Severe Traumatic Brain Injury: Anaesthesia and Intensive Care

1. Severe Traumatic Brain Injury: Anaesthesia and Intensive Care Dr Fidel Bayshev, MD, PhD, DEAA, FRCA Consultant Anaesthetist Queen Alexandra Hospital Portsmouth, UK

3. Терминология • Легкая степень ЧМТ (ШКГ 13-15) • Средняя степень ЧМТ (ШКГ 9-12) • Тяжелая степень ЧМТ (ШКГ 8-3) • Проникающая/непроникающая • Диффузное аксональное повреждение мозга (ускорение/торможение/ротация), контузии, эпидуральная / субдуральная гематомы, травматическое субарахноидальное кровоизлияние

4. Шкала комы Глазго (ШКГ) Открывание глаз • Произвольное  4 • Реакция на голос  3 • Реакция на боль  2 • Отсутствует  1 Речевая реакция • Ориентирован 5 • Дезориентирован, спутанная речь 4 • Бессмысленные слова 3 • Нечленораздельные звуки 2 • Отсутствует 1 Двигательная реакция • Выполнение команд 6 • Целенаправленное отталкивание в ответ на боль 5 • Отдёргивание конечности в ответ на боль 4 • Патологическое сгибание в ответ на боль 3 • Патологическое разгибание в ответ на боль 2 • Отсутствие движений 1

5. КТ мозга (Helmy et al 2007)

6. Первичное повреждение Механическое Возникает в момент травмы Необратимо Вторичное повреждение Ишемия мозга Снижение мозгового кровотока Вазоспазм Повышенное ВЧД Потенциально обратимо! Стадии/Механизмы повреждения мозга

7. Эпидемиология • Причина смерти в 15-20% у молодых (5-35 лет) • Причины: аварии на дорогах, падения с высоты • 1.5 миллиона ЧМТ в СК ежегодно, из них 50000 погибают, 80000 остаются инвалидами. • 150000 госпитализируются • Смертность при ШКГ < 13 - 30%, при ШКГ <=8 - 50% • В 50% наблюдаются сочетанные повреждения • У 80% выживших после тяжелой ЧМТ сохраняется неврологический дефицит • В 2 раза чаще у мужчин

8. Терапия на догоспитальном этапе • Критическое время для функции мозга • Часто занимает длительное время • Транспортировка в специализированный центр улучшает исход • В 55% наблюдается гипоксия (SpO2 < 90%) • В 25% наблюдается гипотония (АДсис < 90 mm Hg) • Сочетание гипоксии и гипотонии увеличивает летальность (до 90%) • Интубация парамедиками - не ясно, есть ли польза

9. Предвестники неблагоприятного исхода • Гипоксия (SpO2 < 90%, PaO2 < 8 мм рт ст) • Гипотония (даже единственный эпизод увеличивает летальность в 2 раза!) • Гематома более 4 часов • Гипертермия

10. Первичная оценка состояния • А+Сspine – дыхательные пути + шейный отдел позвоночника • В – дыхания • С – кровообращение • D – неврология • Е – наличие других повреждений

11. История • АМРLE: • Аллергии • Прием лекарств • Медицинские проблемы • Последний прием пищи • Механизм травмы, к примеру авто авария: • Пациент - водитель/пассажир? • Ремни + подушки безопасности • Выброс из машины, места повреждения машины, состояние лобового стекла • Скорость • Потеря сознания после аварии • Время извлечения и транспортировки в госпиталь

12. А. Дыхательные пути + шейный отдел позвоночника • Срочная интубация трахеи (ШКГ 8) • В 10% сочетанная травма шейного отдела позвоночника! Мануальная линейная иммобилизация. • Трансназальная интубация противопоказана • Полный желудок – быстрая вводная индукция (Тиопентал+Сукцинилхолин). Сукцинилхолин повышает ВЧД, но обеспечивает более эффективную и быструю миорелаксацию • В/в седация (Пропофол)

