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  1. DCEM 2 2006/2007 Jérôme PACANOWSKI SMIT - Hôpital Saint-Antoine ENDOCARDITES INFECTIEUSES

  2. EXAMENNATIONAL CLASSANT N° 80 - Endocardite infectieuse : Diagnostiquer une endocardite infectieuse. Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

  3. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES • Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis from the European Society of Cardiology. European Heart Journal (2004) 25 : 267-276. • Infective endocarditis : diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications. American Heart Association and Infectious Diseases Society of America. Circulation (2005) 111:e394-e433. • Infective endocarditis in adults. NEJM (2001) 345(18) : 1318-1326. • E. PILLY 2006

  4. INTRODUCTION • Maladie polymorphe, • Maladie grave, d’où l’importance de sa prophylaxie et de son diagnostic précoce, • Coopération multidisciplinaire indispensable : • laboratoire de bactériologie, laboratoire de pharmacologie (dosages), • cliniciens : cardiologues et infectiologues, • équipe chirurgicale, réanimateurs, • neuro-radiologues.

  5. EPIDEMIOLOGIE (1) • Maladie peu fréquente : incidence de 30 cas / 106 / an soit 2000 cas en France chaque année, à nette prédominance masculine, • Mais • grave : mortalité moyenne de 20%, qui baisse peu, malgré un recours plus fréquent à la chirurgie, • dont l’incidence ne baisse pas! • et dont le profil se modifie : • germes responsables, • âge de survenue, • existence ou non, et nature, de la cardiopathie sous-jacente, • type de gestes médicaux à risque (soins dentaires vs. procédures endovasculaires) • recours plus fréquent à la chirurgie.

  6. EPIDEMIOLOGIE (2) Elévation de l’âge moyen : 60 ans, quasi disparition des valvulopathies rhumatismales en Occident, allongement de l’espérance de vie et augmentation du nombre de valvulopathies dégénératives et calcifiantes, ainsi que du nombre de prothèses valvulaires, augmentation du nombre de procédures invasives dans cette population pouvant conduire à une bactériémie. Modification de la répartition des micro-organismes : augmentation de la fréquence de Staphylococcus spp. et des Streptocoques du groupe D, au détriment des streptocoques oraux. Absence fréquente de valvulopathie sous-jacente (45-50%).

  7. CADRE NOSOLOGIQUE Entités différant par la symptomatologie, les germes en cause et le pronostic. EI du cœur gauche sur valves natives, « saines » (ou en l’absence de valvulopathie connue préalablement ?), de plus en plus fréquemment, lésées : cardiopathies à haut risque (antécédent d’EI, cardiopathie congénitale cyanogène) et à risque moins élevé (IA, IM, RA, PVM avec IM, bicuspidie aortique, cardiopathie congénitale non cyanogène sauf CIA, myocardiopathie obstructive) EI du cœur droit (<10%), iatrogènes (cathéter, PM) ou chez le toxicomane intraveineux, EI sur prothèse valvulaire (15%), précoces ou tardives selon le délai de survenue par rapport à la chirurgie cardiaque (< ou > 2 mois). Le port d’une prothèse est le facteur de risque le plus élevé de survenue d’une EI.

