector privado: Si Si Doctores en sector privado 97.3% 90% Hospitales privados 84.8% 90% Camas en manos privadas 67.9% 90% Sistema cerrado de empleados para hospitales Si Si Índice de camas hospitalarias en uso 62.8% 65.8%

  13. El SISTEMA DE SERVICIOS EN UN VISTAZO (continuación) Taiwán Corea Sistema de vigilancia (Gate-Keeper system) No En papel Libertad para elegir Si Si Médicos/población/1000 pob. 1.3 1.3 Enfermeras/población/1000 pob. 3.6 1.4 Utilización (num. visitas/prs./año 14.4 8.8 Lista de espera No No

  14. MARCO PARA ANALIZAR EL FINANCIAMIENTO A LA SALUD TEMA B: TEMA A: TEMA C: FONDOS DE SEGURO Fuente de los fondos Pago a proveedores de servicios de salud GOBIERNO PROVEEDORES DE SERVICIOS DE SALUD EMPLEADORES HOGARES Entregar servicios de salud a los pacientes Organizar fondos de riesgo

  15. EN TEORIA LAS PRIMAS SE PUEDEN FIJAR: • % sueldo o ingreso (capacidad de pago) • Per capita (familias grandes pagan más que las pequeñas) • Actuarialmente (dependiendo del estado de salud) • Tanto Taiwán como Corea han elegido la primer opción para gravar primas, con la excepción de habitantes de Taiwán en áreas remotas en montañas e islas en donde el financiamiento es a través de capitación.

  16. FUENTES DE INGRESOS DE PRIMAS 2002 DEL SNS DE TAIWAN ¿Quién escribe los cheques al Buró Nacional del Seguro de Salud? GOBIERNO 28% HOGARES 39% EMPLEADORES 33%

  17. FUENTES DE LAS CONTRIBUCIONES POR PRIMAS DEL SNS EN TAIWAN (Tasa de contribución 2003: 4.55% salario bruto) “Categoría de Población” Asegurados EmpleadorGobierno 1º Empleados sector privado 30% 60% 10% Empleados de gobierno 30% 70% -- Independientes, empleadores 100% -- -- 2º Trabajadores sindicalizados 60% -- 40% 3º Agricultores, pescadores 30% -- 70% 4º Personal militar -- -- 100% 5º Hogares de menores ingresos -- -- 100% 6º Veteranos -- -- 100%

  18. FUENTES DE LAS CONTRIBUCIONES POR PRIMAS DEL SNS ENCOREA (Tasa de contribución 2003: 3.96% salario bruto) AseguradosEmpleadorGobierno Empleados sector privado 50% 50% -- Empleados de gobierno 50% -- 50% Empleados escuelas privadas 50% 30% 20% Independientes* 55% -- 45% Indigentes -- -- 100% Fuente: * Yang, B.M. and Chun, C.B., “Evaluation of SNS Reforms in Corea”, iHEA presentación, 2003, p.5

  19. MARCO PARA ANALIZAR EL FINANCIAMIENTO A LA SALUD TEMA B: TEMA A: TEMA C: FONDOS DE SEGURO Fuente de los fondos Pago a proveedores de servicios de salud GOBIERNO PROVEEDORES DE SERVICIOS DE SALUD EMPLEADORES HOGARES Entregar servicios de salud a los pacientes Organizar fondos de riesgo

  20. CARACTERISTICAS DEL SISTEMA DEL SNS TaiwánCorea Pagador único Si Si Administrado por el gobierno BNHI CNSS Inscripción obligatoria Si Si Costo administrativo(% del GTS) 1.76% 4.0% Tasa de prima baja (2003)4.55% 3.96% (% del salario bruto) Tope de gasto (presupuesto global ) Si No

  21. CARACTERISTICAS DEL SISTEMA DEL SNS (Continuación) TaiwánCorea Porcentaje de prima asociada a la nómina SiSi Beneficios amplios Si No Co-pagos por servicios hospitalarios y medicamentos Si Si Procesamiento electrónico de reclamos 100% ? Tarjeta inteligente (IC Card) Si No Satisfacción (% de respuestas de la encuesta) 74% no alto