13. В. Дыхание: вентиляция и оксигенация • Механическая вентиляция легких • Мониторинг EtCO2 • Седация + нейромышечная блокада • Цели: • SpO2 > 97%; РаО2 > 13кПа (> 97мм рт ст) • РаСО2 4.5 – 5.0 кПа (34 - 37 мм рт ст) • Выраженная гипокарбия, менее 4 кПа - снижение мозгового кровотока и ишемия мозга

14. С. Кровообращение • 2 вв канюли большого диаметра • Вв жидкости: изо-осмолярные жидкости: Физ р-р NaCl, коллоиды. ?Гипертонический NaCl? • Противопоказаны растворы глюкозы! • Артериальная + центральная линии • Цель: АДср 80-100 (˜ АДсис 120-150 ) мм рт ст • Использование инотропов / вазопрессоров при необходимости

15. D. Неврология • ШКГ до начала седации • Локальные симптомы • Реакция зрачков • КТ • Стероиды не показаны при ЧМТ!

16. E. Другие повреждения • У 50% наблюдаются другие опасные для жизни повреждения • Гипотония редко связана с ЧМТ (кроме детей) • Приоритетом является стабилизация состояния пациента (остановка кровотечения и пр) перед КТ и нейрохирургией.

17. Системные осложнения • Респираторные: пневмония в 40% - прямая травма, нейрогенный отек легких, осложнения терапии. • Риск ПДКВ >10 мм рт ст • Сердечно-сосудистые: аритмии, брадикардия, блокада, в 50% ишемия миокарда

18. Анестезия • Принципы АВС • Оксигенация, нормотензия, нормовентиляция, венозный дренаж, маннитол • Быстрая вводная индукция тиопентал (пропофол) + суксаметониум (рокурониум). Этомидат при гипотензии. • Поддержание Изофлюран (<1 MAK) + О2 + воздух либо пропофол 7 мкг/кг/час/ ремифентанил/ фентанил/ альфентанил • Противопоказан кетамин, желательно избегать использования закиси азота (рост ВЧД)

19. Анестезия • Нейромышечная блокада: векурониум, атракуриум • Местная анестезия – инфильтация разреза и мест пенетрации иголок фиксирующей рамки – бупивакаин 0.5% • Вентиляция • Орогастральный дренаж

20. Интенсивная терапия • Цель: оптимизация перфузии и оксигенации мозга, предотвращение, диагностика и быстрая коррекция вторичного повреждения мозга

22. Системные факторы вторичного повреждения • Гипоксемия • Гипотония • Гипертермия • Анемия • Гиперкарбия или избыточная гипокарбия • Гипергликемия (> 11 ммоль/л > 200 мг/дл) /Гипогликемия • Выраженная гипертензия

23. Внутричерепные факторы вторичного повреждения • Гематома • Венозный застой • Отек мозга • Судороги • Вазоспазм • Инфекция • Гидроцефалия

24. Интенсивная терапия • АВС PaO2 > 11 , PaCO2 4.5-5.0 мм рт ст • Седация +\- миорелаксация: пропофол 2-5 мг/кг/час, фентанил 1-2 мкг/кг/час, атракуриум 0.5 мг/кг/час. Используют мидазолам, ремифентанил) • Синдром инфузии пропофола (коллапс, метаболический ацидоз, рабдомиолиз) • Мониторинг • Венозный дренаж 10-15 градусов, нейтральное положение головы, пластырь вокруг ЭТТ

25. Интенсивная терапия • Противосудорожная терапия – фенитоин 15 мг/кг (судороги, вдавленный перелом) • Раннее энтеральное питание (25-30 ккал/кг/сут из них 15% за счет белков), антациды - ранитидин 50 мг х 3 вв • Мониторинг и коррекция tС более 37С, спорным остается использование гипотермии, опасно быстрое согревание • Коррекция гипер и гипогликемии (цель глюкоза крови = 4-7 ммоль/л, 75-126 мг/дл) • Профилактика ТГВ: динамическая компрессия голеней, антиэмболические чулки, гепарин 72 часа после травмы • Антибиотики по показаниям (микробиолог)

