居家營養 ～ 個案討論

1. 居家營養 ～ 個案討論 高雄醫學大學 胡淑惠 助理教授兼營養師 suhuhu@cc.kmu.edu.tw 0939-235-922

2. 個案一基本資料 年齡：76歲 性別：女性 婚姻：已婚 身份別：中低收入戶(6000元/月) 病史：脊椎側彎、帕金森氏症 觀察：臉部表情僵化、張口困難、四肢僵硬 動作遲緩，無法自行翻身及坐起 大小便失禁，尿布使用

3. 飲食型態 因有吞嚥困難及嗆咳，醫師建議鼻胃管灌食 但遭個案強烈拒絕 居家時供應流質飲食 兒子自製飲食(攪打成汁)，及補充亞培安素

4. 照顧情形 個案兒子為主要照顧者 其他出嫁的女兒經常回家幫忙 案夫不參與照顧 個案退化情形日亦嚴重，夜裡不斷吵鬧 已嚴重影響案子睡眠及照顧能力，希望能有 喘息空間

5. 長期照護中心轉介 經個管師核定 居家營養：2次/年 評估個案健康及飲食狀況，制定符合個案身體需求之天然攪打配方飲食

6. 第一次訪視 確認時間： 10/06 下午 準備工作： 識別證、捲尺、計算機…. 表單： 記錄單…

7. 迷你營養評估紀錄單 身高 = 91.45+1.53*膝長-0.16*年齡 = 91.45+1.53*47(cm)-0.16*76(歲) = 152cm 體重 = -37.187+0.745*臀圍+0.831*中臂圍 = -37.187+0.745*85(cm)+0.831*22(cm) = 44.4Kg BMI= 19.2 Kg/m2

8. 迷你營養評估紀錄單 營養篩檢 1.過去三個月之中，是否因食慾不佳消化問題、咀嚼 或吞嚥困難以致進食量越來越少? 分數：0 分(嚴重食慾不佳) 2.近三個月體重變化 分數：1 分(不知道 ) 3.行動力 分數：0 分(臥床或輪椅) 4. 過去三個月內曾有精神性壓力或急性疾病發作 分數：2 分(否)

9. 迷你營養評估紀錄單 5. 神經精神問題 分數：2 分(無精神問題) 6. 身體質量指數(BMI) 體重(公斤) /身高(公尺)2 分數：1 分(BMI=19.2) 篩檢分數(小計滿分14) 分數：6 分 表示可能營養不良

10. 迷你營養評估紀錄單 一般評估 7. 可以獨立生活(非住在護理之家或醫院) 分數：0 分(否) 8.每天需服用三種以上的處方藥物 分數：0 分(是) 9.褥瘡或皮膚潰瘍 分數：1 分(否) 10.一天中可以吃幾餐完整的餐食 分數：0 分(1餐)

11. 迷你營養評估紀錄單 11.蛋白質攝取量 每天至少攝取一份乳製品(牛奶、乳酪、優酪乳) 是■ 否□ 每週攝取兩份以上的豆類或蛋類 是 否■ 每天均吃些肉、魚、雞鴨類 是 否■ 分數：0 分(0 或1個是 ) 12.每天至少攝取二份或二份以上的蔬菜或水果 分數：0 分(否) 13.每天攝取多少液體(包括開水、果汁、咖啡、茶、牛奶) 分數：0 分(少於3杯)

12. 迷你營養評估紀錄單 14.進食的形式 分數：0分 (無人協助則無法進食) 15.他們覺得自己營養方面有沒有問題? 分數： 0分 ( 覺得自己營養非常不好 ) 16.與其他同年齡的人比較，他們認為自己的健康狀 況如何? 分數： 0.5 分( 不知道)

13. 迷你營養評估紀錄單 17.臂中圍MAC：22 公分 分數：1.0分 (MAC ≧ 22cm) 18.小腿圍C.C. 26 公分： 分數： 0分 (C.C. < 31cm) 一般評估 (小計滿分16分) 合計：2.5分 MNA合計分數 (滿分30分) 合計：9.5 MNA <17 營養不良

14. 飲食回憶 糙米粉 + 山藥 煮成糊狀 照三餐餵食 亞培口飲安素一瓶/天 分數次喝或添加在粥糊中 每次只進食幾口就不吃了

15. 營養素攝取 主食類3 份 安素1 瓶 熱量：476 大卡 蛋白質：15.3 公克 脂肪：6.5 公克 醣類：88 公克 女兒希望 使用管灌餵食 可順利給予熱量 且提供營養均衡

16. 營養評估 三 大 營 養 素 分 配 ： 不佳 蛋白質、脂肪、醣類： 不足

17. 生化報告 TP / Alb ：5.7mg/dl / 3.5mg/dl BUN / Cr ：8.0 mg/dl/ 0.6mg/dl Chol / TG ：118 mg/dl/ 55mg/dl UA ：1.9 mg/dl Hb ：10.3 mg/dl (貧血)

18. 飲食計劃 熱量：1150Kcal (25Kcal / ABW) 蛋白質：43.9g (1g / ABW) 餐次： 5餐 飲食份數： 主食類 4 份+魚肉豆蛋類 2 份 蔬菜 2 份+油脂 3 份+雙卡 1 瓶 水果 1 份

