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DCEM 2 2006/2007 Jérôme PACANOWSKI SMIT - Hôpital Saint-Antoine. ENDOCARDITES INFECTIEUSES. EXAMEN NATIONAL CLASSANT. N° 80 - Endocardite infectieuse : Diagnostiquer une endocardite infectieuse. Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

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Presentation Transcript
dcem 2 2006 2007 j r me pacanowski smit h pital saint antoine
DCEM 2 2006/2007

Jérôme PACANOWSKI

SMIT - Hôpital Saint-Antoine

ENDOCARDITES INFECTIEUSES
examen national classant
EXAMENNATIONAL CLASSANT

N° 80 - Endocardite infectieuse :

Diagnostiquer une endocardite infectieuse.

Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

references bibliographiques
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
  • Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis from the European Society of Cardiology. European Heart Journal (2004) 25 : 267-276.
  • Infective endocarditis : diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications. American Heart Association and Infectious Diseases Society of America. Circulation (2005) 111:e394-e433.
  • Infective endocarditis in adults. NEJM (2001) 345(18) : 1318-1326.
  • E. PILLY 2006
introduction
INTRODUCTION
  • Maladie polymorphe,
  • Maladie grave, d’où l’importance de sa prophylaxie et de son diagnostic précoce,
  • Coopération multidisciplinaire indispensable :
  • laboratoire de bactériologie, laboratoire de pharmacologie (dosages),
  • cliniciens : cardiologues et infectiologues,
  • équipe chirurgicale, réanimateurs,
  • neuro-radiologues.
epidemiologie 1
EPIDEMIOLOGIE (1)
  • Maladie peu fréquente : incidence de 30 cas / 106 / an soit 2000 cas en France chaque année, à nette prédominance masculine,
  • Mais
  • grave : mortalité moyenne de 20%, qui baisse peu, malgré un recours plus fréquent à la chirurgie,
  • dont l’incidence ne baisse pas!
  • et dont le profil se modifie :
  • germes responsables,
  • âge de survenue,
  • existence ou non, et nature, de la cardiopathie sous-jacente,
  • type de gestes médicaux à risque (soins dentaires vs. procédures endovasculaires)
  • recours plus fréquent à la chirurgie.
epidemiologie 2
EPIDEMIOLOGIE (2)

Elévation de l’âge moyen : 60 ans,

quasi disparition des valvulopathies rhumatismales en Occident,

allongement de l’espérance de vie et augmentation du nombre de valvulopathies dégénératives et calcifiantes, ainsi que du nombre de prothèses valvulaires,

augmentation du nombre de procédures invasives dans cette population pouvant conduire à une bactériémie.

Modification de la répartition des micro-organismes :

augmentation de la fréquence de Staphylococcus spp. et des Streptocoques du groupe D,

au détriment des streptocoques oraux.

Absence fréquente de valvulopathie sous-jacente (45-50%).

cadre nosologique
CADRE NOSOLOGIQUE

Entités différant par la symptomatologie, les germes en cause et le pronostic.

EI du cœur gauche sur valves natives,

« saines » (ou en l’absence de valvulopathie connue préalablement ?), de plus en plus fréquemment,

lésées : cardiopathies à haut risque (antécédent d’EI, cardiopathie congénitale cyanogène) et à risque moins élevé (IA, IM, RA, PVM avec IM, bicuspidie aortique, cardiopathie congénitale non cyanogène sauf CIA, myocardiopathie obstructive)

EI du cœur droit (<10%), iatrogènes (cathéter, PM) ou chez le toxicomane intraveineux,

EI sur prothèse valvulaire (15%), précoces ou tardives selon le délai de survenue par rapport à la chirurgie cardiaque (< ou > 2 mois). Le port d’une prothèse est le facteur de risque le plus élevé de survenue d’une EI.

germes responsables 1
GERMES RESPONSABLES (1)

Les cocci à Gram positif sont responsables de plus de 90 % des EI.

Par ordre de fréquence décroissante : Streptococcus bovis, Staphylococcus aureus, Str oraux.

Streptocoques ~ 60% (tendance à la baisse des streptocoques oraux)

du groupe D, notamment Streptococcus bovis (gallolyticus), responsable de 25% des EI en France, devant impérativement faire réaliser une coloscopie à la recherche d’une néoplasie colique ou d’un polype, et dont la fréquence augmente,

oraux, ingroupables, responsables de 17% des EI, devant faire rechercher une porte d’entrée dentaire ou oropharyngée (S. mitis, S.mutans, S.oralis, S.sanguis),

des groupes A, B, C, H, dont la porte d’entrée est variable,

Enterococcus spp. dans 8% des cas, à porte d’entrée digestive, urinaire ou génitale,

exceptionnellement S. pneumoniae, responsable d’EI aiguës délabrantes.

Staphylocoques ~ 30% (en augmentation)

S. aureus est reponsable de 23% des EI, sa fréquence s’accroit et il est souvent responsable d’EI aiguës, chez le toxicomane ou chez le porteur de prothèse ou de matériel endovasculaire (PM, FAV, PAC, KTC), à partir de portes d’entrées cutanée et/ou veineuse,

Staphylocoques à coagulase négative d’origine cutanée (S. epidermidis, S. lugdunensis récemment individualisé et particulièrement virulent).

Micro-organismes rarement en cause :

BGN à croissance lente du groupe HACCEK nécessitant des milieux enrichis (Haemophilus spp. , Actinobacillus actinomycetem comitans, Cardiobacterium hominis, Capnocytophaga, Eikenella corrodens, Kingella kingae),

Autres BGN : entérobactéries, Brucella spp. , Pseudomonas aeruginosa,

Champignons (Candida spp. et Aspergillus spp.) : rares mais gravissimes.

germes responsables 2
GERMES RESPONSABLES (2)

HEMOCULTURES NEGATIVES ( <10% des EI) :

Stérilisation par une antibiothérapie préalable.

Micro-organismes à croissance difficile nécessitant des milieux de culture enrichis et une incubation prolongée : streptocoques déficients nutritionnels (Abiotrophia spp.), bactéries du groupe HACCEK, Brucella spp., Bartonella spp., Neisseria spp., Nocardia spp., Mycobactéries.

