Fra stykkevis til helt – samhandling som gir effekt

1. Fra stykkevis til helt – samhandling som gir effekt PKO- konferanse i Tønsberg 8. juni 2007 Anders Grimsmo professor, kommunelege

2. Utfordringene i samhandling: • Organisering • Kommunikasjon • Teknologi

3. Pasienteni sentrum Samhandlingsarenaen Spesialisthelsetjenesten Sykehjem Bolig/hjemmesykepleie Fastlege/legevakt

4. Hvilken samhandling finnes? • Aktører som deltar • Mandat og mandatoverføring • Informasjonsflyt • Aktiviteter • Kontekst Flere konsepter inngår i beskrivelse av samhandling:

5. Identifiserte samhandlingskjeder/-prosesser i helsetjenesten Servise og støttetjenestene Den akuttmedisinske kjeden Den medisinske samhandlingskjeden Den omsorgsmessige samhandlingskjeden Den veiledede samhandlingen Spesialist- helsetjenesten Kommune- helsetjenesten

6. Servise- og støttekjeden ”Rekvisisjon og svar” • Laboratorietjenester (rekvisisjon fra allmennlegene) • Undersøkelse av biologisk materiale • 7 millioner prøver per år • Billedundersøkelser – 1,5 millioner us per år • Elektrofysiologiske undersøkelser – ?? • Transporttjenester • 3 millioner transporter per år • 1,7 milliarder

7. Den akuttmedisinske kjeden 113 AMK LV-sentral Øyeblikkelig hjelp akutt Innleggelse 50 000 akuttilfeller per år Akuttmottak Legevakt Ambulanse

8. Øyeblikkelig hjelp i Norge 21 mill kontakter med fastlege/legevakt per år 5 millioner ø.hj-konsultasjoner i primærhelsetjenesten 480 000 ø.hj-innleggelser i sykehus (2% / 10%) 50 000 akuttsituasjoner (0,25% / 1%) Kilde: http://www.legeforeningen.no/index.db2?id=22105

9. ”Den medisinske samhandlingskjeden” Primærlegen 2 millioner henvisninger Legevakt Innleggelse 25% Fastlege Poliklinikk Øyeblikkelig hjelp 37% 75% 37% Vanlig henvisning Hovedstrømmer ved innleggelser

10. Sykehjem Død 2% 8% Død Bolig Hj. sykepl 840 000 opphold ”Den omsorgsmessige samhandlingskjeden” Hovedstrømmene ved utskriving

11. Sykehjem Bolig ”Den veilede samhandlingen” Alvorlig syke i kommunehelsetjenesten som trenger spesialisthelsetjenester • Palliativ behandling • Kreft, KOLS, AIDS og MS • Psykiatri

12. Utfordringer ved utskriving • Brudd i organisasjon og ansvar • Brudd i styrende regelverk • Brudd i finansiering • Brudd i medisinsk behandling • Brudd i pleiemål • Brudd i dokumentasjon Hvordan skape et helhetlig forløp når det skjer:

13. Innsats – effekt kurven Effekt b2 b1 a a Innsats

14. Søbstad intermediæravdeling 20 plasser er etablert i et samarbeid mellom Trondheim kommune og St. Olavs hospital Søbstad St. Olav Antall pasienter: 64 70 Døde etter 6 måneder: 8 14 Reinnlagte: 14 (3,3 dgr) 24 (7,6 dgr) Reinnleggelser: 16 37 Klarer seg selv: 18 7 Gjennomsnittlig liggetid: 18 døgn Døgnpris per pas Ordinær sykehjemsseng 835 Intermediær rehabilitering 1370 Sykehusseng 4400 Helge Garåsen

15. Helsefaglige tiltak – med dokumentert effekt Felles kjennetegn: Pasientgrupper • Slagpasienter • Kronisk lungesyke • Hjertepasienter • Hofteopererte • Geriatriske pasienter • Tidlig mobilisering, tidlig utskriving • Med vante oppgaver i vante omgivelser • Kompetanse fra spesialisthelsetjenesten • Deltar i overføring til kommunen • Aktiv i oppfølgingen • Pasient- og pårørendeopplæring

16. Organisering av samhandling • Grunnstammen: Helsepersonell fra spesialenhetene (sykepleiere m.fl.) • Størst kongruens mellom nivåene • Størst (reserve)kapasitet • Planlagt og tidlig utskriving • Prestrukturering av prosessene • Samhandlingsforpliktelser både før og etter utskrivningstidspunktet • Organisert mottak i kommunene • Kompetansehevning (kontaktpersoner, hospitering og opplæring) • Interimløsninger • Pårørendeinvolvering

17. Allmennlegenes rolle • En daglig arbeids- og organisasjonsform som er lite egnet for samarbeid i selve utskrivingsfasen • Tilhører ingen organisasjon med ledelse verken faglig eller organisatorisk • Ekstremt bundet arbeidstid • Blir ikke informert • Samarbeidet fastleger og pleie- og omsorgstjenester er dårlig utviklet • Kommunene utnytter ikke avtale og styringsrettighetene overfor legene • gjør en utmerket jobb i sykehjem

