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Complications infectieuses du site opératoire après neurochirurgie

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Complications infectieuses du site opératoire après neurochirurgie. A-M KORINEK Département d’Anesthésie-Réanimation Service de Neurochirurgie GH Pitié-Salpètrière Paris. Incidence des infections toute chirurgie Données du service de Neurochirurgie Pitié-Salpètrière.

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Presentation Transcript
complications infectieuses du site op ratoire apr s neurochirurgie

Complications infectieuses du site opératoire après neurochirurgie

A-M KORINEK

Département d’Anesthésie-Réanimation

Service de Neurochirurgie

GH Pitié-Salpètrière Paris

incidence des infections toute chirurgie donn es du service de neurochirurgie piti salp tri re
Incidence des infections toute chirurgieDonnées du service de Neurochirurgie Pitié-Salpètrière

213 / 3644 132 / 2067 129 / 2021 105 / 1877 82 / 1777 88 / 1679 45 / 1632 58 / 1658

facteurs de risque apr s craniotomie
Facteurs de risque après craniotomie

(Korinek, BJNeurosurg, 2005)

  • Analyse multivariée chez 4578 craniotomies

-Sexe masculin (1.6)

- Diagnostic chirurgical (2.7)

- Chirurgien (2.3)

- Absence d’antibioprophylaxie (2.1)

- Réintervention précoce (1.8)

- Durée de la chirurgie > 4h (2.1)

- Fuite de LCR (11.5)

slide4

Méningites nosocomiales

Post-opératoires

incidence des m ningites nosocomiales
Incidence des méningites nosocomiales
  • Littérature :

- 0.4 % des infections nosocomiales - 1 à 2 % en neurochirurgie

  • Etude française multicentrique (craniotomies)

- 56 / 2944 patients (1.9 %)

  • Hôpital Pitié-Salpétrière :

- toute chirurgie (1997-1999):116/6477 patients (1.8 %)

- craniotomies (1997-2003): 95 / 6243 patients (1.5 %)

incidence des m ningites selon le type de chirurgie
Incidence des méningites selon le type de chirurgie

- Craniotomie : 0.7 % 2.1 %

- Ventriculostomie : 5.6 %

- Valves de dérivation : 6.1 %

- Mesure de la PIC : 0.7 % 0

- Chirurgie rachidienne : < 0.1 % 0.4 %

Pitié-Salpètrière 97-05

Stephens 1993

6.7%

facteurs de risque de m ningite apr s craniotomie
Facteurs de risque de méningite après craniotomie

(Korinek, Neurosurgery, 2006)

  • Etude chez 6243 patients
  • Rôle de la fuite de LCR:

120 + : 35 méningites (29.2%)

6123 - : 60 méningites (0.98%) ( p < 0.0001)

  • Analyse multivariée des facteurs de risque:

Fuite de LCR: OR = 28.4

Infection superficielle: OR = 3.7

Sexe masculin: OR = 1.9

Durée de la chirurgie > 4 H: OR = 1.7

facteurs de risque d infection des ventriculostomies
Facteurs de risque d’infection des ventriculostomies

(Mayhall - NEJM - 1984)

  • Nombre de DVE
  • Durée de la procédure
  • Pathologie sous jacente : craniotomie, hémorragie intra-ventriculaire, PIC > 20 mmHg
  • Lieu de pose (bloc vs réa): pas d’influence
  • Fuite de LCR
  • Manipulations du circuit
risque infectieux et type de capteur
Risque infectieux et type de capteur
  • Guyot - Acta Neurochir (1998) Rétrospectif

- Ventriculostomie : 20 / 274 (7.3 %)

- Capteur intraparenchymateux : 1 / 229 (0.4%)

  • Kahn - Acta Neurochir (1998) Rétrospectif

- Ventriculostomie : 7/104 (6.7%)

- Capteur intraparenchymateux : 1/52 (1.9%)

diagnostic des m ningites post op ratoires
Diagnostic des méningites post-opératoires