Micro-organismes non cultivables sur milieux usuels, nécessitant la réalisation d’autres examens microbiologiques tels que sérologie, culture cellulaire, amplification génique : Coxiella burnetii, Chlamydia spp., Legionella spp., Mycoplasma pneumoniae, Bartonella spp., Trophyrema whippelii.

correlation germe porte d entree
CORRELATION GERME / PORTE D’ENTREE
  • PE dentaire :
  • streptocoques non groupables, bactéries du groupe HACCEK,
  • foyers infectieux chroniques, avulsions dentaires, tout geste buccodentaire (détartrage…),
  • PE cutanée :
  • staphylocoques,
  • furoncles, plaies, injections IV (cathétérisme, toxicomanie IV),
  • PE digestive ou uro-génitale :
  • Streptococcus bovis, entérocoques, bacilles à Gram négatif,
  • endoscopie, chirurgie prostatique, tumeur digestive, chirurgie digestive,
  • Cathéter :
  • staphylocoques, bacilles à Gram négatif, champignons,
  • augmentation de l’incidence des EI iatrogènes +++
en resume
EN RESUME

Facteurs favorisants liés à l’hôte :

valvulopathies rhumatismales < prothèses valvulaires,

EI sur valves « natives » de plus en plus fréquentes,

Exposition :

mauvaise dentition < procédures médicales,

augmentation des EI iatrogènes +++

Germes :

diminution relative des streptocoques oraux (prophylaxie),

augmentation des EI à staphylocoques et à S. bovis.

physiopathologie
PHYSIOPATHOLOGIE

Végétations : amas de fibrine, de plaquettes et de bactéries,

Ulcérations et perforations valvulaires,

Rupture de cordage mitral, abcès du septum si EI aortique,

Insuffisance valvulaire, rarement obstruction,

Défaillance hémodynamique,

Emboles septiques à distance : SNC, foie, rate, reins, os, articulations pour les EI gauches, poumons pour les EI du cœur droit,

Libération d’antigènes circulants et de complexes immuns circulants à l’origine de vascularite cutanée, rénale, et d’anévrysmes mycotiques.

presentation clinique 1
PRESENTATION CLINIQUE (1)

DISTINCTION SCHEMATIQUE :

EI subaiguë, dite maladie d’Osler-Jaccoud, évoluant sur plusieurs semaines avant le diagnostic, avec fièvre modérée, AEG souvent marquée, et un tableau de maladie systémique parfois au premier plan, à l’origine de présentation parfois trompeuse, généralement liée à des streptocoques ou des entérocoques, classiquement sur cardiopathie sous-jacente,

EI aiguë avec installation brutale d’un état septique sévère et volontiers des complications cardiaques ou périphériques métastatiques inaugurales, le plus souvent à Staphylococcus aureus, classiquement sur cœur sain.

MAIS :

les streptocoques peuvent être à l’origine d’EI aiguës,

des complications cardiaques ou périphériques peuvent survenir de manière brutale dans les EI subaiguës.

presentation clinique 2
PRESENTATION CLINIQUE (2)

Syndrome infectieux

Signes cardiaques

Signes périphériques

Syndrome infectieux :

fièvre d’allure variable,

toute fièvre prolongée inexpliquée doit faire évoquer le diagnostic d’EI,

toute fièvre chez un valvulaire doit faire évoquer le diagnostic d’EI,

toute fièvre inexpliquée rechutant à l’arrêt d’une antibiothérapie doit faire évoquer le diagnostic d’EI,

AEG parfois au premier plan dans les formes subaiguës,

toute splénomégalie fébrile doit faire évoquer le diagnostic d’EI.

presentation clinique 21
PRESENTATION CLINIQUE (2)

Syndrome infectieux

Signes cardiaques

Signes périphériques

Signes cardiaques

apparition d’un nouveau souffle cardiaque de fuite valvulaire ou majoration d’un souffle préexistant,

complications :

. insuffisance cardiaque, le plus souvent gauche, par fuite mitrale ou aortique,

. abcès septal d’une EI aortique se traduisant par un trouble conductif,

. état de choc septique et cardiogénique.

presentation clinique 3
PRESENTATION CLINIQUE (3)

Syndrome infectieux

Signes cardiaques

Signes périphériques

Signes périphériques

Cutanés : purpura pétéchial des conjonctives ou des membres, faux panaris d’Osler douloureux des oreilles ou de la pulpe des doigts, placard palmo-plantaire de Janeway, pustules nécrotiques des extrémités,

Articulaires : arthromyalgies, arthrite septique, lombago fébrile, spondylodiscite,

Rénaux : glomérulopathie avec hématurie et protéinurie, voire IR, infarctus par embole rénal,

OPH : purpura conjonctival, tâches de Roth au FO,

SNC : complications les plus graves des EI, plus fréquentes et plus précoces dans les EI à S. aureus. Il s’agit d’abcès cérébraux ou d’anévrysmes mycotiques pouvant se rompre et occasionner hématome parenchymateux ou hémorragie méningée, surtout chez les porteurs de valve mécanique sous anticoagulants,

Emboles périphériques : SNC, foie, rate, reins, os, articulations pour les EI gauches, poumons pour les EI du cœur droit (EP et abcès pulmonaires).

signes revelateurs frequents
SIGNES REVELATEURS FREQUENTS
  • Fièvre prolongée,
  • Apparition ou modification d’un souffle,
  • AEG,
  • Poussée d’insuffisance cardiaque,
  • Splénomégalie,
  • Arthralgies, lumbago fébrile,
  • Purpura pétéchial, cutané ou sous-conjonctival,
  • Anomalies au FO,
  • AVC fébrile.
examens complementaires 1
EXAMENS COMPLEMENTAIRES (1)

les HEMOCULTURES, sur flacons aéro- et anaérobies

à prélever avant toute antibiothérapie,

ne pas prélever sur cathéter,

informer le laboratoire de la suspicion d’EI (milieux de culture enrichis et incubation prolongée pour certains germes),

répétées, cependant il n’est pas nécessaire de réaliser plus de 3 hémocultures le premier jour,

selon le degré d’urgence, 3 hémocultures à une heure d’intervalle ou bien à répartir dans les 24 premières heures,

Si les hémocultures sont négatives après 48 heures d’incubation (10% des EI), il faut prélever :

3 nouvelles hémocultures standard,

des hémocultures sur Isolator* pour recherche de levures,

un tube de sang hépariné pour culture cellulaire de Coxiella burnetii, Bartonella spp. et Trophyrema whipplei,

des sérologies : Coxiella burnetii (IgG et IgA anti-phase 1), Bartonella spp., Chlamydia spp., Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Brucella spp., Candida spp., Aspergillus spp.