  22. COMPONENTES DEL GASTO TOTAL : ¿Quién escribe los cheques finales a los proveedores? Taiwán (2001) Corea (1999) 60% 56% 50% 44% 40% 33% 31% 30% 20% 11% 8% 7% 10% 4% 0% SNS Bolsillo Gobierno Otros (incl PHI) FUENTE: Taiwán: Health Statistical Trends 2001, Dept. of Health, Taiwán, 2002 Corea: OECD Reviews of Health Systems: Corea, OECD, 2003, p.17

  23. EQUIDAD EN EL FINANCIAMIENTO DEL SNS DE TAIWÁN • Medido por el índice FFC de la OMS • Equidad en el financiamiento de los servicios de salud de Taiwán*: • 0.881 (1994) 0.991 (1998) • Algunos investigadores sin embargo mantienen preocupación por el desembolso de bolsillo relativamente alto (31%) Fuente: Bureau of national Health Insurance, Department of Health, Taiwán

  24. EQUIDAD EN EL FINANCIAMIENTO DEL SNS EN DE COREA • El financiamiento del SNS de Corea es altamente regresivo: • El gasto de bolsillo (44%) constituye cerca de la mitad del total de gasto nacional en salud • Esto causa problemas tanto con la equidad en el financiamiento como con acceso a servicios • El elevado gasto de bolsillo es la razón número 1 por la cual los coreanos están insatisfechos con el sistema de salud

  25. MARCO PARA ANALIZAR EL FINANCIAMIENTO A LA SALUD TEMA B: TEMA A: TEMA C: FONDOS DE SEGURO Fuente de los fondos Pago a proveedores de servicios de salud GOBIERNO PROVEEDORES DE SERVICIOS DE SALUD EMPLEADORES HOGARES Entregar servicios de salud a los pacientes Organizar fondos de riesgo

  26. PAGANDO A PROVEEDORES: TAIWÁN AND COREA Proveedores tanto en Taiwán como en Corea obtienen sus ingresos de 3 fuentes: 1. Pagos del SNS 2. Cuotas de pacientes, co-pagos y co-aseguros 3. Ganancias de la venta de productos y servicios no cubiertos por el SNS

  27. COMO PAGA EL SNS DE TAIWAN A SUS PROVEEDORES Usando un conjunto de métodos de pagos mixtos, el pagador único Bureau of National Health insurance (BSNS) paga con: • Cuotas por servicios basadas en catálogos nacionales uniformes (uso limitado de RBRVS a la fecha) • Grupos dependientes del diagnóstico (DRGs) para hospitales (50 DRGs hasta el 2002; expansión continua) • Capitación para residentes en áreas remotas e islas • Cuota dependiente del desempeño (FFP) basada tanto en proceso como el resultado del servicio

  28. COMO PAGA EL SNS EN COREA A LOS PROVEEDORES • Cuota por servicio basada en un catálogo nacional, uniforme utilizando Resource-Based-Relative-Value-Scale (RBRVS) • CNSS como pagador único paga a proveedores después de revisión de reclamos y aprobación de la Agencia de Revisión de Seguro de Salud (Health Insurance Review Agency - HIRA), el otro brazo del SNS bajo el Ministerio de Salud y Bienestar • En Corea, el control del nivel de cuotas ha sido la herramienta principal en el contención de costos

  29. FINANCIAMIENTO A LA SALUD EN TAIWAN Y COREA I. TAIWÁN Y COREA EN UN VISTAZO II. MARCO PARA COMPARAR SISTEMAS DE SALUD III. MANEJO DE CRISIS FINANCIERA A. Taiwán

  30. Tendencias del Estado Financiero del SNS Unidad: promedio trimestral en NT$bn Gasto médico Porcentaje de crecimiento anual: 6.3% Ingresos por primas Porcentaje de crecimiento anual: 4.1% Fuente: Bureau of National Health Insurance, Department of Health, Taiwán.