Difficile +++

Tableau très différent des méningites communautaires

- Fièvre

- Raideur de nuque

- Céphalées

- Altération de la conscience

 Scanner cérébral pour éliminer une complication chirurgicale

Signes cliniques

non spécifiques

en postopératoire

diagnostic des m ningites post op ratoires11
Diagnostic des méningites post-opératoires

Ponction lombaire: interprétation difficile

- Augmentation des éléments et de la protéinorachie (non spécifique, normal en postopératoire)

- Hypoglycorachie: glycorachie / glycémie < 0.30 ou glycorachie < 0.4 g/l ou 2.2 mM/l

- Examen direct et cultures du LCR

- Répéter l’examen à 12-24 heures d’intervalle pour juger de l’évolution et augmenter la probabilité d’isoler un germe (faible inoculum)

ventriculites sur valves internes
Ventriculites sur valves internes
  • 1/3 des infections de valve
  • Tardives(1 mois à 1 an après chirurgie)
  • Signescliniquespeuspécifiques :fièvre (60 %), signesméningés (30 %), irritation péritonéale (40 %), glomérulonéphritesur shunt
  • Dysfonction de valve(80 %)
  • Ponctionlombairesouventnégative
  • Diagnostic : culture de valve ou de LCR ventriculaire
diagnostic des infections sur dve
Diagnostic des infections sur DVE
  • Ventriculite sur DVE(Mayhall - NEJM - 1984)

- Culture LCR positive

- Fièvre - Hyperleucocytose

- Anomalies cytologiques du LCR

- Pas d’autre cause (fuite du LCR, plaie cranio- cérébrale, bactériémie au même germe)

  • Colonisation(Mahé - AFAR - 1995 ; Martinez - Lancet - 1994)

- Culture LCR positive isolément

- Culture du cathéter positive

etiologie des m ningites post craniotomie
Etiologie des méningites post-craniotomie

Etude multicentrique Pitié-Salpêtrière1993 - 1994 1997 - 2003 N = 56 N = 95

SAMS/SAMR 17 / 12 13 / 1

SBMS/SBMR 3 20 / 8

P. acnes / 4

Autres cocci 8 13

Enterobactéries 15 (11 R) 28

Pseudomonas 2 5

Acinetobacter 2 2

Anaérobies 3 1

Pas de germe / 15

slide15

Etiologie des ventriculitessur DVE

Staph Staph Strepto EntéroPyo Autres

doré blancbactérieAcineto

Mayhall 19841 6 2 82 -

Aucoin 19862 1 - 7 - 2

Gerner 1988- 12 2 - 1 -

Ohrstrom 19899 15 - 21 -

Winfield 1993- 5 5 11 1

Paramore 19941 5 - 3 - -

Mahé 19955 6 2 12 1

Poon 19984 2 - 43 2

TOTAL: 12722 5211 26 10 6

r gles g n rales de traitement
Régles générales de traitement
  • Après documentation bactériologique (répéter les PL)
  • Par voie IV, à fortes posologies
  • Antibiotiques bactéricides
  • Contrôle du LCR à la 48 - 72ème heure
  • Durée : 10 à 20 jours selon le germe
diffusion des antibiotiques dans le lcr
Diffusion des antibiotiques dans le LCR

Diffusion correcte : 30-50 % des taux sériques

Phénicolés - Quinolones - FosfomycineCotrimoxazole – Rifampicine - Linézolide

Diffusion médiocre : 20 % des taux sériques

Améliorée par l’inflammation méningéePénicilline G - Aminopénicillines - Carbapenem Céphalosporines 3 G - Vancomycine

