La responsabilité de l’infirmière face à la prescription médicale

1. La responsabilité de l’infirmière face à la prescription médicale Damien OUDOT – Juriste Direction de la Qualité – Centre Hospitalier de Belfort - Montbéliard

2. Principes de base de la responsabilité

3. Deux types de responsabilité: • Responsabilité punitive (I) • Responsabilité réparatrice (II) Direction de la Qualité – Centre Hospitalier de Belfort - Montbéliard

4. La responsabilité punitive (I) Responsabilité Responsabilité pénale disciplinaire Direction de la Qualité – Centre Hospitalier de Belfort - Montbéliard

5. Les juridictions pénales: Direction de la Qualité – Centre Hospitalier de Belfort - Montbéliard

6. Déclinaisons pratiques La responsabilité pénale : • Psychologiquement traumatisant pour les professionnels de santé • L’établissement a un devoir de protection à l’égard de ses agents (contrat de protection juridique ?) • En cas de convocations, auditions… = objectif de gestion coordonnée de l’affaire Direction de la Qualité – Centre Hospitalier de Belfort - Montbéliard

7. La responsabilité réparatrice (II) Transaction Juridictions Juridictions CRCI amiable administratives civiles ONIAM Pré-contentieuxcontentieux Direction de la Qualité – Centre Hospitalier de Belfort - Montbéliard

8. La mise en jeu de la responsabilité réparatrice suppose que trois conditions soient réunies : • l’existence d’un dommage (préjudice) • Un fait générateur • Un lien de causalité Direction de la Qualité – Centre Hospitalier de Belfort - Montbéliard

9. A retenir… Remarque: les cas de mise en cause personnelle de l’agent sont rares Ex: cas du policier qui rentre chez lui avec son arme et qui blesse quelqu’un = jugé comme une faute non détachable du service… Direction de la Qualité – Centre Hospitalier de Belfort - Montbéliard

10. Le nouveau système de réparation des conséquences des risques sanitaires issu de la loi du 4 mars 2002 Avant la loi du 4 mars 2002, la mise en jeu de la responsabilité réparatrice se faisait uniquement devant :  les juridictions administratives  les juridictions civiles Direction de la Qualité – Centre Hospitalier de Belfort - Montbéliard

11. L’organisation du nouveau système:  CRCI (Commissions régionales de conciliation et d’indemnisation)  l’ONIAM (Office national d’indemnisation des accidents médicaux) Avantages: • rapidité (10 mois) •  gratuité Direction de la Qualité – Centre Hospitalier de Belfort - Montbéliard

12. Principes de base de la responsabilité • Application du nouveau système d’indemnisation (solidarité nationale) aux accidents consécutifs à des actes médicaux réalisés à compter du 5 septembre 2001 et dépassant un certain seuil de gravité (24% d’IPP) ou remplissant certaines conditions (6 mois d’ITT). • La saisine d’une CRCI n’est pas exclusive d’une action en justice (la victime devra informer la CRCI) • Les actions tendant à mettre en cause la responsabilité des professionnels de santé ou des établissements publics ou privés pour les dommages survenus à l’occasion d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins se prescrivent par dix ans à compter de la consolidation du dommage.

13. Principes de base de la responsabilité * Si manquement caractérisé aux obligations posées par la réglementation en matière de lutte contre les infections nosocomiales

14. A retenir… Chaque professionnel possède son champ spécifique de compétence, lequel délimite sa responsabilité. Si les médecins ont une compétence générale justifiée par leur formation, les infirmiers et les professions paramédicales ont une compétence subordonnée à la prescription médicale. Cependant, le corps infirmier dispose d'une compétence propre. Direction de la Qualité – Centre Hospitalier de Belfort - Montbéliard

15. Rôle propre / Compétence liée  Article L. 4311-1du CSP: « Est considérée comme exerçant la profession d'infirmière ou d'infirmier toute personne qui donne habituellement des soins infirmiers sur prescription ou conseil médical, ou en application du rôle propre qui lui est dévolu. Direction de la Qualité – Centre Hospitalier de Belfort - Montbéliard