  8. GERMES RESPONSABLES (1) Les cocci à Gram positif sont responsables de plus de 90 % des EI. Par ordre de fréquence décroissante : Streptococcus bovis, Staphylococcus aureus, Str oraux. Streptocoques ~ 60% (tendance à la baisse des streptocoques oraux) du groupe D, notamment Streptococcus bovis (gallolyticus), responsable de 25% des EI en France, devant impérativement faire réaliser une coloscopie à la recherche d’une néoplasie colique ou d’un polype, et dont la fréquence augmente, oraux, ingroupables, responsables de 17% des EI, devant faire rechercher une porte d’entrée dentaire ou oropharyngée (S. mitis, S.mutans, S.oralis, S.sanguis), des groupes A, B, C, H, dont la porte d’entrée est variable, Enterococcus spp. dans 8% des cas, à porte d’entrée digestive, urinaire ou génitale, exceptionnellement S. pneumoniae, responsable d’EI aiguës délabrantes. Staphylocoques ~ 30% (en augmentation) S. aureus est reponsable de 23% des EI, sa fréquence s’accroit et il est souvent responsable d’EI aiguës, chez le toxicomane ou chez le porteur de prothèse ou de matériel endovasculaire (PM, FAV, PAC, KTC), à partir de portes d’entrées cutanée et/ou veineuse, Staphylocoques à coagulase négative d’origine cutanée (S. epidermidis, S. lugdunensis récemment individualisé et particulièrement virulent). Micro-organismes rarement en cause : BGN à croissance lente du groupe HACCEK nécessitant des milieux enrichis (Haemophilus spp. , Actinobacillus actinomycetem comitans, Cardiobacterium hominis, Capnocytophaga, Eikenella corrodens, Kingella kingae), Autres BGN : entérobactéries, Brucella spp. , Pseudomonas aeruginosa, Champignons (Candida spp. et Aspergillus spp.) : rares mais gravissimes.

  9. GERMES RESPONSABLES (2) HEMOCULTURES NEGATIVES ( <10% des EI) : Stérilisation par une antibiothérapie préalable. Micro-organismes à croissance difficile nécessitant des milieux de culture enrichis et une incubation prolongée : streptocoques déficients nutritionnels (Abiotrophia spp.), bactéries du groupe HACCEK, Brucella spp., Bartonella spp., Neisseria spp., Nocardia spp., Mycobactéries. Micro-organismes non cultivables sur milieux usuels, nécessitant la réalisation d’autres examens microbiologiques tels que sérologie, culture cellulaire, amplification génique : Coxiella burnetii, Chlamydia spp., Legionella spp., Mycoplasma pneumoniae, Bartonella spp., Trophyrema whippelii.

  10. CORRELATION GERME / PORTE D’ENTREE • PE dentaire : • streptocoques non groupables, bactéries du groupe HACCEK, • foyers infectieux chroniques, avulsions dentaires, tout geste buccodentaire (détartrage…), • PE cutanée : • staphylocoques, • furoncles, plaies, injections IV (cathétérisme, toxicomanie IV), • PE digestive ou uro-génitale : • Streptococcus bovis, entérocoques, bacilles à Gram négatif, • endoscopie, chirurgie prostatique, tumeur digestive, chirurgie digestive, • Cathéter : • staphylocoques, bacilles à Gram négatif, champignons, • augmentation de l’incidence des EI iatrogènes +++

  11. EN RESUME Facteurs favorisants liés à l’hôte : valvulopathies rhumatismales < prothèses valvulaires, EI sur valves « natives » de plus en plus fréquentes, Exposition : mauvaise dentition < procédures médicales, augmentation des EI iatrogènes +++ Germes : diminution relative des streptocoques oraux (prophylaxie), augmentation des EI à staphylocoques et à S. bovis.

  12. PHYSIOPATHOLOGIE Végétations : amas de fibrine, de plaquettes et de bactéries, Ulcérations et perforations valvulaires, Rupture de cordage mitral, abcès du septum si EI aortique, Insuffisance valvulaire, rarement obstruction, Défaillance hémodynamique, Emboles septiques à distance : SNC, foie, rate, reins, os, articulations pour les EI gauches, poumons pour les EI du cœur droit, Libération d’antigènes circulants et de complexes immuns circulants à l’origine de vascularite cutanée, rénale, et d’anévrysmes mycotiques.