examens complementaires 2
EXAMENS COMPLEMENTAIRES (2)

l’ECHOGRAPHIE CARDIAQUE,

permet de mettre en évidence les végétations (actives ou séquellaires…), un abcès septal ou annulaire, une désinsertion ou une dysfonction de prothèse,

permet de quantifier la fuite valvulaire,

l’échographie transthoracique (ETT)

est rapidement disponible et non invasive,

mais sa sensibilité n’est de l’ordre que de 65% pour la mise en évidence des végétations et est techniquement difficile chez les malades obèses, BPCO ou ventilés,

une ETT négative n’élimine pas le diagnostic d’EI +++

l’échographie transoesophagienne (ETO)

a une sensibilité proche de 95% pour la détection des végétations, sa VPN est de 92% en cas de négativité,

est nettement supérieure à l’ETT pour la mise en évidence d’abcès du septum ou de l’anneau aortique,

est indispensable en cas d’EI sur prothèse +++

permet de faire le bilan lésionnel précis pré-opératoire,

en cas de forte présomption d’EI et de négativité de l’echographie cardiaque, il faut répéter secondairement l’examen dans un délai de 7 à 10 jours.

examens complementaires 3
EXAMENS COMPLEMENTAIRES (3)

ECG quotidien à la recherche de troubles conductifs,

Bilan inflammatoire complet :

anémie inflammatoire, hyperleucocytose à PNN, hyperplaquettose,

hypergammaglobulinémie polyclonale et accélération de la VS,

hyperfibrinogénémie et élévation de la CRP et de la procalcitonine,

présence du facteur rhumatoïde,

présence d’une cryoglobulinémie,

consommation du complément,

mise en évidence de complexes immuns circulants,

Surveillance de la fonction rénale :

toxicité des antibiotiques, (cf monitoring des antibiotiques +++)

retentissement du bas débit,

glomérulopathie (protéinurie, hématurie),

emboles rénaux,

Bilan d’extension :

Scanner thoraco-abdominal (abcès de la rate, du foie, des reins, des poumons, atteinte osseuse vertébrale ?)

Scanner cérébral (ou IRM cérébrale d’emblée en cas de manifestation clinique neurologique ?)

Scintigraphie osseuse ± IRM rachis (systématique ou seulement sur point d’appel clinique ?)

diagnostic positif et differentiel
DIAGNOSTIC POSITIF ET DIFFERENTIEL

Critères de la Duke University : intérêt épidémiologique,

Autres causes de fièvre en présence d’anomalies valvulaires :

infection intercurrente banale (mais toute bactériémie peut être à l’origine d’une greffe endocarditique),

autres causes de fièvre prolongée (tuberculose, etc…),

thrombose veineuse profonde, thrombus ou myxome de l’OG,

endocardite lupique ou marastique,

rhumatisme articulaire aigu,

causes de fièvre post-opératoire de chirurgie valvulaire : médiastinite, CMV, péricardotomie.

et les bact ri mies s aureus
Et les Bactériémies à S. aureus …

problème médical relativement fréquent,

la fréquence des EI chez les patients présentant une bactériémie à S. aureus est élevée : entre 13 et 25 % selon les séries,

les facteurs de risque associés à la présence d’une EI en présence d’une bactériémie à S. aureus sont :

l’absence de foyer primitif évident,

la présence de métastases septiques,

en cas de cathéter, la persistance de la fièvre 3 jours après son ablation,

certains auteurs préconisent de réaliser une échographie cardiaque devant toute bactériémie à S. aureus afin de poser le diagnostic d’EI et de déterminer la durée du traitement anti-staphylococcique (2 semaines en l’absence d’EI, 2 à 4 semaines en cas d’EI à S. aureus).

traitement curatif des ei
TRAITEMENT CURATIF DES EI

Traitement médical :

Antibiothérapie

Mesures associées

Traitement chirurgical

antibiotherapie 1
ANTIBIOTHERAPIE (1)

La végétation:

non vascularisée,

= amas fibrinoplaquettaire acellulaire,

Inoculum bactérien élevé,

Mauvaise diffusion des antibiotiques,

La bactériémie est continue avec recolonisation secondaire

Bactéries en phase de croissance stationnaire et à activité métabolique ralentie

Les implications thérapeutiques :

Nécessité d’une antibiothérapie bactéricide, à fortes doses,

Effet inoculum, risque accru de sélection de mutants résistants,

Nécessité d’une antibiothérapie IV,

Nécessité d’une antibiothérapie prolongée, avec administration continue ou discontinue mais fréquente,

Diminution de l’activité des antibiotiques agissant sur la paroi bactérienne et nécessité d’une association à un aminoside.

antibiotherapie 2
ANTIBIOTHERAPIE (2)

Schématiquement 3 situations se présentent :

Traitement empiriqueimmédiatement après avoir prélevé les 3 hémocultures à une heure d’intervalle, sans en attendre le résultat, en cas d’EI aiguë avec signes septiques sévères ou insuffisance cardiaque ou emboles ou prothèse valvulaire,

Traitement guidé par les données bactériologiques (identification de l’espèce sur les 3 hémocultures prélevées en 24 heures, puis antibiogramme) en cas d’EI subaiguë non compliquée (absence de signes de gravité septiques ou hémodynamiques), débuté entre la 24ème et la 48ème heure,

Traitement des EI à hémocultures négatives.

antibiotherapie 3
ANTIBIOTHERAPIE (3)

Le traitement repose sur l’association de deux antibiotiques :

  • un antibiotique actif sur la synthèse de la paroi bactérienne (une bêta-lactamine, ou un glycopeptide en cas de résistance ou d’allergie vraie),
  • et un aminoside
betalactamines glycopeptides
BETALACTAMINES/GLYCOPEPTIDES

Pour les Staphylocoques :

les souches communautaires de S. aureus sont, en France, en 2006, presque toujours sensibles à la méticilline (>95%), et presque toujours sécrétrices de pénicillinase (>90%),

la pénicilline de choix est donc l’oxacilline (150 mg/kg/j en 6 injections),

 pour les rares souches non sécrétrices de pénicillinase, il est possible d’utiliser l’amoxicilline (200 mg/kg/j en 6 injections) ou la pénicilline G en perfusion continue,