19. 飲食建議

20. 吞嚥困難之原因 • 運動性吞嚥困難 是指支配吞嚥步驟相關肌肉或神經發生問題，使得吞嚥肌肉輸送或蠕動不全或神經調配失調。 常見於中風後吞嚥困難、巴金森氏症、瀰漫性食道痙攣、食道硬化…等

21. 吞嚥困難之原因 • 機械性吞嚥困難 則是吞入的食物太大塞住食道或食道腔狹小，狹小的原因食道腫瘤(良性或惡性)、食道炎潰爛結痂而縮小食道的直徑。 臨床上常見的有食道癌，長久逆行性食道炎或潰爛治療後的結痂性食道狹窄，或誤食腐蝕性物質(如硫酸或鹽酸)，經治療後纖維化狹窄。

22. 飲食建議 製作任何一種飲食皆利用攝取各類食物以達成營養均衡的目的 對於有吞嚥困難的患者，可將質地改為軟質或半流質等好吞嚥的型態 利用商業配方「雙卡」取代安素，可提高熱量及蛋白質的供應量 選擇質地較軟的水果作點心

23. 第一次電話訪視 日期：10/15 事情發生了： 10/11因UTI入院治療 院中使用鼻胃管餵食 配方為Jevity 5bot / day 家屬表示早餐、午餐、晚餐、睡前各灌一瓶 早點、午點再灌半瓶

24. 營養評估 熱量：1255大卡(30kcal/IBW) 蛋白質：52公克(1.1g/ABW) 建議： 1.確認消化情形 2.定時定量灌食

25. 第二次電話訪視 日期：10/26 個案病情進展： 10/25出院 鼻胃管留置 家屬表示配方為Jevity 5～6 bot / day 早餐、午餐、晚餐、睡前各灌一瓶 早點、午點再灌半瓶～1瓶

26. 建議及交辦事宜 定時定量灌食Jevity 考量個案及家屬的經濟負擔 於下次訪視時教導天然食材製備全流質配方

27. 第二次訪視 日期：11/10

28. 迷你營養評估紀錄單 身高 = 152cm 體重 = -37.187+0.745*臀圍+0.831*中臂圍 = -37.187+0.745*80(cm)+0.831*22.5(cm) = 41Kg BMI=17.7 Kg/m2

29. 迷你營養評估紀錄單 營養篩檢 1.過去三個月之中，是否因食慾不佳消化問題、咀嚼 或吞嚥困難以致進食量越來越少? 分數：0 分(嚴重食慾不佳) 2.近三個月體重變化 分數：1 分(不知道 )0 分(減輕>3公斤) 3.行動力 分數：0 分(臥床或輪椅) 4. 過去三個月內曾有精神性壓力或急性疾病發作 分數：2 分(否) 0 分(UTI入院)

30. 迷你營養評估紀錄單 5. 神經精神問題 分數：2 分(無精神問題) 6. 身體質量指數(BMI) 體重(公斤) /身高(公尺)2 分數：1 分(BMI=19) 0 分(BMI17.7) 篩檢分數(小計滿分14) 分數：2 分 表示可能營養不良

31. 迷你營養評估紀錄單 一般評估 7. 可以獨立生活(非住在護理之家或醫院) 分數：0 分(否) 8.每天需服用三種以上的處方藥物 分數：0 分(是) 9.褥瘡或皮膚潰瘍 分數：1 分(否) 10.一天中可以吃幾餐完整的餐食 分數：0 分(1餐)

32. 迷你營養評估紀錄單 11.蛋白質攝取量 每天至少攝取一份乳製品(牛奶、乳酪、優酪乳) 是■ 否□ 每週攝取兩份以上的豆類或蛋類 是 否■ 每天均吃些肉、魚、雞鴨類 是 否■ 分數：0 分(0 或1個是 ) 12. 每天至少攝取二份或二份以上的蔬菜或水果 分數：0 分(否) 13. 每天攝取多少液體(包括開水、果汁、咖啡、茶、牛奶) 分數：0 分(少於3杯) 0.5分(3~5杯)

33. 迷你營養評估紀錄單 14.進食的形式 分數：0分(無人協助則無法進食) 15.他們覺得自己營養方面有沒有問題? 分數：0分( 覺得自己營養非常不好 ) 16.與其他同年齡的人比較，他們認為自己的健康狀 況如何? 分數：0.5 分( 不知道)

34. 迷你營養評估紀錄單 17.臂中圍MAC：22 公分 22.5 公分 分數：1.0分 (MAC ≧ 22cm) 18.小腿圍C.C. 26 公分 27 公分 分數：0分 (C.C. < 31cm) 一般評估 (小計滿分16分) 合計：3分 MNA合計分數 (滿分30分) 合計：5分 MNA <17 營養不良