16. Le rôle propre:  Le rôle propre est la reconnaissance de l'autonomie de décision et d'action nécessaire à la prise en charge des « soins liés aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie et visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution d'autonomie d'une personne » (article 3 du décret du 11 février 2002).  Il signifie que l'infirmier est compétent, dans le cadre délimité par l'article 5 du décret de 2002, pour identifier les besoins du patient, poser un diagnostic infirmier, formuler des objectifs de soins, mettre en œuvre les soins ou les actions appropriés et les évaluer. De sa propre initiative, l'infirmier ne peut accomplir que des actes ou des soins relevant de son rôle propre et limitativement énumérés. Direction de la Qualité – Centre Hospitalier de Belfort - Montbéliard

17.  L'article 4 du décret de 2002 stipule que l'infirmier, s'il exerce dans un établissement ou un service à domicile à caractère sanitaire, social ou médico-social, peut, sous sa responsabilité, assurer les soins relevant du rôle propre avec la collaboration des aides-soignants, des auxiliaires de puériculture et des aides médico-psychologiques qu'il encadre et dans la limite de la qualification qui leur est reconnue du fait de leur formation. Attention… Collaboration ne veut pas dire délégation Direction de la Qualité – Centre Hospitalier de Belfort - Montbéliard

18. La compétence liée de l’infirmière L'exécution de la prescription en établissement incombe au personnel paramédical, qui exécute une grande partie des actes sur prescription médicale. Ils ont obligation d'exécuter ces prescriptions médicales : l'infirmier est le personnel privilégié quant à l'exécution des prescriptions. Toutefois, ces dispositions n'excluent pas la possibilité pour les professionnels, dans certains cas particuliers, de refuser d'appliquer une prescription, de la contester, mais sans jamais avoir le pouvoir de se substituer au prescripteur.  Articles 2, 6 et 8 du décret n° 2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à la profession d'infirmier. Direction de la Qualité – Centre Hospitalier de Belfort - Montbéliard

19. A retenir… • L’infirmier dispose d'un texte précisant quels sont les actes qu‘il peut exécuter sur prescription médicale. Ces textes impliquent a contrario qu'il n'est pas possible au professionnel en question d'exécuter un acte non prescrit. • Si tel est le cas, il risque de voir sa responsabilité disciplinaire engagée même en absence de préjudice pour le patient, et/ou pénale si un dommage survient au patient. En ce qui concerne la responsabilité civile, le fait d'exécuter un acte de compétence médicale peut être qualifié de faute détachable du service car suffisamment grave et sans rapport avec ce qu'il est normal d'attendre d'un soignant et peut entraîner une condamnation personnelle du professionnel à réparer le dommage. Direction de la Qualité – Centre Hospitalier de Belfort - Montbéliard

20. Le rôle du professionnel d'exécution En vertu des articles 2, 6 et 8 du décret n° 2002-194 du 11 février 2002, l'infirmier a pour obligations :  d'appliquer et de respecter la prescription médicale écrite, datée, signée par le médecin prescripteur ainsi que les protocoles établis par le médecin ; de demander des précisions si la prescription ne lui apparaît pas suffisamment claire. De ces éléments on peut déduire que l'infirmier a, d'une part, une obligation de compréhension de la prescription, d'autre part une obligation de bonne exécution, mais également une obligation de vérification de la prescription. Direction de la Qualité – Centre Hospitalier de Belfort - Montbéliard

21. Compréhension et vérification • L'infirmière doit avoir une lecture claire et juste de la prescription, et ne pas se contenter d'éléments approximatifs. • Il est fait obligation au personnel exécutant de s'assurer de la conformité des prescriptions aux règles de l'art, ou aux recommandations et pratiques normatives, avant toute application. • Toute anomalie doit donner lieu à un signalement au prescripteur afin d'obtenir soit une confirmation, soit une modification de la prescription. Direction de la Qualité – Centre Hospitalier de Belfort - Montbéliard

