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FAUT-IL CORRIGER UNE HYPOALBUMINEMIE ? Evidemment!

FAUT-IL CORRIGER UNE HYPOALBUMINEMIE ? Evidemment!. Damien LIPP Manolie PHAYPHET Maud COUDROT. Albumine humaine. Poids moléculaire : 68000 Synthèse principalement par le foie Polypeptides de 585 acides aminés 55% de l ’ensembles des protéines

Rita
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FAUT-IL CORRIGER UNE HYPOALBUMINEMIE ? Evidemment!

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  1. FAUT-IL CORRIGER UNE HYPOALBUMINEMIE ? Evidemment! Damien LIPP Manolie PHAYPHET Maud COUDROT

  2. Albumine humaine Poids moléculaire: 68000 Synthèse principalement par le foie Polypeptides de 585 acides aminés 55% de l ’ensembles des protéines plasmatiques Espace de diffusion : secteur vasculaire 40%, secteur extravasculaire 60% Demi-vie 15 à 19 jours Intestin: phénomène physiologique de trassudation augmenté lors d ’entéropathies exsudatives non-filtrée par les reins

  3. Exogènes: médicaments Benzo, penicillines, aspirine, digitoxine Warfarine,phénylbutazone Iode Colorant Vit C Transport de substances Endogènes: ions organiques ou inorganiques bilirubine acides gras non estérifiés hormones thyroïdiennes glucose Albumine - structure tridimensionnelle qui permet la formation de site de fixation de molécules diverses - régule l ’activité de nombreux médicaments  hypoalbuminémie à 20g/L : 90% d ’augmentation de la fraction libre

  4. EXEMPLE DU CORTISOL Harahian et al NEJM 2004; 350:1629-38 • Dosage du costisol basal, cortisol sous ACTH, cortisol libre chez 66 patients (APACHE III> 15) et 33 volontaires sains • 66 patients : 36 alb < 25 • Cortisol basal+stimulé est plus bas chez les sujets hypoalbuminémiques alors que le cortisol libre est similaire dans les 2 groupes • Chez les 66 patients cortisol libre et cortisol libre stimulé était normal ou élevé • Dosage du cortisol libre pourrait éviter l`administration du glucocorticoides inutiles

  5. Pression oncotique : Loi de Starling Force hydrostatique Force oncotique 1500 ml drainé Par le système lymphatique Conditions normales +22 +7 +14 -2 9 - 8 =1 mm Hg Etats Hypo-oncotiques +7 +16 -2 +11 9 - 5 = 4 mm Hg

  6. Restaurer la pression oncotique? Guyton et al. Circ Res 1959 ; 7: 649-67 • Relation entre l ’eau pulmonaire • extravasculaire et la pression hydrostatique • au niveau du capillaire pulmonaire du chien • animal sain: œdème pulmonaire à partir • de 24 mmHg • animal hypo-oncotique : 11 mmHg

  7. Les solutés de remplissage Rackow et al. J Appl Physiol 1987;62:2421-5 Effets de la perfusion d ’albumine sur la PO, la PaO2 et sur l ’eau pulmonaire extra-vasculaire

  8. Le pouvoir anti-oxydant • Propriétés anti-oxydantes • Groupement thiol (forme oxydée ou réduite ) • Liaison et transport de molécules connues anti- oxydatives • Liaison avec des certains métaux qui permet de limiter la formation de radicaux libres • Etat physiologique: les mécanismes anti-oxydants sont suffisants mais peuvent être dépassés en état de stress

  9. Perfusion d ’albumine,albuminémie et thiols Perfusion d ’albumine chez les sujets sains et les sujets en état de choc septique Quinlan et al Clin Sci 1998; 95: 459-65

  10. Quinlan et al. Crit Care Med 2004 Vol 32, No 3 • Etude prospective, randomisée contre placébo • 21 patients ALI : • 10 reçoivent 25 g d’albumine toutes les 8 heures • 11 reçoivent du placébo • Dosage de l’albuminémie, thiols, marqueurs de l’oxydo-réduction • Conclusion: la perfusion d’albumine influence favorablement le statut anti-oxydant tiol-dépendant

  11. Contre-Indication et effets secondaires • CI: hypersensibilité à l ’un des constituants • Réaction anaphylactoïdes • incidence de 0.033% (< à l ’incidence avec les gélatines et les HEA, réaction moins intense qu ’avec les dextrans ) • risque infectieux : sécurisation de la préparation très stricte • Interférence avec l ’hémostase • plutôt procoagulant pour des dilutions modérées et plutôt hypocoagulant pour des dilutions plus importantes • pas d ’effet propre