26. Базисный нейро-мониторинг • Инвазивное АД, ЧСС, Темп • Неврология: зрачки, ШКГ, движение конечностей • КЩС, электролиты, SpO2, EtCO2 • Баланс жидкости

27. Нейро-мониторинг • Повторные КТ • ВЧД – ранняя идентификация гематомы, отрицательный прогностический фактор если > 20-25 мм рт ст, расчет церебральнго перфузионного давления (ЦПД) • ЦПД = АДср – ВЧД Цель: 60-70 мм рт ст (Rosner 1996) риск респираторных осложнений, > 50 мм рт ст(Lund 1998)Консенсус 2003 ЦПД > 60 мм рт ст • SjO2 (<55% ухудшается прогноз) • EEG

28. Внутричерепное давление • Уровень наружного слухового отверстия • В норме 7-10 мм рт ст, > 15 мм рт ст – патология, > 20 требуется коррекция • Относительный вклад: • Мозг 80% • Кровь 12% • Ликвор 8% • Гипотеза Монро-Келли • Фиксированный объем

29. Показания для мониторинга ВЧД • ЧМТ с ШКГ 3-8, патология на КТ (гематома, контузии, отек, сдавление базальных цистерн) • ЧМТ с ШКГ 3-8, нормальная КТ плюс два или более фактора: возраст более 40, патологическое сгибание/разгибанее конечностей, систолическое АД < 90 мм рт ст • При легкой и средней т. ЧМТ рутинный мониторинг ВЧД не показан

30. Противопоказания для мониторинга ВЧД • Отсутствие трейнинга в установке и последующем ведении • Относительные противопоказания: • Нарушения свертывания • Инфекция

31. Способы измерения ВЧД • Золотой стандарт – внутрижелудочковый катетер (также дренаж ликвора) : риск инфекции++ • В настоящее время – внутримозговые датчики, можно устанавливать в ОИТ • Недостатки: измеряется локальное, а не глобальное ВЧД

32. Мониторинг ВЧД

33. Коррекция ВЧД и поддержание ЦПД • Поддержание ВЧД менее 25 мм рт ст • Поддержание церебрального перфузионного давления более 60 мм рт ст = АДср – ВЧД • Повышение АДср : Инфузионная терапия: физ р-р, коллоиды, норадреналин • Снижение ВЧД

34. Причины повышенного ВЧД • Ткань мозга • Отек • Кровь • Гематома/Контузия • Венозный застой • Ликвор • Гидроцефалия

35. 1. Терапия повышенного ВЧД • АВС • Отсутствие нарушения венозного оттока • Усиление седации, контроль судорог • Коррекция электролитных нарушений • Коррекция гипертермии

36. 2. Терапия повышенного ВЧД • Динамическая КТ • Гематома/Гидроцефалия – операция • Контузия/Отек • Маннитол 20% 0.5-1 г/кг 15 мин: улучшает реологию, создает осмотический градиент между мозгом и плазмой (осмолярность плазмы не более 320) • Вентрикулярный ликвородренаж • Первичная терапия

37. 3. Терапия повышенного ВЧД • Если 1 и 2 неэффективны • Барбитураты – тиопентал 250 мг болюсы до 3-5 гр, затем 3-8мг/кг/час “burst suppression” на ЭЭГ. Риск СС депрессии и инфекции. • Гипервентиляция 4.0-4.5 кПа • Гипотермия 35 – 33С • Декомпрессивная краниэктомия

38. Декомпрессивная краниэктомия Kjelberg, Parieto 1971

39. Weaning • Стабильные ССС параметры • Нормальное ВЧД более 24 часов • Нормализованное РаСО2 • Прекращение нейромышечной блокады • Медленное прекращение седации • Как исключить травму позвоночника?

40. Вопросы?