  13. PRESENTATION CLINIQUE (1) DISTINCTION SCHEMATIQUE : EI subaiguë, dite maladie d’Osler-Jaccoud, évoluant sur plusieurs semaines avant le diagnostic, avec fièvre modérée, AEG souvent marquée, et un tableau de maladie systémique parfois au premier plan, à l’origine de présentation parfois trompeuse, généralement liée à des streptocoques ou des entérocoques, classiquement sur cardiopathie sous-jacente, EI aiguë avec installation brutale d’un état septique sévère et volontiers des complications cardiaques ou périphériques métastatiques inaugurales, le plus souvent à Staphylococcus aureus, classiquement sur cœur sain. MAIS : les streptocoques peuvent être à l’origine d’EI aiguës, des complications cardiaques ou périphériques peuvent survenir de manière brutale dans les EI subaiguës.

  14. Hoen et al, JAMA 2002;288:75-81

  15. PRESENTATION CLINIQUE (2) Syndrome infectieux Signes cardiaques Signes périphériques Syndrome infectieux : fièvre d’allure variable, toute fièvre prolongée inexpliquée doit faire évoquer le diagnostic d’EI, toute fièvre chez un valvulaire doit faire évoquer le diagnostic d’EI, toute fièvre inexpliquée rechutant à l’arrêt d’une antibiothérapie doit faire évoquer le diagnostic d’EI, AEG parfois au premier plan dans les formes subaiguës, toute splénomégalie fébrile doit faire évoquer le diagnostic d’EI.

  16. PRESENTATION CLINIQUE (2) Syndrome infectieux Signes cardiaques Signes périphériques Signes cardiaques apparition d’un nouveau souffle cardiaque de fuite valvulaire ou majoration d’un souffle préexistant, complications : . insuffisance cardiaque, le plus souvent gauche, par fuite mitrale ou aortique, . abcès septal d’une EI aortique se traduisant par un trouble conductif, . état de choc septique et cardiogénique.

  17. PRESENTATION CLINIQUE (3) Syndrome infectieux Signes cardiaques Signes périphériques Signes périphériques Cutanés : purpura pétéchial des conjonctives ou des membres, faux panaris d’Osler douloureux des oreilles ou de la pulpe des doigts, placard palmo-plantaire de Janeway, pustules nécrotiques des extrémités, Articulaires : arthromyalgies, arthrite septique, lombago fébrile, spondylodiscite, Rénaux : glomérulopathie avec hématurie et protéinurie, voire IR, infarctus par embole rénal, OPH : purpura conjonctival, tâches de Roth au FO, SNC : complications les plus graves des EI, plus fréquentes et plus précoces dans les EI à S. aureus. Il s’agit d’abcès cérébraux ou d’anévrysmes mycotiques pouvant se rompre et occasionner hématome parenchymateux ou hémorragie méningée, surtout chez les porteurs de valve mécanique sous anticoagulants, Emboles périphériques : SNC, foie, rate, reins, os, articulations pour les EI gauches, poumons pour les EI du cœur droit (EP et abcès pulmonaires).

  18. Auteur : Pr. M. WOLFF

  19. Auteur : Pr. M. WOLFF

  20. Auteur : Pr. M. WOLFF

  21. Cliché : Dr. A. COMBES

  22. SIGNES REVELATEURS FREQUENTS • Fièvre prolongée, • Apparition ou modification d’un souffle, • AEG, • Poussée d’insuffisance cardiaque, • Splénomégalie, • Arthralgies, lumbago fébrile, • Purpura pétéchial, cutané ou sous-conjonctival, • Anomalies au FO, • AVC fébrile.

  23. EXAMENS COMPLEMENTAIRES (1) les HEMOCULTURES, sur flacons aéro- et anaérobies à prélever avant toute antibiothérapie, ne pas prélever sur cathéter, informer le laboratoire de la suspicion d’EI (milieux de culture enrichis et incubation prolongée pour certains germes), répétées, cependant il n’est pas nécessaire de réaliser plus de 3 hémocultures le premier jour, selon le degré d’urgence, 3 hémocultures à une heure d’intervalle ou bien à répartir dans les 24 premières heures, Si les hémocultures sont négatives après 48 heures d’incubation (10% des EI), il faut prélever : 3 nouvelles hémocultures standard, des hémocultures sur Isolator* pour recherche de levures, un tube de sang hépariné pour culture cellulaire de Coxiella burnetii, Bartonella spp. et Trophyrema whipplei, des sérologies : Coxiella burnetii (IgG et IgA anti-phase 1), Bartonella spp., Chlamydia spp., Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Brucella spp., Candida spp., Aspergillus spp.