  12. Albumine humaine • Indication de l ’AFSSAPS • Remplissage vasculaire si les colloïdes artificiels sont CI ou à leur posologie maximale • brûlés graves • échanges plasmatiques • syndrome de Lyell • Remplissage vasculaire si syndrome oedémateux majeur associé à une hypoalbuminémie • en dehors de la phase initiale de remplissage • au cours de GVH

  13. Conférence de consensus 1995 • Valeur seuil de PO,albuminémie et protidémie en période péri-opératoire sur le risque de survenue d ’un œdème pulmonaire • PO>12mmHg • albumine >20 g/L • protidémie >35 g/L • Place de l ’albumine dans le remplissage vasculaire • pas d ’arguments privilégiant l ’albumine • toxémie gravidique, prévention du syndrome de stimulation ovarienne

  14. Albumine humaine • Paracentèse de volume important d ’une ascite tendue ou volumineuse • Infection spontanée du liquide d ’ascite • Phase péri-opératoire de transplantation hépatique • chez la femme enceinte en situation de pré-éclampsie avec fuite protéique importante démontrée par l ’hypoprotidémie

  15. Conférence de consensus 1995 • Indication à l’exclusion du remplissage vasculaire Pertes protidiques massives et prolongées associées à un défaut de synthèse • brûlés à la phase initiale puis si alb< 20 g/L • chirurgie hépatique • réanimation post opératoire, fonction de transport (si < aux seuils ) • A quelle concentration: pas d ’étude n ’a permis de mettre en évidence une différence d ’efficacité entre 4% et 20% • si hyperinflation hydrique: plutôt 4% • mobiliser l ’eau extravasculaire plutôt 20%

  16. Conférence de consensus 1995 • Risques à court et à long termes • réduits • accidents anaphylactoïdes • risque de transmission d ’agents pathogènes ne peut être exclu mais aucun accident de transmission à ce jour

  17. UTILISATION DE L’ALBUMINE EN REANIMATION: DIFFERENTES SITUATIONS CLINIQUES

  18. ALBUMINE et SDRA (1) Albumine et furosémide chez les patients hypoprotidémiques présentant un SDRA Étude de GREG et al. Crit Care Med 2002 Vol 30,n°10

  19. * Chez les patients présentant un SDRA, on observe • Hypoprotidémie • Rétention liquidienne • Gain pondéral

  20. * Chez les patients présentant un SDRA, on observe • Hypoprotidémie • Rétention liquidienne • Gain pondéral * BUT de l’étude: déterminer si la diurèse et le remplissage vasculaire chez ces patients, est susceptible d’améliorer les échanges gazeux * Etude en double-aveugle, prospective randomisée, vs placebo * 37 patients ventilés , avec un ALI, et prot. Sériques  5g/dL *Pdt 5 jours: 25 g d’alb. humaine/8h+furosémide en continu Versus placebo

  21. * RESULTATS: 1- Perte pondérale significative (p=0,04): en moyenne de 5,3kgs de plus dans le groupe traité

  22. * RESULTATS: 1- Perte pondérale significative (p=0,04): en moyenne de 5,3kgs de plus dans le groupe traité

  23. * RESULTATS: 1- Perte pondérale significative (p=0,04): en moyenne de 5,3kgs de plus dans le groupe traité 2- Augmentation des protéines sériques significative

  24. * RESULTATS: 1- Perte pondérale significative (p=0,04): en moyenne de 5,3kgs de plus dans le groupe traité 2- Augmentation des protéines sériques significative

  25. * RESULTATS: 1- Perte pondérale significative (p=0,04): en moyenne de 5,3kgs de plus dans le groupe traité 2- Augmentation des protéines sériques significative 3- Augmentation significative du rapport PaO2/FiO2 en 24h

  26. * RESULTATS: 1- Perte pondérale significative (p=0,04): en moyenne de 5,3kgs de plus dans le groupe traité 2- Augmentation des protéines sériques significative 3- Augmentation significative du rapport PaO2/FiO2 en 24h

