ANTIBIOTHERAPIE ET HYGIENE

1. ANTIBIOTHERAPIE ET HYGIENE MASSONGO MASSONGO Christian VANDENBUSSCHE Arras, 12/11/13

2. LE CERCLE VICIEUX DE L’ANTIBIO-RESISTANCE

3. Klebsielle sauvagex1 (Augmentin-S) 1er tour: Klebsielle BLSE x n 2er tour: KPC x n x m

4. BUT FINAL DU COURS

5. PLAN GLOBAL • DU BON USAGE DES ANTIBIOTIQUES • PREVENTION DE LA TRANSMISSION CROISEE • EXERCICES PRATIQUES

6. LE BON USAGE DES ANTIBIOTIQUES POURQUOI ? COMMENT ? MASSONGO MASSONGO

7. OBJECTIFS SPECIFIQUES • Avoir une idée de la classification des bactéries et des antibiotiques • Se souvenir en pratique quotidienne des indications et non indications (colonisation +++) de l’antibiothérapie • Savoir initier une réflexion conduisant à une prescription raisonnable et raisonnée des antibiotiques • Connaître les modalités d’utilisation correcte de certaines classes d’antibiotiques: aminosides, glycopeptides,

8. PLAN • Pourquoi tant de bruit? • Comment protéger les ATB • Sources d’information

9. PLAN • Pourquoi tant de bruit? Quelques raisons pour un usage raisonné des ATB • Comment protéger les ATB • Sources d’information

10. Pourquoi tant de bruit? • Prescription inappropriée → surmortalité • Presque pas de nouveaux antibiotiques • L’usage raisonné diminue le risque de résistance et l’émergence des bactéries résistances • La France fait partie des moins bien classés en matière de consommation d’ATB en Europe • Le Nord - Pas de Calais fait partie des moins bien classées en France

11. PLAN • Pourquoi tant de bruit? • Comment protéger les ATB: 3 règles simples • Savoir ne pas les prescrire • Savoir les prescrire • Connaître ses limites • Sources d’information

12. PLAN • Pourquoi tant de bruit? • Comment protéger les ATB: 3 règles simples • Savoir ne pas les prescrire • Colonisation et infection • Prescription aux urgences • Savoir les prescrire • Connaître ses limites • Sources d’information

13. 1- Savoir ne pas les prescrire • Pas d’ATB sans diagnostic d’infection bactérienne • Confirmé ou suspecté → syndrome infectieux + site (point d’appel) ± bactérie • Fièvre, CRP élevée, ne sont pas des infections • Un prélèvement positif isolé n’est pas une infection • Colonisation vs infection • Pas d’ATB probabiliste sans prélèvements, • Sauf exception: • Urgence (purpura fulminans), • Critères définis (exacerbation BPCO sévère, cystite…)

14. Colonisation vs infection • Colonisation: caractéristiques • Présence de bactérie sur peau ou muqueuse • Sans syndrome inflammatoire clinique ou biologique (pas de sepsis) • Sans signes clinique spécifique (pas de point d’appel) • Fréquente chez personnes âgées, • donc fréquente en gériatrie • Souvent à BMR

15. Colonisation vs infection (2) • Colonisation: risques • ↑ prescription d’ATB (devant bactéries résistantes)→ • ↑consommation d’ATB → • ↑prévalence des résistances • Colonisation: CAT • ↓dépistages systématiques (urine, crachat, peau/escarre) • Pas d’ATB, car résistant ne veut pas dire virulent • Renforcement mesures d’hygiène

16. Antibiotiques aux urgences • Prescription rarement urgente • En l’absence de sepsis franc, on peut attendre • En cas de doute diagnostique, on peut attendre • Mais devant un sepsis franc, ATB le plus vite possible après prélèvements • Si patient hospitalisé, ATB discutée avec le médecin d’étage (donc spécialiste d’organe)

17. PLAN • Pourquoi tant de bruit? • Comment protéger les ATB: 3 règles simples • Savoir ne pas les prescrire • Savoir les prescrire • Effectuer un choix raisonné • Oublier certains automatismes • Adopter certains principes • Respecter les recommandations • Connaître ses limites • Sources d’information