  24. EXAMENS COMPLEMENTAIRES (2) l’ECHOGRAPHIE CARDIAQUE, permet de mettre en évidence les végétations (actives ou séquellaires…), un abcès septal ou annulaire, une désinsertion ou une dysfonction de prothèse, permet de quantifier la fuite valvulaire, l’échographie transthoracique (ETT) est rapidement disponible et non invasive, mais sa sensibilité n’est de l’ordre que de 65% pour la mise en évidence des végétations et est techniquement difficile chez les malades obèses, BPCO ou ventilés, une ETT négative n’élimine pas le diagnostic d’EI +++ l’échographie transoesophagienne (ETO) a une sensibilité proche de 95% pour la détection des végétations, sa VPN est de 92% en cas de négativité, est nettement supérieure à l’ETT pour la mise en évidence d’abcès du septum ou de l’anneau aortique, est indispensable en cas d’EI sur prothèse +++ permet de faire le bilan lésionnel précis pré-opératoire, en cas de forte présomption d’EI et de négativité de l’echographie cardiaque, il faut répéter secondairement l’examen dans un délai de 7 à 10 jours.

  25. EXAMENS COMPLEMENTAIRES (3) ECG quotidien à la recherche de troubles conductifs, Bilan inflammatoire complet : anémie inflammatoire, hyperleucocytose à PNN, hyperplaquettose, hypergammaglobulinémie polyclonale et accélération de la VS, hyperfibrinogénémie et élévation de la CRP et de la procalcitonine, présence du facteur rhumatoïde, présence d’une cryoglobulinémie, consommation du complément, mise en évidence de complexes immuns circulants, Surveillance de la fonction rénale : toxicité des antibiotiques, (cf monitoring des antibiotiques +++) retentissement du bas débit, glomérulopathie (protéinurie, hématurie), emboles rénaux, Bilan d’extension : Scanner thoraco-abdominal (abcès de la rate, du foie, des reins, des poumons, atteinte osseuse vertébrale ?) Scanner cérébral (ou IRM cérébrale d’emblée en cas de manifestation clinique neurologique ?) Scintigraphie osseuse ± IRM rachis (systématique ou seulement sur point d’appel clinique ?)

  26. DIAGNOSTIC POSITIF ET DIFFERENTIEL Critères de la Duke University : intérêt épidémiologique, Autres causes de fièvre en présence d’anomalies valvulaires : infection intercurrente banale (mais toute bactériémie peut être à l’origine d’une greffe endocarditique), autres causes de fièvre prolongée (tuberculose, etc…), thrombose veineuse profonde, thrombus ou myxome de l’OG, endocardite lupique ou marastique, rhumatisme articulaire aigu, causes de fièvre post-opératoire de chirurgie valvulaire : médiastinite, CMV, péricardotomie.

  27. Et les Bactériémies à S. aureus … problème médical relativement fréquent, la fréquence des EI chez les patients présentant une bactériémie à S. aureus est élevée : entre 13 et 25 % selon les séries, les facteurs de risque associés à la présence d’une EI en présence d’une bactériémie à S. aureus sont : l’absence de foyer primitif évident, la présence de métastases septiques, en cas de cathéter, la persistance de la fièvre 3 jours après son ablation, certains auteurs préconisent de réaliser une échographie cardiaque devant toute bactériémie à S. aureus afin de poser le diagnostic d’EI et de déterminer la durée du traitement anti-staphylococcique (2 semaines en l’absence d’EI, 2 à 4 semaines en cas d’EI à S. aureus).