30% des souches nosocomiales de S. aureus sont résistantes à la méticilline et donc à l’ensemble des bêta-lactamines,

le glycopeptide de choix est alors la vancomycine (30 mg/kg/j en 2 injections ou en perfusion continue après dose de charge), plutôt que la teicoplanine,

les souches de Staphylocoques à Coagulase Négative sont majoritairement résistantes à la méticilline.

betalactamines glycopeptides1
BETALACTAMINES/GLYCOPEPTIDES

Pour les Streptocoques :

il faut toujours mesurer la CMI de la pénicilline G, de l’amoxicilline et éventuellement de la ceftriaxone, car les posologies en dépendent,

S. bovis (gallolyticus) reste parfaitement sensible à la pénicilline G (CMI  0.1 mg/l),

les streptocoques ingroupables sont souvent mais pas toujours de sensibilité normale à la pénicilline G (CMI = 0.1 – 0.5 mg/l),

pour les EI à souches de sensibilité normale à la pénicilline G, les posologies sont : 100 mg/kg/j en 6 injections pour l’amoxicilline, ou 200-300 000 UI/kg/j en perfusion continue pour la pénicilline G,

pour les EI à souches de sensibilité diminuée à la pénicilline G, les posologies sont : 200 mg/kg/j en 6 injections pour l’amoxicilline, ou 300-400 000 UI/kg/j en perfusion continue pour la pénicilline G,

les streptocoques déficients nutritionnels (Abiotrophia spp.) doivent être traités par de fortes doses d’amoxicilline (200 mg/kg/j),

la ceftriaxone à la posologie de 2 g/j en 1 injection est utilisable en relais ambulatoire, voire d’emblée, dans les EI non compliquées sur valve native à streptocoques de sensibilité normale,

en cas d’allergie vraie aux bêta-lactamines, il faut utiliser un glycopeptide : vancomycine (30 mg/kg/j) ou teicoplanine (6 mg/kg/12h x 3 jours puis 6 mg/kg/j).

betalactamines glycopeptides2
BETALACTAMINES/GLYCOPEPTIDES

Pour les Entérocoques :

faible affinité naturelle des entérocoques aux bêta-lactamines,

l’amoxicilline est nettement moins bactéricide que contre les autres streptocoques,

les céphalosporines sont naturellement inactives,

l’identification précise de l’espèce est indispensable afin de différencier les EI à Enterococcus faecalis des EI à Enterococcus faecium,

la détermination de la CMI de l’amoxicilline et des glycopeptides est obligatoire +++

CMI (amoxicilline)  8 mg/l : amoxicilline, 200 mg/kg/j en 6 injections,

en cas d’allergie vraie aux bêta-lactamines, ou en cas de CMI (amoxicilline) > 8 mg/l, utilisation d’un glycopeptide : vancomycine, 30 mg/kg/j si CMI (vancomycine)  4 mg/l, ou teicoplanine, 6mg/kg x 2/j si CMI (teicoplanine)  4 mg/l,

les souches résistantes à la vancomycine sont encore heureusement rares en France,

l’association prolongée à un aminoside est impérative en l’absence de haut niveau de résistance +++ afin d’exercer une synergie avec l’amoxicilline ou la vancomycine.

aminosides
l’aminoside de choix pour les infections à cocci à Gram positif est la gentamicine +++ et non l’amikacine,

l’administration en dose unique journalière n’a pas été validée dans les EI entérococciques, aussi il faut administrer la gentamicine à la posologie de 3 mg/kg/j en 2 injections de 30 minutes par jour dans cette indication, la dose unique est possible dans les EI streptococciques,

sur les souches de staphylocoques sensibles ou de strepto/entérocoques à bas niveau de résistance à la gentamicine, la durée varie selon le germe et la présence d’une prothèse :

« courte » (3 à 5 jours) pour les EI sur valves natives à staphylocoques,

« longue » (4 à 6 semaines) pour les EI à entérocoques,

« intermédiaire » (2 semaines) pour les EI à streptocoques et les EI sur prothèse à staphylocoques,

la recherche d’un haut niveau de résistance des streptocoques et des entérocoques aux aminosides est impérative +++

si la souche est résistante à bas niveau, la synergie entre la gentamicine et l’antibiotique actif sur la paroi (amoxicilline ou glycopeptide) est maintenue,

si la souche est résistante à haut niveau à la gentamicine, la synergie est abolie. Certains préconisent alors l’utilisation de la streptomycine.

AMINOSIDES
donnees pharmacocinetiques
DONNEES PHARMACOCINETIQUES

les antibiotiques agissant sur la paroi bactérienne (pénicilline G, amoxicilline, oxacilline, glycopeptides) ont une bactéricidie dite temps-dépendante vis à vis des cocci à Gram positif,

ils doivent donc être utilisés soit en perfusion continue (pénicilline G, vancomycine), soit en injections répétées (6 injections journalières pour l’amoxicilline ou l’oxacilline),

seules la teicoplanine (après une dose de charge de 3 jours avec 2 injections quotidiennes) et la ceftriaxone peuvent être injectées une fois par jour dans le traitement des EI à streptocoques,

il faut adapter les doses de bêta-lactamines à la clearance de la créatinine et doser leur concentration résiduelle chez les insuffisants rénaux afin d’éviter un surdosage (risque de convulsion),

il faut surveiller la concentration circulante (perfusion continue) de vancomycine ainsi que la concentration résiduelle (injection discontinue) de teicoplanine, afin de s’assurer qu’elles restent largement supérieures à la CMI du germe considéré,

il faut s’assurer que la concentration résiduelle de gentamicine reste < 1 mg/l afin de limiter la néphrotoxicité et l’ototoxicité, son dosage doit être effectué :

2 fois par semaine chez le patient à fonction rénale normale et stable,

quotidiennement, et le rythme d’injection doit être alors espacé, chez le sujet insuffisant rénal,

une valeur élevée de la concentration de gentamicine au pic est prédictive de l’efficacité bactéricide.

traitement empirique ei sur valve native
Traitement Empirique - EI sur Valve Native

L’antibiothérapie sera ensuite adaptée selon le résultat des hémocultures.

traitement empirique ei sur proth se
Traitement empirique – EI sur prothèse

L’antibiothérapie sera ensuite adaptée selon le résultat des hémocultures.

ei streptococciques 1
EI STREPTOCOCCIQUES (1)

le choix de l’antibiothérapie dépend de plusieurs paramètres :

valve native ou prothèse valvulaire ? durée du traitement par la pénicilline ou le glycopeptide,