  27. * RESULTATS: 1- Perte pondérale significative (p=0,04): en moyenne de 5,3kgs de plus dans le groupe traité 2- Augmentation des protéines sériques significative 3- Augmentation significative du rapport PaO2/FiO2 en 24h 4- Amélioration de l’hémodynamique avec  significative du rapport PAM(mmHg)/FC(bpm)

  28. * RESULTATS: 1- Perte pondérale significative (p=0,04): en moyenne de 5,3kgs de plus dans le groupe traité 2- Augmentation des protéines sériques significative 3- Augmentation significative du rapport PaO2/FiO2 en 24h 4- Amélioration de l’hémodynamique avec  significative du rapport PAM(mmHg)/FC(bpm)

  29. * RESULTATS: 1- Perte pondérale significative (p=0,04): en moyenne de 5,3kgs de plus dans le groupe traité 2- Augmentation des protéines sériques significative 3- Augmentation significative du rapport PaO2/FiO2 en 24h 4- Amélioration de l’hémodynamique avec  significative du rapport PAM(mmHg)/FC(bpm) DONC, l’Albumine améliore l’équilibre liquidien, l’oxygénation et l’hémodynamique chez les patients hypoprotidémiques présentant un SDRA.

  30. ALBUMINE ET SEPSIS ROBERT J. and al. Crit Care Med 2000 Vol.28 N°9 Chez les patients en sepsis, l’hypoalbuminémie semble être un facteur favorisant de survenue d’un SDRA

  31. ALBUMINE ET SEPSIS • ETUDE rétrospective chez 455 patients de réanimation (7centres différents) présentant un sepsis sévère. • BUT:Comparer en fonction du taux de protidémie, l’évolution de ces patients, la survenue d’1 SDRA, le taux de mortalité.

  32. ALBUMINE ET SEPSIS • RESULTATS: L’hypoprotidémie est significativement corrélée à - une prise de poids

  33. ALBUMINE ET SEPSIS • RESULTATS: L’hypoprotidémie est significativement corrélée à - une prise de poids

  34. ALBUMINE ET SEPSIS • RESULTATS: L’hypoprotidémie est significativement corrélée à - une prise de poids - la survenue d’un ARDS 92% des patients ayant développé un ARDS avaient une protidémie 6g/dL.

  35. ALBUMINE ET SEPSIS • RESULTATS: L’hypoprotidémie est significativement corrélée à - une prise de poids - la survenue d’un ARDS

  36. ALBUMINE ET SEPSIS • RESULTATS: L’hypoprotidémie est significativement corrélée à - une prise de poids - la survenue d’un ARDS - une mortalité plus importante

  37. ALBUMINE ET SEPSIS • RESULTATS: L’hypoprotidémie est significativement corrélée à - une prise de poids - la survenue d’un ARDS - une mortalité plus importante - une durée de ventilation mécanique 

  38. ALBUMINE ET SEPSIS • RESULTATS: L’hypoprotidémie est significativement corrélée à - une prise de poids - la survenue d’un ARDS - une mortalité plus importante - une durée de ventilation mécanique  Et ceci d’autant plus que l’hypoprotidémie est profonde. Le paramètre qui semble être le plus prédictif d’une évolution péjorative est la protidémie de départ et sa variation au cours du temps

  39. ALBUMINE ET CIRRHOSEen réanimation Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis SORT P. and al. NEJM, vol 341 N°6 • BUT:Déterminer si • l ’expansion volémique chez les patients porteurs d ’une cirrhose + infection spontanée du liquide d ’ascite • avec des perfusion d’albumine • Réduisait • la mortalité • et la survenue du syndrome hépato-rénal

  40. 126 patients 63patients groupe albumine+cefotaxime cefotaxime+Alb 1.5g/kg J0, 1g/kg J3 63 patients groupe contrôle cefotaxime seul 59patients (94%) guérison 62patients(98%) P=0.36 21 patients (33%) Synd.HR P=0.002 6 patients (10%) Mortalité pdt Hosp. 6 patients(10%) P=0.01 18 patients(29%) Mortalité à 3 mois (total des DC) 14 patients (22%) 26 patients (41%) P=0.03

  41. DONC - Diminution de la mortalité - Diminution de l’incidence du syndrome hépato-rénal dans le groupe cefotaxime+albumine chez des patients ayant une cirrhose avec infection spontanée du liquide d’ascite