  28. TRAITEMENT CURATIF DES EI Traitement médical : Antibiothérapie Mesures associées Traitement chirurgical

  29. ANTIBIOTHERAPIE (1) La végétation: non vascularisée, = amas fibrinoplaquettaire acellulaire, Inoculum bactérien élevé, Mauvaise diffusion des antibiotiques, La bactériémie est continue avec recolonisation secondaire Bactéries en phase de croissance stationnaire et à activité métabolique ralentie Les implications thérapeutiques : Nécessité d’une antibiothérapie bactéricide, à fortes doses, Effet inoculum, risque accru de sélection de mutants résistants, Nécessité d’une antibiothérapie IV, Nécessité d’une antibiothérapie prolongée, avec administration continue ou discontinue mais fréquente, Diminution de l’activité des antibiotiques agissant sur la paroi bactérienne et nécessité d’une association à un aminoside.

  30. ANTIBIOTHERAPIE (2) Schématiquement 3 situations se présentent : Traitement empiriqueimmédiatement après avoir prélevé les 3 hémocultures à une heure d’intervalle, sans en attendre le résultat, en cas d’EI aiguë avec signes septiques sévères ou insuffisance cardiaque ou emboles ou prothèse valvulaire, Traitement guidé par les données bactériologiques (identification de l’espèce sur les 3 hémocultures prélevées en 24 heures, puis antibiogramme) en cas d’EI subaiguë non compliquée (absence de signes de gravité septiques ou hémodynamiques), débuté entre la 24ème et la 48ème heure, Traitement des EI à hémocultures négatives.

  31. ANTIBIOTHERAPIE (3) Le traitement repose sur l’association de deux antibiotiques : • un antibiotique actif sur la synthèse de la paroi bactérienne (une bêta-lactamine, ou un glycopeptide en cas de résistance ou d’allergie vraie), • et un aminoside

  32. BETALACTAMINES/GLYCOPEPTIDES Pour les Staphylocoques : les souches communautaires de S. aureus sont, en France, en 2006, presque toujours sensibles à la méticilline (>95%), et presque toujours sécrétrices de pénicillinase (>90%), la pénicilline de choix est donc l’oxacilline (150 mg/kg/j en 6 injections),  pour les rares souches non sécrétrices de pénicillinase, il est possible d’utiliser l’amoxicilline (200 mg/kg/j en 6 injections) ou la pénicilline G en perfusion continue, 30% des souches nosocomiales de S. aureus sont résistantes à la méticilline et donc à l’ensemble des bêta-lactamines, le glycopeptide de choix est alors la vancomycine (30 mg/kg/j en 2 injections ou en perfusion continue après dose de charge), plutôt que la teicoplanine, les souches de Staphylocoques à Coagulase Négative sont majoritairement résistantes à la méticilline.

  33. BETALACTAMINES/GLYCOPEPTIDES Pour les Streptocoques : il faut toujours mesurer la CMI de la pénicilline G, de l’amoxicilline et éventuellement de la ceftriaxone, car les posologies en dépendent, S. bovis (gallolyticus) reste parfaitement sensible à la pénicilline G (CMI  0.1 mg/l), les streptocoques ingroupables sont souvent mais pas toujours de sensibilité normale à la pénicilline G (CMI = 0.1 – 0.5 mg/l), pour les EI à souches de sensibilité normale à la pénicilline G, les posologies sont : 100 mg/kg/j en 6 injections pour l’amoxicilline, ou 200-300 000 UI/kg/j en perfusion continue pour la pénicilline G, pour les EI à souches de sensibilité diminuée à la pénicilline G, les posologies sont : 200 mg/kg/j en 6 injections pour l’amoxicilline, ou 300-400 000 UI/kg/j en perfusion continue pour la pénicilline G, les streptocoques déficients nutritionnels (Abiotrophia spp.) doivent être traités par de fortes doses d’amoxicilline (200 mg/kg/j), la ceftriaxone à la posologie de 2 g/j en 1 injection est utilisable en relais ambulatoire, voire d’emblée, dans les EI non compliquées sur valve native à streptocoques de sensibilité normale, en cas d’allergie vraie aux bêta-lactamines, il faut utiliser un glycopeptide : vancomycine (30 mg/kg/j) ou teicoplanine (6 mg/kg/12h x 3 jours puis 6 mg/kg/j).