18. COMMENT CHOISIR L’ATB? • Age • Terrain: comorbidités, état immun… • Site infectieux • Etat hémodynamique, rein, foie, etc. 1-HOTE • Tolérance • Toxicité • Virulence, réaction infl • Destruction, clairance, tolérance 2-BACTERIE 3-MOLECULE • Gram+/gram- • Cocci/Bacille • Écologie • Profil de résistance connu ou suspecté • Spectre • Pharmacodynamie • pharmacocinétique • Efficacité/inefficacité • Sensibilité/Résistance

19. Comment choisir l’antibiothérapie?« L’HOTE » • TERRAIN: immuo-depression, diabète, insuffisances divers… • SITE INFECTIEUX • Poumon: pneumocoque, atypiques, BGN • Urine: E coli, Proteus, Enterocoque • Digestif: clostridium, salmonelles, bacteroïdes, BGN • Peau: staph, strepto, anaérobies • Méninges: méningo, pneumo, listéria, haemophilus • Génital: tréponème, gonocoque, chlamydiae, candida • Etc.

20. Comment choisir l’antibiothérapie?« LES BACTERIES » Cocci Gram - Spirochètes Anaérobies Encapsulées Gram + Mycobactéries Bacilles Aérobies Intra-cellulaires Cocco-bacilles

21. Comment choisir l’antibiothérapie?« LES BACTERIES » • BACILLE A GRAM +: • BACILLES A GRAM –: • COCCI A GRAM +: • COCCI A GRAM –: • ANAEROBIES: • SPIROCHETES: • MYCOBACTERIES: • INTRACELLULAIRES: Listeria, corynebacterium entérobactérie, haemophilus. staphylocoque, streptocoques gonocoque, méningocoque clostridium, bacteroïdes, fusobacterium Treponema pallidum, nocardia M. tuberculosis, MAIC chlamydiae, légionnelle, rickettsie, etc.

22. Comment choisir l’antibiothérapie?« LES BACTERIES » • BACILLE A GRAM +: • BACILLES A GRAM –: • COCCI A GRAM +: • COCCI A GRAM –: • ANAEROBIES: • SPIROCHETES: • MYCOBACTERIES: • INTRACELLULAIRES: Listeria, corynebacterium entérobactérie, haemophilus. staphylocoque, streptocoques gonocoque, méningocoque clostridium, bacteroïdes, fusobacterium Treponema pallidum, nocardia M. tuberculosis, MAIC chlamydiae, légionnelle, rickettsie, etc.

23. Comment choisir l’antibiothérapie?« LES ANTIBIOTIQUES » Lincosamides Linezolide Sulfamides Polymyxines Streptogramines Glycopeptides Macrocycliques Furanes Ac. fusidique Aminosides Imidazolés Bétalactamines Cyclines Macrolides fluoroquinolones Lipopeptides

24. Comment choisir l’antibiothérapie?« LES MOLECULES » • Béta-lactamines • Aminosides • Fluoroquinolones • MLS = Macrolides, lincosamides, Streptogramines • Glycopeptides et autres anti SARM • Cyclines • Sulfamides +/- diaminopyrimidines • Oxazolidones • Autres: imidazolés, fosfomycine, acide fusidique, furanes, polymyxine, macrocycliques, antituberculeux, etc.

25. Comment choisir l’antibiothérapie?« LES MOLECULES » • Béta-lactamines • Aminosides • Fluoroquinolones • MLS = Macrolides, lincosamides, Streptogramines • Glycopeptides et autres anti SARM • Cyclines • Sulfamides +/- diaminopyrimidines • Autres: imidazolés, fosfomycine, acide fusidique, furanes, polymyxine, antituberculeux, etc.

26. LES BETA-LACTAMINES: généralités • Classe thérapeutique majeure en ATB • Première ligne +++ • Presque toujours présente dans les associations • Bactéricide • Spectre étendu

27. LES BETA-LACTAMINES: généralités • Pharmaco: temps-dépendants +++ • Efficacité dépend du temps avec C/CMI > n • Respect des doses et intervalles d’administration • Administration en perfusion continue possible • Classification et principales molécules à connaître