  31. RESPUESTA DEL GOBIERNO A LA CRISIS FINANCIERA DE SNS DE TAIWAN DE 2000 • Incrementar porcentaje de primas de 4.25% a 4.55% • Incrementar co-pagos • Reducción en precios: • - Reducciones en farmacias • - Introducción de “Volúmen Razonable de Pacientes” • Reforma de pagos: introducción de DRGs • Otros: Incrementar revisión de reclamos, reducciones en subsidios a educación médica • La herramienta fundamental: Presupuestos globales

  32. LA HERRAMIENTA FUNDAMENTAL PARA CONTENSION DE COSTOS Presupuestos globales, por sector % Total Año Gasto SNS Dental 1999 8% Medicina china 2000 4% Cuidado primario 2001 55% Hospitales 2002 33%

  33. RESULTADOS DE LA RESPUESTA DEL GOBIERNO DE TAIWÁN A LA CRISIS FINANCIERA DE 2002 I. Medidas de oferta y demanda orientadas a contener costos e incrementar ingresos. Se restauró el balance financiero del SNS; ahora en orden hasta Diciembre de 2004. Sin incremento de prima en 2004. II. Sin embargo, aún existen retos para la sustentabilidad financiera del SNS. Los principales “sospechosos de siempre” para mayor gasto futuro: - Nuevas tecnologías médicas y medicinas - Envejecimiento de la población: realmente no afecta de manera importante a los costos – ver Reinhardt, U.E. in Health Affairs, November / December 2003

  34. FINANCIAMIENTO A LA SALUD EN TAIWÁN Y COREA I. TAIWÁN Y COREA EN UN VISTAZO II. MARCO PARA LA COMPARACION DE SISTEMAS DE SALUD III. MANEJO DE CRISIS FINANCIERA A. Taiwán B. Corea

  35. CRISIS FINANCIERA DEL SNS EN COREA DE 2000 Estado financiero del SNS antes de la crisis financiera: - Inestabilidad financiera debido a bajas tasas contributivas - Sistema de pago de FFS llevó a grandes incrementos en volumen - Incrementos en volumen principal causa de aumentos de 10 veces en gastos 1982-1999 - Beneficios incrementaron en el mismo periodo - Gasto incrementó 18%/año 1991-2000, mientras el ingreso creció 13%/año en mismo periodo - Desde 1997 el SNS ha tenido déficit - Al final de 2001, SNS déficit = 20% del GNS

  36. CRISIS FINANCIERA DEL SNS COREANO EN 2000 Causa inmediata: Reforma de Separación (RS) ¿Que es RS?: - Se eliminó el privilegio de doctores de vender medicinas con margen de ganancia a los pacientes y se le otorgó a farmacéuticos - RS llevó a tremenda pérdida de ingresos a médicos ¿Por qué el RS? – Metas del RS: - Reducir el sobre-uso de medicamentos (30% GNS) - Mejorar la calidad de las prescripciones

  37. CRISIS FINANCIERA DEL SNS EN COREA EN 2002 • Aunque tenía buenas intenciones la RS llevó a diversas consecuencias, tanto intencionales como no intencionales: • Evidencia de que la proporción de medicamentos del GNS se redujo • Sin embargo, la respuesta de los proveedores y la respuesta del gobierno a éstos llevó a la crisis financiera del SNS en 2000

  38. REFORMA DE SEPARACION Y LA CRISIS FINANCIERA DEL SNS COREANO DEL 2000 Lo que sucedió: - Huelga de médicos - Elevación de cuotas -- 41% - Volumen de consultas externas se elevó 22.6% 1999-2001 - Pérdida de confianza entre el gobierno y la profesión médica aún cuando médicos y farmacéuticos resultaban ganadores

  39. LA RESPUESTA DEL SNS COREANO A LA CRISIS FINANCIERA DESPUES DE LA RS (continuación) El gobierno coreano, sin embargo, buscó estabilizar las finanzas de SNS hasta 2006 a través de la Ley Especial para Estabilidad Fiscal • Incrementar el porcentaje de primas 9%/ año hasta 2004 • Incrementar co-pagos • Establecer revisión de reclamos por fraude • Incrementar subsidios gubernamentales para trabajadores independientes • Mejorar maneras de gravar ingreso de trabajadores independientes • Incremento elevado a impuestos al tabaco