  34. BETALACTAMINES/GLYCOPEPTIDES Pour les Entérocoques : faible affinité naturelle des entérocoques aux bêta-lactamines, l’amoxicilline est nettement moins bactéricide que contre les autres streptocoques, les céphalosporines sont naturellement inactives, l’identification précise de l’espèce est indispensable afin de différencier les EI à Enterococcus faecalis des EI à Enterococcus faecium, la détermination de la CMI de l’amoxicilline et des glycopeptides est obligatoire +++ CMI (amoxicilline)  8 mg/l : amoxicilline, 200 mg/kg/j en 6 injections, en cas d’allergie vraie aux bêta-lactamines, ou en cas de CMI (amoxicilline) > 8 mg/l, utilisation d’un glycopeptide : vancomycine, 30 mg/kg/j si CMI (vancomycine)  4 mg/l, ou teicoplanine, 6mg/kg x 2/j si CMI (teicoplanine)  4 mg/l, les souches résistantes à la vancomycine sont encore heureusement rares en France, l’association prolongée à un aminoside est impérative en l’absence de haut niveau de résistance +++ afin d’exercer une synergie avec l’amoxicilline ou la vancomycine.

  35. l’aminoside de choix pour les infections à cocci à Gram positif est la gentamicine +++ et non l’amikacine, l’administration en dose unique journalière n’a pas été validée dans les EI entérococciques, aussi il faut administrer la gentamicine à la posologie de 3 mg/kg/j en 2 injections de 30 minutes par jour dans cette indication, la dose unique est possible dans les EI streptococciques, sur les souches de staphylocoques sensibles ou de strepto/entérocoques à bas niveau de résistance à la gentamicine, la durée varie selon le germe et la présence d’une prothèse : « courte » (3 à 5 jours) pour les EI sur valves natives à staphylocoques, « longue » (4 à 6 semaines) pour les EI à entérocoques, « intermédiaire » (2 semaines) pour les EI à streptocoques et les EI sur prothèse à staphylocoques, la recherche d’un haut niveau de résistance des streptocoques et des entérocoques aux aminosides est impérative +++ si la souche est résistante à bas niveau, la synergie entre la gentamicine et l’antibiotique actif sur la paroi (amoxicilline ou glycopeptide) est maintenue, si la souche est résistante à haut niveau à la gentamicine, la synergie est abolie. Certains préconisent alors l’utilisation de la streptomycine. AMINOSIDES

  36. DONNEES PHARMACOCINETIQUES les antibiotiques agissant sur la paroi bactérienne (pénicilline G, amoxicilline, oxacilline, glycopeptides) ont une bactéricidie dite temps-dépendante vis à vis des cocci à Gram positif, ils doivent donc être utilisés soit en perfusion continue (pénicilline G, vancomycine), soit en injections répétées (6 injections journalières pour l’amoxicilline ou l’oxacilline), seules la teicoplanine (après une dose de charge de 3 jours avec 2 injections quotidiennes) et la ceftriaxone peuvent être injectées une fois par jour dans le traitement des EI à streptocoques, il faut adapter les doses de bêta-lactamines à la clearance de la créatinine et doser leur concentration résiduelle chez les insuffisants rénaux afin d’éviter un surdosage (risque de convulsion), il faut surveiller la concentration circulante (perfusion continue) de vancomycine ainsi que la concentration résiduelle (injection discontinue) de teicoplanine, afin de s’assurer qu’elles restent largement supérieures à la CMI du germe considéré, il faut s’assurer que la concentration résiduelle de gentamicine reste < 1 mg/l afin de limiter la néphrotoxicité et l’ototoxicité, son dosage doit être effectué : 2 fois par semaine chez le patient à fonction rénale normale et stable, quotidiennement, et le rythme d’injection doit être alors espacé, chez le sujet insuffisant rénal, une valeur élevée de la concentration de gentamicine au pic est prédictive de l’efficacité bactéricide.