CMI de la souche à la pénicilline G ? posologie et durée du traitement par la pénicilline,

existence d’une allergie vraie aux bêta-lactamines ? utilisation d’un glycopeptide,

niveau de résistance à la gentamicine ? possibilité de l’utilisation de la gentamicine sur les souches résistantes à bas niveau à la gentamicine,

durée d’évolution supérieure à 3 mois ? durée du traitement par la pénicilline,

existence d’une complication (abcès intracardiaque, localisation secondaire, insuffisance cardiaque) ? durée du traitement par la pénicilline.

ei streptococciques 2
EI STREPTOCOCCIQUES (2)

EI à souche sensible à la pénicilline (CMI  0.1 mg/l):

Amoxicilline 100 mg/kg/j en 6 injections,

ou Ceftriaxone 2 g/j en 1 injection, d’emblée ou en relais ambulatoire à partir de J15, pour les formes non compliquées sur valve native,

ou Vancomycine 30 mg/kg/j, ou teicoplanine, en cas d’allergie vraie aux bêta-lactamines,

Gentamicine 3 mg/kg/j en 1 ou 2 injections par jour, (synergie si souches BNR à la gentamicine)

Valve native, forme non compliquée, d’évolution < 3 mois :

4 semaines de monothérapie (amoxicilline ou ceftriaxone ou glycopeptide),

ou 2 semaines de bithérapie avec la gentamicine, sauf chez les patients dont la fonction rénale est très altérée, ou en cas de baisse de l’acuité auditive,

Valve native, forme compliquée ou d’évolution > 3 mois :

2 semaines de bithérapie avec la gentamicine puis 2 semaines de monothérapie (amoxicilline ou glycopeptide),

Prothèse valvulaire :

6 semaines d’amoxicilline ou de vancomycine en cas d’allergie, avec gentamicine pendant les 2 semaines initiales.

ei streptococciques 3
EI STREPTOCOCCIQUES (3)

EI à souche de sensibilité diminuée à la pénicilline (CMI > 0.1 mg/l):

Amoxicilline 200 mg/kg/j en 6 injections,

ou Vancomycine 30 mg/kg/j, ou teicoplanine, en cas d’allergie vraie aux bêta-lactamines,

+ Gentamicine 3 mg/kg/j en 1 ou 2 injections par jour,

Valve native, forme non compliquée, d’évolution < 3 mois :

2 semaines de bithérapie puis 2 semaines de monothérapie (amoxicilline ou glycopeptide),

Valve native, forme compliquée ou d’évolution > 3 mois :

2 semaines de bithérapie puis 4 semaines de monothérapie (amoxicilline ou glycopeptide),

Prothèse valvulaire :

2 à 4 semaines de bithérapie, puis 2 semaines de monothérapie,

Streptocoque déficient nutritionnel (Abiotrophia spp.) :

4 à 6 semaines de bithérapie, selon la durée d’évolution et l’existence de complications, durée totale du traitement de 6 semaines.

ei enterococciques
EI ENTEROCOCCIQUES

La détermination des CMI pour l’amoxicilline, la vancomycine et la recherche d’un haut niveau de résistance à la gentamicine est impérative,

Amoxicilline 200 mg/kg/j en 6 injections, si CMI  8 mg/l,

ou vancomycine 30 mg/kg/j ou teicoplanine, si CMI  4 mg/l, en cas d’allergie vraie aux bêta-lactamines ou en cas de résistance à l’amoxicilline,

+ gentamicine 3 mg/kg/jen 2 injections, si bas niveau de résistance. Discuter l’utilisation de la streptomycine en cas de haut niveau de résistance à la gentamicine, ou prolonger la monothérapie pour une durée de 8 à 12 semaines.

Valve native, forme non compliquée, d’évolution < 3 mois :

4 semaines de bithérapie, 6 semaines de bithérapie si utilisation de la vancomycine,

Valve native, forme compliquée ou d’évolution > 3 mois, ou prothèse valvulaire :

6 semaines de bithérapie, voire plus si prothèse valvulaire,

Souches résistantes à l’ampicilline, aux glycopeptides (VRE) et de haut niveau de résistance à la gentamicine :

confrontation multidisciplinaire (infectiologue, bactériologiste, chirurgien, échographiste),

envisager un geste chirurgical +++

tester les oxazolidinones (linézolide) +++, les streptogramines (quinupristine/dalfopristine), l’imipénème et les bithérapies de bêta-lactamines.

ei staphylococciques 1
EI STAPHYLOCOCCIQUES (1)

le choix thérapeutique dépend de plusieurs paramètres :

valve native ou prothèse valvulaire ? trithérapie avec rifampicine en cas de prothèse, recours à la chirurgie quasi-indispensable en cas de prothèse, possibilité de faire un traitement court par gentamicine si EI non compliquée sur valve native,

détermination de la résistance à la méticilline ? nécessité d’utilisation d’un glycopeptide (la vancomycine est le seul glycopeptide recommandé pour les EI à staphylocoques-métiR) pour traiter les souches résistantes à la méticilline,

existence d’une allergie vraie aux bêta-lactamines ? utilisation de la vancomycine (pourtant moins bactéricide que l’oxacilline),

détermination de la résistance à la gentamicine ? possibilité de l’utilisation de la gentamicine,

détermination de la sensibilité à la rifampicine et aux fluoroquinolones ? possibilité d’un traitement oral des EI non compliquées du cœur droit chez le toxicomane.

ei staphylococciques 2
EI STAPHYLOCOCCIQUES (2)

EI sur valve native

1/ souches sensibles à la méticilline :

Oxacilline 150 mg/kg/j en 6 injections,

ou Céfamandole 75 – 100 mg/kg/j en 6 injections, si allergie,

ou Vancomycine 30 mg/kg/j, en cas d’allergie vraie aux pénicillines,

+ Gentamicine 3 mg/kg/j en 2 injections,

Cas général :

4 à 6 semaines de bêta-lactamine (ou de vancomycine en cas d’allergie), dans les formes non compliquées,

6 semaines de bêta-lactamine (ou de vancomycine en cas d’allergie), dans les formes non compliquées,

+ 3 à 5 jours de gentamicine,

EI du cœur droit du toxicomane, non compliquée, limitée à la tricuspide avec végétation < 2 cm :

2 semaines de bithérapie oxacilline + gentamicine, si réponse clinique et stérilisation des hémocultures en moins de 96 heures,

ou 4 semaines de bithérapie : ciprofloxacine 750 mg x 2/j + rifampicine 20-30 mg/kg/j en 2-3 prises, PO,

2/ souches résistantes à la méticilline :

4 à 6 semaines d’association (selon l’existence de complications)

Vancomycine 30 mg/kg/j,

+ Gentamicine 3 mg/kg/j en 2 injections sur les souches sensibles à la gentamicine, pendant 3 à 5 jours,

Ou + rifampicine ou autre antistaphylococcique selon sensibilité (ofloxacine ou fosfomycine ou acide fusidique) pendant toute la durée du traitement.

ei staphylococciques 3
EI STAPHYLOCOCCIQUES (3)

EI sur prothèse (considérer la chirurgie comme virtuellement indispensable !)