18. Kommunikasjon krever standardisering Det ligger innebygd i standardisering en drift mot globalisering • Mange internasjonale standardiseringsorganisasjoner • Standarder er ikke nøytrale, men speiler makt, praksis og regelverk Paradokset: De viktigste drivkreftene for standardiseringer er spesialisering • Fremvekst av ny teknologi • Forskning og fagutvikling

19. Felles begreper og operasjonalisering Lungebetennelse Definisjon: Inflammasjon i lungene forårsaket av en infeksjon med mikroorganismer, hvor de vanligste er bakterier, virus og sopp • Allmennpraksis • Dårlig allmenntilstand • Feber, hoste • Auskultasjonsfunn • (SR/CRP) • Indremedisin • Auskultasjon • Røntgen, CT • Sekretfunn • Blodprøve • Blodgasser • Blodcelletelling • Radiologi • Funn ved • -røntgen • CT • MR Mikrobiologi Patologi

20. Felles begreper og eksperter • Spisse • Jolle • Pram • Nise • Dory Robåt Definisjon: En flytende farkost med tofter, og som blir manuelt drevet og kan manøvreres ved hjelp av årer og tollpinner/-gaffel

21. Bestilling av ro-tjeneste Typebestemmelse Lengde Største bredde Høyde Vekt Flytende farkost Tofter Tollpinner Årer, evt antall Ror Seil Bunn: Kjøl Flat Baug Rett Spiss Hekk Tverr Spiss Kvalitetssikring Typegodkjent Registreringsnummer Siste overhaling Hjemmelsgrunnlag Prosedyre: Sikring av last Sikring av været Statistikk Bestiller Utfører Transporttid Type last

22. 2006

24. Sykmeldt fra 19. til 23/09/06 pga uspesifisert lymfeknutesvulst Kan begynne med tilrettelagt arbeid fom uke 39

25. Translasjonsprosessen Helsepersonells kunnskaper om pasienter Eksplisitt kunnskap Realisert IKT-system Ikke realisert IKT-system Taus kunnskap + Erfaringer ”Forhandlinger”

26. Informasjonsbehandling Kommunikasjon Kunnskap Informasjon Informasjonsdeling Data

27. RTV, NPR ... Fastlege Regionsykehus Journal 1 Journal 3 Laboratorium Journal 2 Journal 4 Lokalsykehus Journal 2 AMK Legevakt Rehabilitering Meldingsflyt i spesialisthelsetjenesten Antall kombinasjoner: 1+2+3+4+…..+ (n-1) = n(n-1)/2

28. RTV, NPR ... Kjernejournal Regionsykehus Lokalsykehus 1 Journal 3 Opphold Journal 1 Opphold Røntgen Røntgen Lab Indeks Lab Laboratorium Patologi Patologi Journal 2 Journal 2 Lokalsykehus 2 Rehabilitering Journal 4 AMK Legevakt Etablering av en kjernejournalen • En kjernejournal er en løsning som vil kunne dekke tre hovedfunksjoner: • gjøre klar til utlevering av livbergende informasjon • gi oversikt over hvor informasjon om pasient kan være (en kontaktindeks) • Kunne automatisere forespørsel og utleveringen av informasjon

29. Medisinkort Pasient Kjernejournal CAVE Allergi Individuell plan Kari Normann 261250 37355 Motbakken 12 6653 Trangsundet Pårørende Blodtype Egenjournal Fastlege Indeks Donasjon Heleskort gravide Brukernavn Passord Helsepersonell ID Begrunnelse Ambulant legevakt Tilgangskontroll. autorisering og begrunnelse av formål

30. Samspillet lege(ne) og hjemmesykepleien

31. Medisinkort Pasient Kjernejournal CAVE Allergi Individuell plan Kari Normann 261250 37355 Motbakken 12 6653 Trangsundet Pårørende Blodtype Egenjournal Fastlege Indeks Donasjon Heleskort gravide Legemidler i bruk Oppdatert: 26.02.2007 Faste medisiner Tabl Atenolol 25 mg 1 tablett to ganger daglig Mot høyt blodtrykk og angina Tabl Furix 25 mg 1 tablett daglig Vanndrivende Tabl Lipitor 20 mg 1 tablett daglig Mot høyt kolesterol Tabl Albyl-E 75 mg 1 tablett daglig Blodfortynnende Ved behov Tabl Imovane 7,5 mg 1 tablett Ved søvnvansker Fastlegens legemiddelkort, og ny resept utstedt av legevakten Fastlege: Fredrik Bufast Ny resept/endring Dato: 24.03.2 Rolle: Legevakt Navn: Stein Pille Faste medisiner Tabl Atenolol 50 mg 1 tablett to ganger daglig Mot høyt blodtrykk og angina

32. Samhandlingsarenaen Sykehjem Organi-sering og mandat 1. Bolig Hj. sykepl Alternativ til innleggelse i sykehus 3. Innleggelse Legevakt Fastlege Stand-ardiserte forløp 2. Poliklinikk Øyeblikkelig hjelp Vanlig henvisning