22. Exemple de jurisprudence: A l'occasion d'une erreur de dosage de colchinéos (2 grammes au lieu de 2 milligrammes), entraînant le décès d’un patient par intoxication, le juge a déclaré qu'il relevait du rôle de l'infirmière de vérifier les doses de médicaments au regard des conséquences mortelles pour le patient, et de signaler au médecin ses observations sans se substituer à lui. Remarque: Le rôle du médecin prescripteur ne dispense pas l'infirmier de son devoir de vigilance et de sécurité vis-à-vis du patient. Direction de la Qualité – Centre Hospitalier de Belfort - Montbéliard

23. Exécution  Il incombe à l'infirmier de mettre en œuvre la prescription de la manière la plus optimale pour le patient, et en toute sécurité.  L'exécution des soins exige donc, d'une part, une bonne connaissance actualisée des techniques a appliquer et, d'autre part, de la rigueur dans l'application.  Les fautes d'inattention ou de maladresse sont nombreuses : injection intramusculaire effectuée sur un patient debout, entraînant un malaise et une chute ; erreur de médicament ; erreur de dosage ; erreur de patient, etc. Direction de la Qualité – Centre Hospitalier de Belfort - Montbéliard

24. La responsabilité du prescripteur  L'application des prescriptions par un personnel d'exécution n'exonère pas pour autant le prescripteur de sa responsabilité.  Celui-ci doit s'assurer que les prescriptions sont correctement appliquées, et par un personnel compétent. Direction de la Qualité – Centre Hospitalier de Belfort - Montbéliard

25. Exemple de jurisprudence: Dans une affaire jugée par la Cour de cassation (Chambre criminelle, 25 octobre 1982), un chef de service a été condamné pour avoir négligé de se renseigner sur la compétence des auxiliaires puéricultrices et sur la répartition du travail entre les différents personnels, et pour avoir laissé effectuer des actes aux auxiliaires, qui ne relevaient pas de leur compétence. Direction de la Qualité – Centre Hospitalier de Belfort - Montbéliard

26. Le cas des médicaments à usage courant  Seuls les personnels infirmiers et les médecins peuvent administrer les médicaments dans le service sur prescription médicale. L'infirmier ne peut pas administrer de médicaments de sa propre initiative (sauf cas d'urgence et sur protocole préétabli). Toutefois, il arrive que, pour des médicaments à usage courant, l'infirmier prenne l'initiative de les délivrer. Cette pratique n'est pas sans danger quant aux contre-indications possibles.  Cet acte est réglementairement strictement réservé au personnel infirmier (article 6 du décret du 11 février 2002). C'est un acte infirmier qui nécessite des connaissances pharmacologiques suffisantes et acquises lors de la formation infirmière.  Toute administration de médicament doit d'ailleurs faire l'objet d'une transcription, dans le dossier de soins infirmiers, de la dose administrée et de l'heure d'administration. Direction de la Qualité – Centre Hospitalier de Belfort - Montbéliard

27. Intervention des aides-soignants •  Les aides-soignants et les agents des services hospitaliers ne peuvent en aucun cas distribuer régulièrement ou systématiquement des médicaments puisqu'ils n'en ont pas la compétence. • L'intervention des aides-soignants est cependant possible dans des conditions bien précises (circulaire no 99-320 du 4 juin 1999 relative à la distribution des médicaments). Les aides-soignants peuvent intervenir dans l'administration des médicaments lorsque la situation relève de l'aide à la prise d'un médicament prescrit au patient et lorsque le mode de prise ne présente pas de difficultés ni ne nécessite un apprentissage. • Autrement dit, ces personnels peuvent participer à la distribution et aider les patients à prendre un médicament dès lors que ces patients pourraient normalement exécuter eux-mêmes ce geste, mais que leur situation fait que, temporairement ou durablement, ce geste ne leur est plus possible. Direction de la Qualité – Centre Hospitalier de Belfort - Montbéliard