1/ souches sensibles à la méticilline :

Oxacilline 150 mg/kg/j en 6 injections,

ou Vancomycine 30 mg/kg/j, en cas d’allergie vraie aux pénicillines,

+ Gentamicine 3 mg/kg/j en 2 injections,

+ Rifampicine 20-30 mg/kg/j en 2-3 injections

6 semaines de bêtalactamine ou vancomycine,

+ 15 jours de gentamicine,

rifampicine pendant toute la durée du traitement,

2/ souches résistantes à la méticilline :

Vancomycine 30 mg/kg/j pendant 6 semaines,

+ Gentamicine 3 mg/kg/j en 2 injections sur les souches sensibles à la gentamicine, pendant 15 jours,

ou un autre antistaphylococcique selon sensibilité (ofloxacine ou fosfomycine ou acide fucidique) pendant toute la durée du traitement,

+ Rifampicine 20-30 mg/kg/j en 2-3 injections pendant 6 semaines.

ei hemocultures negatives
EI à HEMOCULTURES NEGATIVES

Préalable :

s’assurer de l’exhaustivité du bilan microbiologique,

exposition préalable à une antibiothérapie ?

existence d’une prothèse valvulaire ?

Traitement empirique (sujet débattu)

sur valve native, nécessité de couvrir S. aureus, streptocoques, entérocoques et HACCEK, d’où 2 choix possibles :

augmentin* + gentamicine (4 à 6 semaines de bithérapie),

ou vancomycine + ciprofloxacine + gentamicine (4 à 6 semaines de trithérapie),

sur prothèse : vancomycine (6 semaines) + gentamicine (15 jours) + rifampicine (6 semaines) et adjonction de céfépime (2 g x3/j) pendant 6 semaines pour couvrir les BGN si la pose de prothèse date de moins de 2 mois,

si suspicion de Bartonellose (SDF, contact avec chats et chiens, infestation par poux et puces) : ceftriaxone pendant 6 semaines + gentamicine pendant 2 semaines ±doxycycline pendant 6 semaines.

Adaptation secondaire éventuelle (selon identification d’un germe)

ei germes du groupe haccek
EI à GERMES du GROUPE HACCEK

Émergence de souches productrices de bêta-lactamase +++

Traitement empirique :

Ceftriaxone 2 grammes par jour en 1 injection,

Ciprofloxacine pour patients allergiques aux bêta-lactamines,

Adaptation après antibiogramme ?

souches non productrices de bêta-lactamase :

amoxicilline + gentamicine (schéma déconseillé par les recommandations américaines)

ou Ceftriaxone

souches productrices de bêtalactamase :

Ceftriaxone

Durée du traitement :

4 semaines sur valve native,

6 semaines sur prothèse.

ei autres germes
EI à AUTRES GERMES

Fièvre Q chronique (Coxiella burnetii) :

3% des EI infectieuses,

petites végétations, ou absence fréquente de végétations +++

fièvre Q aiguë = FDR majeur de développer une EI chez un patient valvulaire,

rôle curatif de la chirurgie,

Doxycycline 200 mg/j PO en 1 prise + Hydroxychloroquine 400-600 mg/j PO,

rôle de l’hydroxychloroquine pour réduire le risque de rechute, nécessité de surveiller la sérologie après la fin du traitement médical,

durée d’au moins 18 mois ! Variable selon la sérologie (décroissance du titre des AC de phase I jusqu’à négativation des IgA et IgG < 1/100). Le traitement peut être de 3 ans voire à vie…

EI à Bartonelles :

seconde cause d’EI à hémoculture négative (~ 3% des EI),

existence fréquente d’une valvulopathie sous-jacente, atteinte préférentielle de la valve aortique, lésions extensives et souvent mutilantes avec recours fréquent à la chirurgie,

contact avec les chats (B. henselae) ou précarité (SDF, alcool : B. quintana),

seuls les aminosides sont bactéricides +++

il faut leur associer une bêta-lactamine ou une cycline,

traitement proposé : bithérapie cycline ou bêta-lactamine + gentamicine pendant au moins 15 jours relayée par une bithérapie bêta-lactamine + cycline pour une durée totale de traitement de 6 semaines.

EI brucelliennes :

durée de traitement mal définie,

recours fréquent à la chirurgie,

bithérapie doxycycline + rifampicine, rôle des aminosides ?

ei fongiques
EI FONGIQUES

rares, mais en augmentation,

chez le toxicomane,

en cas de prothèse valvulaire,

chez l’immunodéprimé : neutropénique, antibiothérapie prolongée à large spectre, nutrition parentérale,

mortalité très élevée,

chirurgie indispensable,

en cas de candidémie : amphotéricine B  5FC, ou caspofongine ?

en cas d’EI aspergillaire : voriconazole  caspofongine ?

ei des toxicomanes iv
EI des TOXICOMANES IV

Microbiologie

S. aureus ~ 70%, SCN ~ 5-10%,

Streptocoques et Entérocoques ~ 15-20%,

BGN dont Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens ~10%,

Candida spp. ~ 5%,

EI plurimicrobiennes ~ 5%,

Particularités cliniques

absence le plus souvent de valvulopathie sous-jacente, ou bien EI du cœur droit (récidive),

EI tricuspidienne ~ 75%, EI du cœur droit et du cœur gauche simultanément ~ 10%,

EI du cœur droit : mortalité faible, indications chirurgicales restreintes,

existence fréquente d’emboles pulmonaires septiques multiples,

Traitement médical

EI du cœur droit à S. aureus sensible à la méticilline : possibilité de traitements courts (15 jours de bithérapie oxacilline + gentamicine) ou par voie orale (4 semaines de bithérapie rifampicine + ciprofloxacine) chez des patients sélectionnés (CD4 > 200, végétations < 2 cm, absence de complication),

avant l’identification de l’espèce, le traitement doit couvrir les SARM (vancomycine), Candida spp. si utilisation de jus de citron, Pseudomonas spp. si toxicomanie à la pentazocine,