  37. Traitement Empirique - EI sur Valve Native L’antibiothérapie sera ensuite adaptée selon le résultat des hémocultures.

  38. Traitement empirique – EI sur prothèse L’antibiothérapie sera ensuite adaptée selon le résultat des hémocultures.

  39. EI STREPTOCOCCIQUES (1) le choix de l’antibiothérapie dépend de plusieurs paramètres : valve native ou prothèse valvulaire ? durée du traitement par la pénicilline ou le glycopeptide, CMI de la souche à la pénicilline G ? posologie et durée du traitement par la pénicilline, existence d’une allergie vraie aux bêta-lactamines ? utilisation d’un glycopeptide, niveau de résistance à la gentamicine ? possibilité de l’utilisation de la gentamicine sur les souches résistantes à bas niveau à la gentamicine, durée d’évolution supérieure à 3 mois ? durée du traitement par la pénicilline, existence d’une complication (abcès intracardiaque, localisation secondaire, insuffisance cardiaque) ? durée du traitement par la pénicilline.

  40. EI STREPTOCOCCIQUES (2) EI à souche sensible à la pénicilline (CMI  0.1 mg/l): Amoxicilline 100 mg/kg/j en 6 injections, ou Ceftriaxone 2 g/j en 1 injection, d’emblée ou en relais ambulatoire à partir de J15, pour les formes non compliquées sur valve native, ou Vancomycine 30 mg/kg/j, ou teicoplanine, en cas d’allergie vraie aux bêta-lactamines, Gentamicine 3 mg/kg/j en 1 ou 2 injections par jour, (synergie si souches BNR à la gentamicine) Valve native, forme non compliquée, d’évolution < 3 mois : 4 semaines de monothérapie (amoxicilline ou ceftriaxone ou glycopeptide), ou 2 semaines de bithérapie avec la gentamicine, sauf chez les patients dont la fonction rénale est très altérée, ou en cas de baisse de l’acuité auditive, Valve native, forme compliquée ou d’évolution > 3 mois : 2 semaines de bithérapie avec la gentamicine puis 2 semaines de monothérapie (amoxicilline ou glycopeptide), Prothèse valvulaire : 6 semaines d’amoxicilline ou de vancomycine en cas d’allergie, avec gentamicine pendant les 2 semaines initiales.

  41. EI STREPTOCOCCIQUES (3) EI à souche de sensibilité diminuée à la pénicilline (CMI > 0.1 mg/l): Amoxicilline 200 mg/kg/j en 6 injections, ou Vancomycine 30 mg/kg/j, ou teicoplanine, en cas d’allergie vraie aux bêta-lactamines, + Gentamicine 3 mg/kg/j en 1 ou 2 injections par jour, Valve native, forme non compliquée, d’évolution < 3 mois : 2 semaines de bithérapie puis 2 semaines de monothérapie (amoxicilline ou glycopeptide), Valve native, forme compliquée ou d’évolution > 3 mois : 2 semaines de bithérapie puis 4 semaines de monothérapie (amoxicilline ou glycopeptide), Prothèse valvulaire : 2 à 4 semaines de bithérapie, puis 2 semaines de monothérapie, Streptocoque déficient nutritionnel (Abiotrophia spp.) : 4 à 6 semaines de bithérapie, selon la durée d’évolution et l’existence de complications, durée totale du traitement de 6 semaines.