Pénicilline G – Aminopénicillines – Carbapénem

Céphalosporines 3 G - Vancomycine

administration de la vancomycine
Administration de la vancomycine
  • Taux LCR 10-20 % taux sériques en casd’inflammation méningée
  • Fortes posologies : 60 à 80 mg/kg/jour en

perfusion continue avec dose de charge

  • Dosages fréquents sang et LCR
  • Adaptation posologique pour obtenir  5 mg/l

dans le LCR

diffusion des antibiotiques dans le lcr19
Diffusion des antibiotiques dans le LCR

Mauvaise diffusion : < 5 % des taux sériques

Pénicillines M - Céphalosporines 1 et 2 - Aminosides -Teicoplanine - FucidineMacrolides - Cyclines - LincosamidesSynergistines - Polymyxines

indications th rapeutiques infections document es
Indications thérapeutiques: infections documentées
  • Staphylocoques méti S- Quinolones + rifampicine, fosfomycine, cotrimoxazole
  • Staphylocoques méti R- Vancomycine + rifampicine, fosfomycine, linézolide, cotrimoxazole ou phénicolés selon antibiogramme
  • Entérobactéries :

- céphalosporines de 3ème G ± quinolones, fosfomycine

  • Pseudomonas, acinetobacter, entérobactéries résistantes

- ceftazidime, imipénem ± aminosides ou colimycine intrathécaux

administration intrath cale
Administration intrathécale
  • Possible pour :aminosides, glycopeptides, polymyxines
  • Inefficacité de la voie lombaire
  • Administration intraventriculaire: réservoir ou DVE
  • Justifiée pour les germes multirésistants
traitement empirique des m ningites post op ratoires23
Traitement empirique des méningites post-opératoires
  • Recommandations françaises(Portier et coll. N.presse Méd. 1987):

Association de céfotaxime - fosfomycine qui permet de traiter les staphylocoques méti S, les BGN et certains staphylocoques méti R (synergie entre les 2 antibiotiques)

  • Recommandations anglo-saxonnes(Morris et coll. Infect Dis Clin North Am. 1999):

Céfotaxime ouassociation de ceftazidime - vancomycine si contexte épidémique

sensibilit des germes isol s des m ningites sans mat riel de bels et coll acta neurochir 2002
Sensibilité des germes isolés des méningites sans matérielDe Bels et coll. Acta Neurochir 2002
sensibilit des germes isol s des m ningites avec mat riel
Sensibilité des germes isolés des méningites avec matériel

De Bels et coll. Acta Neurochir 2002

indications th rapeutiques infections non document es
Indications thérapeutiques: infections non documentées
  • Traitement empirique en cas de forte suspicion clinique, après plusieurs PL s’aggravant :

- céphalosporines de 3ème G

  • Si forte suspicion de staphylocoque méti R (contexte épidémique, infection de valve) :

- vancomycine + céphalosporine 3ème G

pr vention des m ningites postop ratoires
Prévention des méningites postopératoires
  • Préparation minutieuse du site opératoire
  • Prévention des fuites de LCR
  • Fermeture des brêches dure mériennes
  • Antibiothérapie prophylactique : efficacité

controversée pour les méningites

r le de l antibioprophylaxie dans la pr vention des m ningites
Rôle de l’antibioprophylaxie dans la prévention des méningites

(Korinek, Neurosurgery, 2006)

  • Etude craniotomies Pitié-Salpètrière (6243 pts)

% méningite

N = 95

+

-

P = 0,75

1.5%

1.63%

traitement des ventriculites sur valve interne
Traitement des ventriculites sur valve interne
  • Ablation de matériel
  • Antibiothérapie bactéricide
  • Traitement de l’hydrocéphalie par DVE ou

réservoir ou ponction lombaire

  • Repose de matériel après une semaine de normalisation du LCR
  • Ventriculocisternostomie
traitement des ventriculites sur dve
Traitement des ventriculites sur DVE
  • Ablation du cathéter
  • Nouveau matériel à un autre endroit
  • Antibiothérapie IV à fortes doses adaptée
  • Eventuellement antibiothérapie intrathécale
  • Durée : au moins une semaine après stérilisation du LCR
ost tes du volet
Ostéïtes du volet
  • Fréquence: 77 / 4580 patients (1.7 %)