Traitement chirurgical

ses indications sont limitées car risque élevé de récidives,

EI due à un germe difficile à éradiquer par ATB (P. aeruginosa, Candida spp.),

végétation tricuspide > 20 mm malgré des emboles pulmonaires récurrents.

traitement curatif des ei1
TRAITEMENT CURATIF DES EI

Traitement médical :

Antibiothérapie

Mesures associées

Traitement chirurgical

traitement medical associe
TRAITEMENT MEDICAL ASSOCIE

Anti-agrégants plaquettaires : contre-indiqués (absence de prévention du risque embolique, augmentation du risque de saignement intra-crânien),

Anticoagulants non indiqués pour l’EI en elle-même (absence de prévention du risque embolique, augmentation du risque de saignement intra-crânien) , mais peuvent être indiqués en cas :

valve mécanique, dans ce cas arrêter les AVK et passer à une héparine,

trouble du rythme emboligène,

occlusion artérielle d’un membre périphérique,

en cas de saignement intra-crânien, les anticoagulants doivent être interrompus temporairement,

Traitement médical de l’insuffisance cardiaque congestive :

association de diurétiques et de dérivés nitrés,

recours éventuel aux amines inotropes,

discuter le recours à la chirurgie +++

traitement chirurgical 1
TRAITEMENT CHIRURGICAL(1)

environ 40% des patients avec EI sont opérés à la phase aiguë, ce qui contribue à améliorer le pronostic en comparaison avec le seul traitement médical,

l’indication chirurgicale devrait être posée avant que l’état général du patient ne soit trop dégradé…

d’autres patients sont opérés secondairement (chirurgie réparatrice des séquelles).

Indications formelles en urgence :

hémodynamiques (insuffisance cardiaque congestive par fuite valvulaire ou dysfonction de prothèse, obstruction d’une prothèse ou de la valve mitrale),

existence d’un abcès périvalvulaire ou du septum,

Indications habituelles :

EI précoces sur prothèse,

bactériologiques : EI à Pseudomonas aeruginosa, EI fongique, EI sur prothèse à S. aureus, EI à germes difficilement traités par les antibiotiques (Coxiella burnetii, Brucella spp., Bartonella spp. , certains entérocoques), EI à Staphylococcus lugdunensis (hautement virulent et destructeur),

absence de stérilisation des hémocultures et persistance de la fièvre après 5-7 jours d’antibiothérapie adaptée et correctement conduite,

Indications débattues :

survenue d’une ou plusieurs embolies après le début d’une antibiothérapie adaptée et correctement conduite,

existence de volumineuses végétations au moment du diagnostic ou lors de la première semaine de traitement, surtout si elles sont mobiles, > 10-15 mm et situées sur la valve mitrale, ou si elles augmentent de taille sous traitement antibiotique bien conduit,

EI tardives sur prothèse et les EI à S. aureus.

traitement chirurgical 2
TRAITEMENT CHIRURGICAL(2)

envoyer stérilement le matériel excisé au laboratoire de microbiologie sans liquide de fixation +++

séparation du matériel sous hotte stérile au laboratoire de bactériologie :

fragments pour le microbiologiste,

fragments pour l’anatomopathologiste,

examen histologique standard + colorations spéciales (PAS pour la maladie de Whipple, Grocott, Giménez pour Coxiella spp. et Bartonella spp.),

examen direct (Gram), cultures prolongées sur milieux standard et sur milieux cellulaires (si EI à hémoculture négative), congélation des tissus à -80°C pour biologie moléculaire (amplification par PCR puis séquençage de l’ARN 16s ribosomal très utile pour le diagnostic des EI à hémoculture négative et l’identification précise de certaines espèces de streptocoques ou de SCN),

la durée de l’antibiothérapie post-opératoire est guidée par la culture de la valve :

négative : terminer le traitement standard,

positive : classiquement 6 semaines (mais dépend en fait du micro-organisme).

traitement de la porte d entree
TRAITEMENT DE LA PORTE D’ENTREE

à faire sous antibiothérapie,

donc à la phase initiale,

ce qui diminue le risque de récidive.

surveillance sous traitement
SURVEILLANCE SOUS TRAITEMENT

Examen clinique quotidien :

courbe thermique,

examen neurologique (le risque de survenue d’emboles est maximal à la phase initiale et diminue sous traitement),

recherche de signes d’insuffisance cardiaque,

ECG,

recherche de localisations secondaires (abcès de la rate, du foie, des reins, spondylodiscite).

Biologique :

stérilisation des hémocultures après le début des antibiotiques +++ voire après l’arrêt des antibiotiques,

monitoring des antibiotiques,

surveillance de la fonction rénale,

marqueurs inflammatoires.

Echographique

persistance de la fievre sous traitement
PERSISTANCE DE LA FIEVRE SOUS TRAITEMENT

Absence de stérilisation des hémocultures,

Persistance d’un foyer infectieux :

développement d’un abcès septal ou paravalvulaire,

métastase septique (foie, reins, rate, articulations, SNC, poumons),

persistance de la porte d’entrée,

Antibiothérapie inadaptée (choix des molécules, posologie, modalités d’administration, taux sériques insuffisants),

Allergie médicamenteuse,

Thrombose veineuse :

au point d’injection,

ou profonde.

complications 1
COMPLICATIONS (1)

INSUFFISANCE CARDIAQUE CONGESTIVE

plus fréquente dans les EI aortiques que mitrales,

aiguë (perforation valvulaire, rupture d’un cordage, végétation obstructive, rupture du septum, trouble conductif, myocardite),

ou subaiguë (évolution progressive de l’insuffisance valvulaire),

impact péjoratif sur le pronostic,

l’échographie en précise le mécanisme, le retentissement, et permet un état des lieux préopératoire,

indication chirurgicale

soit « à froid » (IC modeste), à la phase séquellaire, post-antibiotique,

soit « à chaud », sous antibiotiques, en urgence ou semi-urgence.

complications 2
COMPLICATIONS (2)