  42. ALBUMINE ET REMPLISSAGE VASCULAIRE Volume Expansion With Albumin Decreases Mortality After Coronary Artery Bypass Graft Surgery Sedrakyan A. and al. CHEST2003;123 • BUT: • Déterminer si la perfusion d ’albumine dans le cadre du remplissage chez ces patients,  la mortalité • Comparé au remplissage avec les colloides de synthèse ETUDE rétrospective. Base de donnée regroupant 19 578 patients A noter pas de  significative entre les caractéristiques des patients ayant reçu de l ’Alb ou des colloides de synthèse  le choix était plus fonction des habitudes du sevice

  43. RESULTATS: Tx de mortalité  de 25% ds le groupe albumine odds ratio =0.8 avec un IC = 0.67-0.96 soit 6 DC de moins en post-op de chir. / 1000 patients traités Résultats identiques ds les différents sous-groupes

  44. ALBUMINE CHEZ LES BRÛLES CAUSES de l ’hypoalbuminémie chez les brûlés: • excès de perte • plus tard, défaut de synthèse (synthèse hépatique déviée vers les prot. de l ’inflammation, et/ou un apport nutritionnel insuffisant) BUT chez ces patients Maintenir la volémie En effet, pdt les 1eres heures: fuite extravasculaire Constitution en 12 à 18h d ’un 3ème secteur L ’œdème pouvant atteindre 10 à 15% du poids du corps

  45. SELON LA CONFERENCE DE CONSENSUS DE 1995 Indication de l’albumine chez les brûlés: - Justifiée durant la période initiale pour limiter le phénomène oedémateux en zone non brûlée. - N’est justifiée que passé le délai de l’hyperperméabilité transitoire = au-delà de la 8ème heure. - Chez les brûlés les plus graves = atteints sur plus de 30% de la surface corporelle et/ou ayant une hypoalbuminémie <20g/L ou une protidémie<35g/L - Durant la phase de cicatrisation, correction de l’hypoalbuminémie en-dessous d’une concentration de 20g/L.

  46. ALBUMINE CHEZ LE TRAUMATISE CRANIEN GRAVEL’Albumine peut-elle diminuer l’œdème cérébral? Plusieurs études récentes, chez le rateffet neuroprotecteur de l’albumine? Alors que depuis 30 ans, aucune molécule anti-oedémateuse n’a pu faire la preuve de son efficacité. • ETUDE: • *On reproduit un modèle d’ischémie-reperfusion en clampant pdt 3h l’A.cérébrale moyenne. • *Lors de la reperfusion, administration continue d’albumine • versus un groupe perfusé avec NaCl 0,9%

  47. RESULTATS: Dans le groupe albumine: - amélioration du score neurologique 24, 48 et 72h après l’ischémie -  de la taille de l’infarctus histologique de 34% au 3ème jour (groupe traité avec Alb20%)  de la taille de l’infarctus histologique de 66% (TTT avec Alb 25%) -  œdème à J3 ds groupe Alb 20% Disparition de l’œdème à J3 ds groupe Alb 25% - Normalisation du coefficient de diffusion de l’eau au sein de l’infarctus en IRM (  de 40% ds le groupe témoin)

  48. MODES D’ACTION possibles: L’Albumine concentrée a un fort pouvoir oncotique donc expansion volémique Hémodilution *  des résistances vasculaires * des propriétés rhéologiques du sg et dc des circulations locales collatérales *  agrégation plaquettaire Meilleure perfusion des zones de stase, sans pour autant d’augmentation importante du débit cérébral NB:Une étude randomisée sur l’efficacité de l’Alb 20% ds le TC grave est en cours.

  49. INOCUITE DE L’ALBUMINE ?

  50. Revue systématique des essais cliniques prospectifs randomisés comparant l’administration d’albumine contre rien, cristalloïdes chez les patients de réanimation présentant une hypovolémie, une hypoalbuminémie ou des brûlures • 30 essais cliniques (recherche Medline), 1419 patients • Critère principal: Mortalité toutes causes confondues en fin de période de suivi (pour chaque étude) • Résultats: • Groupe Hypovolémie: RR=1.46 (IC95: 0.97 à 2.22) • Groupe Brûlures: RR=2.40 (IC95: 1.11 à 5.19) • Groupe Hypoalbuminémie: RR=1.69 (IC95: 1.07 à 2.67) • Total: RR=1.68 (IC95: 1.26 à 2.23) • Surmortalité= 6% • Pour 17 patients traités par albumine, 1 décès surajouté Méta-analyse Cochrane BMJ 1998

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