(Etude craniotomies Pitié-Salpétrière 1997-2001)

  • Délai de survenue: 118 ± 157 jours
  • Clinique: fistule cutanée

fièvre peu élevée; sd inflammatoire

succède souvent à une infection de cicatrice

  • Radiologie: signes tardifs

aspect irrégulier du volet

bulles d’air

bact riologie des ost tes du volet
Bactériologie des ostéïtes du volet

(Korinek, BJNeurosurg, 2005)

  • Staphylocoques dorés: 30 %
  • Staphylocoques coagulase - : 23 %
  • P. acnes: 24 %
  • Entérobactéries: 12 %
  • Streptocoques: 1 %
  • Sans germes: 10 %

77 %

traitement des ost tes du volet
Traitement des ostéïtes du volet
  • Traitement curatif

- Ablation du volet

- Tt antibiotique adapté au moins un mois

- Cranioplastie 6 à 12 mois plus tard

  • Traitement préventif

- Volet pédiculé

- Antibioprophylaxie (3.1% sans ABP vs 1.3% avec ABP)

abc s et empy mes post op ratoires
Abcès et empyèmes post-opératoires

(Korinek, BJNeurosurg, 2005)

  • Fréquence: 126 / 4580 patients (2.7 %)
  • Délai de survenue: 25 ± 27 jours
  • Clinique: réapparition des signes neurologiques initiaux

fièvre peu élevée

syndrôme inflammatoire modéré

slide36

Examens complémentaires

1) Scanner cérébral

-Sans injection: Image arrondie hypodense + effet de masse

-Avec injection

- Image en cocarde : prise de contraste intense, annulaire, régulière avec hypodensité en périphérie au niveau du site opératoire

- Prise de contraste dure-mérienne avec œdème en cas d’empyème

2) Imagerie par résonance magnétique

- Plus précise sur la fosse postérieure

- Au stade précoce de cérébrite

- A pratiquer en complément pour le diagnostic différentiel (liseré hypo-intense en T2, spectro IRM)

bact riologie des abc s empy mes
Bactériologie des abcès / empyèmes

(Korinek, BJNeurosurg, 2005)

  • P. acnes: 37 %
  • Staphylocoques dorés: 20 %
  • Staphylocoques coagulase - : 17 %
  • Entérobactéries: 15 %
  • P. aeruginosa: 3%
  • Streptocoques: 3 %
  • Sans germes: 3 %

74 %

prise en charge des abc s
Prise en charge des abcès
  • Traitement médico-chirurgical
  • Surveillance en milieu neurochirurgical
  • Ponction-aspiration stéréotaxique quelque soit l’état du patient et l’étiologie de l’abcès
  • Antibiothérapie adaptée pendant 2 à 3 mois
  • TDM réguliers: post ponction puis mensuel
traitement m dical
Traitement médical
  • Antibiothérapie de 2 à 3 mois
  • Antibiotiques à bonne diffusion cérébrale et spectre adapté
  • Voie parentérale la première semaine
  • Fortes posologies
  • Anticonvulsivants
  • Corticoïdes à éviter
choix des antibiotiques
Choix des antibiotiques
  • Abcès à P.acnes :Phénicolés + Amoxicilline
  • Abcès à staphylocoque :selon antibiogramme

Phénicolés – Péfloxacine – Rifampicine – Acide Fusidique - Clindamycine

  • Abcès à entérobactéries :selon antibiogramme

C3G - Phénicolés - Péfloxacine

r le de l antibioprophylaxie dans la pr vention des abc s empy mes
Rôle de l’antibioprophylaxie dans la prévention des Abcès / Empyèmes

(Korinek, BJNeurosurg, 2005)

  • Etude craniotomies Pitié-Salpètrière (4578 pts)

% abcès/empyème

N = 126

P < 0.0001