35. 飲食回憶 亞培安素 1 瓶半 粥半碗 + 地瓜2小條+肉類約1兩+蔬菜半碗 製備成全流質﹝灌 1～2天﹞ 奇異果2顆 + 蔓越莓50c.c

36. 營養素攝取 主食類2.5 份 肉類1 份 蔬菜0.5 份 油脂1 份 水果2 份 安素1.5 瓶 熱量：705 大卡 蛋白質：21.8 公克 脂肪：16.5 公克 醣類：118 公克

37. 營養評估 三 大 營 養 素 分 配 ： 不佳 蛋白質、脂肪、醣類： 不足

38. 建議及交辦事宜 1.給予簡易全流質配方 可將一天的量先做好，過濾後再分4次灌食

39. 建議及交辦事宜 2.飲食計劃： 主食類4 份 肉類3 份 蔬菜1 份 油脂4 份 水果1 份 安素2 瓶 3.熱量：1290 大卡 蛋白質：48.6 公克 脂肪：48 公克 醣類：166 公克

40. 建議及交辦事宜 4.安素2瓶亦可換成1瓶雙卡 5.水果一天一份 6.使用鼻胃管，批式餵食，每次可灌食約 300~400c.c，間隔4~5小時灌一次 7.每次灌食後以溫開水30c.c洗淨管子，使管子 通暢及防止食物殘留管內

41. 回覆長照中心 個案家屬對流質製備仍不熟悉 已經使用鼻胃管餵食，但仍依個案主觀意識 給予流質，導致營養及熱量均不足 是否有經濟或其他因素等因素使餵食不足 向長照申請第三次訪視，希望能再了解進食狀況是否有改善

42. 第三次電話訪視 日期：11/22 問題再次發生 個案11/20因發燒再次入院治療 診斷為低血鈉症 配方為Jevity 6bot / day 由兒女共同輪流到院照顧個案

43. 內心的疑問 • 遲滯執行營養師的建議 • 是否需要喘息中心的介入 • 是否有其他因素，希望其他專業能適時介入，共同照顧需要被照顧的人

44. 個案二基本資料高雄市長期照顧管理中心轉介單個案二基本資料高雄市長期照顧管理中心轉介單 • 轉介日期：99 年10 月21 日 • 高雄市長期照護管理中心 個案管理師：林姮彣電話：215-8783 傳真：215-2065

45. 個案狀態摘要： • 個案患有攝護腺癌術後、陳舊性腦中風併右側肢體偏癱、失智症、膽結石術後、雙側股骨骨折術後等疾病。 • 99年10月1日因COPD入院治療，10月8日出院。 • 個案意識GCSE4M2V2，鼻胃管存，採管灌飲食。 • 一天6次，每次泡210cc，每次奶粉量：健力體FOS-6匙

46. 個案支持系統： • 個案育有二女一子，目前與案妻、案次女、案子共同生活；案妻本身身體狀況不佳，最近因急性腎衰竭、肺水腫進出醫院多次，有使用居家服務中，雖可協助照顧個案，但照顧觀念及技巧缺乏。 • 案次女為主要照顧者，照顧壓力頗大，甚少有休息的時間，其照顧負荷總分為5分，有居服員介入協助照顧個案，減輕案次女不少負荷。

47. 問題分析： • 家屬不會製作天然攪打配方，體重約57公斤，BMI：19.7，營養狀況評估3分，案次女每次灌食前未確認消化情形，現由一祥居家護理所收案更換管路。 • 雙下肢皮膚過度乾燥有皮屑，尾骶骨、左肩胛骨處曾有壓瘡情形現已癒合。 • 案妻動作大容易讓個案撞到床旁物，案妻、案次女對照顧技巧不熟悉，案次女左手粉碎性骨折，尚未恢復完全，協助照顧個案有限。 • 個案右上肢肢體呈屈曲狀態，左上肢可微抗重力，偶會不自主揮動；雙下肢肢體關節僵硬、肌肉萎縮、垂足情形，終日完全臥床，大小便失禁，尿布及尿套使用，經評估個案日常生活需完全依賴案家24小時協助照護，ADL 6項失能，屬重度失能狀態。

48. 照顧計畫： • 提供居家服務： • 2小時/次，5次/週，計46小時/月，服務內容為協助沐浴、移位、餐飲服務、協助進食(灌食)、翻身拍背、大小便排放、肢體關節活動。 • 提供喘息服務： • 21天，讓照顧者有短暫休息的時間，以減輕照顧負荷。 • 提供居家復健服務： • PT 4次/年，教導照顧者正確執行翻身技巧、擺位姿勢及簡易被動肢體關節活動相關技巧，以降低個案及照顧者身體傷害。 • 提供居家營養服務： • 2次/年，提供營養評估、設計菜單、正確疾病飲食衛教、天然攪打管灌配方之食物製作及種類選擇，以改善個案營養狀況。

49. S： 99年10月27日訪視 • 姓 名：段 * 陽 • 性 別：男 • 年 齡：78歲 • 目前職業：無 (老榮民) • 家族病史：無 • 身份別：低收入戶

50. 衛教對象：個案女兒 • 飲食來源：購買商業配方及天然攪打食物 • 飲食類型：流質管餵 • 生活型態：輕度活動，依賴人照顧 • 營養補充：健力體FOS、粉飴、芝麻粉 • 經濟來源：老榮民補助金