28.  Le décret du 11 février 2002 qui définit les actes infirmiers mentionne dans le cadre du rôle propre infirmier, auquel peuvent collaborer les aides-soignants et les auxiliaires de puériculture, l'aide à la prise des médicaments présentés sous forme non injectable (article 5).  Ce texte impose au personnel infirmier d'analyser la situation de chaque patient afin de déterminer si l'administration des médicaments peut être ou non prise en charge par un aide-soignant dûment informé des doses des médicaments à faire prendre au patient et du moment de leur prise. Direction de la Qualité – Centre Hospitalier de Belfort - Montbéliard

29. Qui est habilitéà poser un plâtre? • • Articles 6, 8 et 9 du décret n° 2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier. • Compétence des infirmiers: • La réglementation en vigueur précise que la pose de dispositifs d'immobilisation et donc, par conséquent, de plâtres, est un acte que les infirmiers peuvent accomplir sur prescription médicale écrite, qualitative et quantitative, datée et signée mais à la condition qu'un médecin puisse intervenir à tout moment (article 3 du décret n° 2002-194 du 11 février 2002). • Toutefois, lorsque la fracture a nécessité une réduction, c'est le médecin qui doit réaliser le plâtre. Dans ce cas, l'infirmier l'assiste dans l'exécution de cet acte (article 9 du décret précité). Direction de la Qualité – Centre Hospitalier de Belfort - Montbéliard

30. Des pratiques illégales: • Aux urgences ou dans les services d'orthopédie, il n’était pas rare que des aides-soignants formés sur le tas ou ayant suivi une formation de « gypsothérapeute » (non reconnue par la réglementation) confectionnent les plâtres. • De telles pratiques sont parfaitement illégales. Le diplôme d'aide-soignant ne confère pas le droit de poser des plâtres. • Les aides-soignants sont habilités à collaborer aux actes du rôle propre infirmier « dans les limites de la qualification qui leur est reconnue du fait de leur formation » (article 4 du décret cité en référence). La pose du plâtre ne relevant pas du rôle propre infirmier, en conséquence les aides-soignants ne peuvent collaborer à cet acte et encore moins l'exécuter. Direction de la Qualité – Centre Hospitalier de Belfort - Montbéliard

31. Erreur de dosage ou d’administration d’un produit Exemple de jurisprudence (Tribunal correctionnel de Draguignan du 16 mars 1993): Faits: Enfant hospitalisé (crise de paludisme). Perfusion préparée par une élève infirmière sur ordre d’une infirmière, elle-même occupée par 3 admissions. Surdosage de quinine entraînant le décès de l’enfant. Sanctions: Elève infimière relaxée mais infirmière condamnée pour homicide involontaire à 3 mois de prison avec sursis Direction de la Qualité – Centre Hospitalier de Belfort - Montbéliard

32. Retrait de cathéters périduraux par une infirmière Article R. 4311-9 du Code de la Santé Publique (codification de l’article 8 du décret n° 2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier) : « L'infirmier ou l'infirmière est habilité à accomplir sur prescription médicale écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, les actes et soins suivants, à condition qu'un médecin puisse intervenir à tout moment … : 4º Ablation de cathéters centraux et intrathécaux ; … Direction de la Qualité – Centre Hospitalier de Belfort - Montbéliard

33. Retrait de cathéters périduraux par une infirmière Réponse du ministère : NON Dans la circulaire du 30 mai 1997, il est indiqué que : « l'ablation du dispositif implantable relève de la compétence exclusive du médecin en raison des risques particuliers que présente la réalisation de cet acte ». Interrogé sur ce point par des écoles d'infirmiers anesthésistes et de sages-femmes, le ministère a confirmé sa position rappelant que le cathéter était un dispositif implantable. Direction de la Qualité – Centre Hospitalier de Belfort - Montbéliard