EMBOLES

65% : SNC,

mais peuvent être périphériques, notamment dans la rate où il peut être difficile de différencier un embole et le développement d’un abcès,

les facteurs de risque associés à la survenue d’événements emboliques sont :

la responsabilité de S. aureus, Enterococcus spp. , Abiotrophia spp. , HACCEK, Candida spp. , par opposition aux streptocoques,

le délai par rapport à la mise en route de l’antibiothérapie (ils surviennent essentiellement avant ou dans les 10-14 jours qui suivent le début de l’antibiothérapie),

la localisation mitrale par opposition à la localisation aortique,

certains critères morphologiques de la végétation (taille > 15mm, mobilité, croissance sous antibiothérapie, localisation sur le feuillet antérieur de la valve mitrale),

les moyens de prévention d’événements emboliques sont :

l’initiation rapide des antibiotiques,

l’arrêt des AVK et la mise sous héparine tant qu’il n’y a pas d’accident hémorragique,

la non prescription d’aspirine,

éventuellement la chirurgie pour prévenir la récidive d’emboles.

complications 3
COMPLICATIONS (3)

EMBOLES(suite)

la question du délai de la chirurgie valvulaire en cas d’accident neurologique est controversée,

classiquement : le remplacement valvulaire est fortement déconseillé dans les jours qui suivent un accident neurologique central et il est recommandé d’attendre si possible 2-3 semaines après un accident ischémique cérébral et un mois après un accident hémorragique cérébral avant d’opérer,

cependant, dans les 72 heures qui suivent un accident embolique cérébral, la chirurgie n’est pas contre-indiquée s’il n’y a pas d’altération de la barrière hémato-encéphalique, si elle est nécessaire pour prévenir une récurrence embolique, ou pour une indication hémodynamique ou infectieuse classique.

complications 4
COMPLICATIONS (4)

ANEVRYSMES MYCOTIQUES

conjonction de phénomènes immunologiques et septiques de la paroi des artères, notamment aux branches de division,

c’est une complication grave des EI,

les AM intracrâniens sont asymptomatiques ou bien responsables de céphalées, de signes de localisation, d’hémorragie méningée fébrile, d’hématomes intraparenchymateux,

ils peuvent régresser sous antibiotiques, mais il faut discuter l’indication de leur exérèse neurochirurgicale après un bilan angiographique ou une ARM,

s’ils ont saigné, un éventuel geste chirurgical valvulaire doit être repoussé,

s’ils n’ont pas saigné et si un geste valvulaire est requis, il faut essayer de poser une bioprothèse (afin de ne pas prescrire d’anticoagulants) ou faire une plastie mitrale,

les AM extracrâniens doivent être excisés avant de se rompre.

pronostic
PRONOSTIC

16 à 27% selon les séries,

Facteurs de mauvais pronostic :

âge > 65 ans,

comorbidités associées,

EI sur prothèse (45%) > EI native du cœur gauche (20%) > EI du cœur droit (7%),

localisation aortique,

insuffisance cardiaque,

insuffisance rénale,

complications cérébrales,

Selon le germe :

Streptocoques : 4 à 16%,

Entérocoques : 15 à 25%,

S. aureus : 25 à 50%,

BGN, champignons : > 50%.

prophylaxie
PROPHYLAXIE

Justifications de l’antibioprophylaxie :

l’EI survient après une bactériémie,

certains actes médicaux entraînent une bactériémie à germe responsable d’EI,

ces germes sont habituellement sensibles aux ATB,

il faut donc donner un ATB avant tout geste susceptible de provoquer une bactériémies chez les patients ayant une cardiopathie prédisposant à l’EI,

Limites :

diminution des EI à streptocoques mais pas de diminution des EI,

augmentation de la fréquence des EI sur valve native saine…

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CARDIOPATHIES à RISQUE d’EI

Groupe A :

HAUT RISQUE

Groupe B :

RISQUE MOINS élevé

  • Prothèses valvulaires (mécaniques, homogreffes ou bioprothèses)
  • Cardiopathies congénitales cyanogènes non opérées et dérivations chirurgicales (pulmonaire-systémique)
  • Antécédents d‘EI
  • Valvulopathies : IA, IM, RA*,  
  • PVM* avec IM et/ou épaississement valvulaire
  • Bicuspidie aortique
  • Cardiopathies congénitales non cyanogènes sauf CIA*
  • Cardiomyopathie hypertrophique obstructive (avec souffle)

*IA : insuffisance aortique; IM : insuffisance mitrale; RA : rétrécissement aortique; PVM: prolapsus de la valve mitrale; CIA : communication interauriculaire.

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CARDIOPATHIES = PAS DE PROPHYLAXIE

sans RISQUE SPÉCIFIQUE

PARTICULIER SYSTÉMATIQUE

Prophylaxie EI. Conf. Consensus 1992

  • CIA - PVM valves fines sans souffle
  • Calcifications anneau mitral
  • Pontage coronarien
  • Shunt GD opéré sans communication résiduelle
  • Stimulateur cardiaque, Défibrilateur implantable
  • Cardiologie interventionnelle
  • Affections vasculaires périphériques
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INDICATIONS de l’ANTIBIO-PROPHYLAXIE

Gestes bucco-dentaires à risque

Gestes bucco-dentaires non à risque : NON recommandée

Groupe A :

Cardiopathie à HAUT RISQUE

RECOMMANDEE

Groupe B :

Cardiop. à RISQUE MOINS élevé

OPTIONNELLE

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Soins dentaires et actes portant sur les voies aériennes supérieures

Soins ambulatoires Prise unique dans l'heure précédant le gestePas d'allergie aux bêtalactamines Amoxicilline 3 g per os

Allergie aux bêtalactamines Clindamycine 600 mg per os

ou pristinamycine 1 g per os

Avant (dans l'heure Après Anesthésie générale précédant le geste) (6h plus tard)

Pas d'allergie aux bêtalactamines Amoxicilline 2 g IV (perfusion 30 min.) 1 g per os

Allergie aux bêtalactamines Vancomycine 1 g IV (perfusion > 60 min.) pas de 2ème dose

ou teicoplanine 400 mg IV (directe)

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Interventions uro-génitales et digestives

Avant (dans l'heure Après

précédant le geste) (6h plus tard)

Pas d'allergie aux bêtalactamines Amoxicilline 2 g IV (perfusion 30 min.) 1 g per os

puis gentamicine 1,5 mg/kg pas de 2ème dose

Allergie aux bêtalactamines Vancomycine 1 g IV (perfusion > 60 min.) pas de 2ème dose

puis gentamicine 1,5 mg/kg