  42. EI ENTEROCOCCIQUES La détermination des CMI pour l’amoxicilline, la vancomycine et la recherche d’un haut niveau de résistance à la gentamicine est impérative, Amoxicilline 200 mg/kg/j en 6 injections, si CMI  8 mg/l, ou vancomycine 30 mg/kg/j ou teicoplanine, si CMI  4 mg/l, en cas d’allergie vraie aux bêta-lactamines ou en cas de résistance à l’amoxicilline, + gentamicine 3 mg/kg/jen 2 injections, si bas niveau de résistance. Discuter l’utilisation de la streptomycine en cas de haut niveau de résistance à la gentamicine, ou prolonger la monothérapie pour une durée de 8 à 12 semaines. Valve native, forme non compliquée, d’évolution < 3 mois : 4 semaines de bithérapie, 6 semaines de bithérapie si utilisation de la vancomycine, Valve native, forme compliquée ou d’évolution > 3 mois, ou prothèse valvulaire : 6 semaines de bithérapie, voire plus si prothèse valvulaire, Souches résistantes à l’ampicilline, aux glycopeptides (VRE) et de haut niveau de résistance à la gentamicine : confrontation multidisciplinaire (infectiologue, bactériologiste, chirurgien, échographiste), envisager un geste chirurgical +++ tester les oxazolidinones (linézolide) +++, les streptogramines (quinupristine/dalfopristine), l’imipénème et les bithérapies de bêta-lactamines.

  43. EI STAPHYLOCOCCIQUES (1) le choix thérapeutique dépend de plusieurs paramètres : valve native ou prothèse valvulaire ? trithérapie avec rifampicine en cas de prothèse, recours à la chirurgie quasi-indispensable en cas de prothèse, possibilité de faire un traitement court par gentamicine si EI non compliquée sur valve native, détermination de la résistance à la méticilline ? nécessité d’utilisation d’un glycopeptide (la vancomycine est le seul glycopeptide recommandé pour les EI à staphylocoques-métiR) pour traiter les souches résistantes à la méticilline, existence d’une allergie vraie aux bêta-lactamines ? utilisation de la vancomycine (pourtant moins bactéricide que l’oxacilline), détermination de la résistance à la gentamicine ? possibilité de l’utilisation de la gentamicine, détermination de la sensibilité à la rifampicine et aux fluoroquinolones ? possibilité d’un traitement oral des EI non compliquées du cœur droit chez le toxicomane.

  44. EI STAPHYLOCOCCIQUES (2) EI sur valve native 1/ souches sensibles à la méticilline : Oxacilline 150 mg/kg/j en 6 injections, ou Céfamandole 75 – 100 mg/kg/j en 6 injections, si allergie, ou Vancomycine 30 mg/kg/j, en cas d’allergie vraie aux pénicillines, + Gentamicine 3 mg/kg/j en 2 injections, Cas général : 4 à 6 semaines de bêta-lactamine (ou de vancomycine en cas d’allergie), dans les formes non compliquées, 6 semaines de bêta-lactamine (ou de vancomycine en cas d’allergie), dans les formes non compliquées, + 3 à 5 jours de gentamicine, EI du cœur droit du toxicomane, non compliquée, limitée à la tricuspide avec végétation < 2 cm : 2 semaines de bithérapie oxacilline + gentamicine, si réponse clinique et stérilisation des hémocultures en moins de 96 heures, ou 4 semaines de bithérapie : ciprofloxacine 750 mg x 2/j + rifampicine 20-30 mg/kg/j en 2-3 prises, PO, 2/ souches résistantes à la méticilline : 4 à 6 semaines d’association (selon l’existence de complications) Vancomycine 30 mg/kg/j, + Gentamicine 3 mg/kg/j en 2 injections sur les souches sensibles à la gentamicine, pendant 3 à 5 jours, Ou + rifampicine ou autre antistaphylococcique selon sensibilité (ofloxacine ou fosfomycine ou acide fusidique) pendant toute la durée du traitement.