34. Retrait de cathéters périduraux par une infirmière Aux termes de la réglementation sur les dispositifs médicaux, le dispositif implantable est défini : « comme tout dispositif destiné à être implanté en totalité ou partiellement dans le corps humain grâce à une intervention chirurgicale et à demeurer en place après l'intervention pendant une période d'au moins 30 jours » Manifestement le cathéter péridural ou intrathécal ne correspond pas à cette définition : il n'est pas mis en place chirurgicalement et n'est pas maintenu pendant 30 jours. Direction de la Qualité – Centre Hospitalier de Belfort - Montbéliard

35. Retrait de cathéters périduraux par une infirmière Position de la SFAR: La Société française d'anesthésie-réanimation (SFAR) mentionne dans les recommandations concernant la pratique de l'analgésie obstétricale (septembre 1992) que « l'ablation du cathéter est effectuée par le médecin anesthésiste-réanimateur ou sous sa responsabilité ». Selon la SFAR, un tel cathéter peut être retiré par un personnel infirmier ou une sage-femme formés à cette pratique et sous la responsabilité du médecin anesthésiste-réanimateur. Cette divergence de position a conduit la SFAR à solliciter l'avis de l'Académie nationale de médecine. Direction de la Qualité – Centre Hospitalier de Belfort - Montbéliard

36. Retrait de cathéters périduraux par une infirmière Réponse de l’Académie Nationale de Médecine: La question a été examinée par la commission « Éthique et responsabilité professionnelle » en février 2001. L'académie a répondu en ces termes : « La commission est unanimement d'accord avec les remarques formulées et ne fait aucune objection au fait que l'ablation des cathéters périduraux ou péri-nerveux puisse être effectuée par une infirmière, sous la responsabilité du médecin prescripteur. » La commission maintient son avis selon lequel un matériel implantable (ex. : chambre de perfusion) ne peut être enlevé que par un médecin. En revanche, elle ne considère pas qu'un cathéter péridural ou péri-nerveux soit un matériel implantable. Direction de la Qualité – Centre Hospitalier de Belfort - Montbéliard

37. Retrait de cathéters périduraux par une infirmière Toutefois le décret du 11 février 2002 relatif aux actes infirmiers ne mentionne expressément dans son article 8 (article R. 4311-9 du CSP) que l'ablation des cathéters intrathécaux, qui ne peut être accomplie que sur prescription médicale et à condition qu'un médecin puisse intervenir à tout moment. Il ressort donc de la réglementation en vigueur, selon une interprétation stricto sensu, que seul le retrait d'un cathéter intrathécal est un acte réalisable par un infirmier. Direction de la Qualité – Centre Hospitalier de Belfort - Montbéliard

38. Retrait de cathéters périduraux par une infirmière Il est donc difficile d’anticiper la position d’une juridiction sur cette question, mais il est tout à fait probable qu’en cas de procès concernant le retrait d'un cathéter péridural par un infirmier, un tribunal pourrait reprocher à celui-ci d'avoir exécuté un geste pour lequel il n'est pas habilité réglementairement et pour lequel il n'est pas formé. Direction de la Qualité – Centre Hospitalier de Belfort - Montbéliard

39. Retrait de cathéters périduraux par une infirmière Cette délicate question pose plus généralement le problème du transfert de tâches et de compétences médicales vers les acteurs paramédicaux. C’est ce qui ressort notamment de la mission Berland « Démographie des professions de santé » : « il est proposé que des professions de santé assument des activités qui auraient justifié la seule intervention des médecins il y a 20 ou 30 ans mais, les compétences évoluant, ne la nécessitent plus actuellement … » Information du Ministère de la Santé du 13/09/2005: une nouvelle vague d’expérimentations de transferts de compétences en chirurgie sera lancée prochainement. Direction de la Qualité – Centre Hospitalier de Belfort - Montbéliard

40. Merci de votre attention … Direction de la Qualité – Centre Hospitalier de Belfort - Montbéliard