  40. RESULTADOS DE LA RESPUESTA DEL GOBIERNO COREANO A LA CRISIS FINANCIERA • Medidas tomadas por el gobierno coreano se centraron principalmente en el lado del INGRESO • En el lado del GASTO, el gobierno utilizó medidas menos efectivas para disminuir gastos tales como control estricto sobre cuotas hasta recientemente • NO utilizó otras medidas conocidas por su efectividad tales como expansión de volumen, presupuesto global, medicina empírica, planeación, etc. • Mejoró situación financiera pero aún en números rojos • Persiste la debilidad estructural de largo plazo

  41. LA OTRA REFORMA EN COREA DEL 2000: • Para mejorar la eficiencia y calidad del SNS, el gobierno coreano fusionó a las 389 sociedades aseguradoras separadas a una sola aseguradora: National HealthInsurance Corporation (NHIC) (Corporación Nacional de Seguro de Salud – CNSS) • CNSS aun administraba 2 fondos separados (empleados e independientes) • En julio de 2003, el SNS se convirtió en pagador único al fusionar los dos fondos en uno, convirtiéndose en un UNICO PAGADOR

  42. IMPACTO DE LA REFORMA DE INTEGRACION DEL 2000 • En general, el impacto de la Reforma de Integración sobre el SNS fue financieramente NEUTRAL: • No incrementó el gasto • Ni redujo ingresos

  43. FINANCIAMIENTO A LA SALUD EN TAIWÁN Y COREA I. TAIWAN Y COREA EN UN VISTAZO II. MARCO PARA COMPARAR SISTEMAS DE SALUD III. MANEJO DE CRISIS FINANCIERA IV. LECCIONES APRENDIDAS

  44. LECCIONES DE LA EXPERIENCIA DE TAIWAN • La confluencia de diversas condiciones existentes antes de que Taiwán tuviera su SNS que apoyaron la creación exitosa del SNS: • Fuerte demanda pública por seguro de salud universal • Partido político atrincherado con mayoría parlamentaria enfrentando el reto del partido rival y con voluntad de quedarse en el poder • Prosperidad económica que permitió el financiamiento de la salud universal

  45. LECCIONES DE EXPERIENCIA COREANA (RS) PRIMUM NON NOCERE! (Primero No Hagas Daño!) • Esfuerzos de reforma deben evitar enfrentar demasiado drásticamente a cualquier parte del sistema • Hacer cambios graduales en el tiempo y permitir largos periodos de escalonamiento • Nunca cortar el ingreso de ningún grupo de poder fuerte, es el beso de la muerte. En su lugar: • a. Atraer a todos los actores gastando temporalmente más dinero en ellos • b. Controlar gradualmente el crecimiento futuro para hacer al sistema más eficiente y rentable.

  46. LECCIONES APRENDIDAS GENERALES • Ventajas de un sistema de pagador único: • Bajo costo administrativo • Más equitativo tanto para el financiamiento como para acceso a servicios • Plataforma ideal para control costo-calidad a través de su fuerza monopólica, potencial superioridad de infraestructura IT, y potencial uso para medicina empírica para mejorar la calidad

  47. LECCIONES APRENDIDAS GENERALES (Continuación): • Desventajas de sistema de pagos único • Errores de política (policy) y administrativos pueden tener impactos a través de todo el sistema, por ejemplo sub-financiamiento, asignación incorrecta de precios • Sistema de interferencia política se dobla ante presiones del público y sus representantes; por ejemplo, la resistencia del público taiwanés a incrementos en las primas llevó a la crisis financiera del SNS del 2002.

  48. LECCIONES APRENDIDAS (Continuación) La alineación de incentivos para proveedores y pacientes/consumidores son esenciales tanto para contención de costos como para la sustentabilidad financiera del SNS de mas largo plazo A. Para proveedores El sistema de pagos debe incentivar hacia la medicina empírica para promover calidad y eficiencia B. Para pacientes / consumidores Proveer servicios clínicos apropiados sin caer víctima de la “Tragedia de los Comúnes”

  49. FIN

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