28. LES BETA-LACTAMINES: molécules • Penicillines = noyau pename • Pénicilline G et V: • Pénicillines M: • Aminopénicillines: • Carboxy et uréido-pénicillines: • Inhibiteurs de bétalactamase: • Céphalosporines = noyau cephème • 1ère génération (C1G): • 2ème génération (C2G): • 3ème génération (C3G): • 4ème génération (C4G): • 5ème génération (C5G): • Carbapénèmes = noyau pénème • Imipenème, ertapenème, doripenème, méropenème • Monobactames • Aztréonam Peni G, Peni V, Peni retard Oxacilline, cloxacilline AUGMENTIN Ampicilline, Amoxicilline Piperacilline, Ticarcilline Tazobactam, Ac clavulanique TAZOCILLINE Céfazoline, Cefalexine Cefuroxime, cefamandole Ceftriaxone, Céfotaxime Ceftaroline Cefepime, Cefpirome

29. LES BETA-LACTAMINES: molécules Spectre étroit, mais pénicillinase-S, donc CG+: strepocoques, dont pneumocoque CG-: méningocoque BG+: listeria, clostridium, corynebacterium Autres: spirochète, leptospire, tréponèmes Spectre étroit, mais pénicillinase-R: Staphméthi-S • Penicillines = noyau pename • Pénicilline G et V: • Pénicillines M: • Aminopénicillines: • Carboxy et uréido-pénicillines: • Inhibiteurs de bétalactamase: • Céphalosporines = noyau cephème • 1ère génération (C1G): • 2ème génération (C2G): • 3ème génération (C3G): • 4ème génération (C4G): • 5ème génération (C5G): • Carbapénèmes = noyau pénème • Monobactames Spectre élargi à quelques BG-, mais pénicillinase-S: Idem peni G + entérobactéries groupe 1 (E. coli, Proteus, Salmonella, Shigella) + entérocoques Spectre élargi au Pseudomonas, et BG- amoxicilline-R Pas d’activité antibactérienne: inhibiteurs irréversibles

30. LES BETA-LACTAMINES: molécules • Penicillines = noyau pename • Pénicilline G et V: • Pénicillines M: • Aminopénicillines: • Carboxy et uréido-pénicillines: • Inhibiteurs de bétalactamase: • Céphalosporines = noyau cephème • 1ère génération (C1G): • 2ème génération (C2G): • 3ème génération (C3G): • 4ème génération (C4G): • 5ème génération (C5G): • Carbapénèmes = noyau pénème • Monobactames • Actives sur toutes bactéries ci-dessus, sauf: enterocoque, listeria, anaérobies • Spectre très variable selon la génération. CG+ Activité BG- Anti BGN (équivalent C3G) et anti CG+ Méthi-R

31. LES BETA-LACTAMINES: molécules • Penicillines = noyau pename • Pénicilline G et V: • Pénicillines M: • Aminopénicillines: • Carboxy et uréido-pénicillines: • Inhibiteurs de bétalactamase: • Céphalosporines = noyau cephème • 1ère génération (C1G): • 2ème génération (C2G): • 3ème génération (C3G): • 4ème génération (C4G): • 5ème génération (C5G): • Carbapénèmes = noyau pénème • Monobactames • Spectre exceptionnellement étendu • Inclut bactéries couvertes par toutes les autres BL, • Pas de résistance croisée avec autres BL

32. LES BETA-LACTAMINES: molécules • Penicillines = noyau pename • Pénicilline G et V: • Pénicillines M: • Aminopénicillines: • Carboxy et uréido-pénicillines: • Inhibiteurs de bétalactamase: • Céphalosporines = noyau cephème • 1ère génération (C1G): • 2ème génération (C2G): • 3ème génération (C3G): • 4ème génération (C4G): • 5ème génération (C5G): • Carbapénèmes = noyau pénème • Monobactames • Actif contre les BG-, • large spectre • Pas d’activité anti CG+

33. LES BETA-LACTAMINES: molécules Spectre étroit, mais pénicillinase-S, donc CG+: strepocoques, dont pneumocoque CG-: méningocoque BG+: listeria, clostridium, corynebacterium Autres: spirochète, leptospire, tréponèmes • Penicillines = noyau pename • Pénicilline G et V: • Pénicillines M: • Aminopénicillines: • Carboxy et uréido-pénicillines: • Inhibiteurs de bétalactamase: • Céphalosporines = noyau cephème • 1ère génération (C1G): • 2ème génération (C2G): • 3ème génération (C3G): • 4ème génération (C4G): • 5ème génération (C5G): • Carbapénèmes = noyau pénème • Monobactames Spectre étroit, mais pénicillinase-R: Staphméthi-S Spectre élargi à quelques BG-, mais pénicillinase-S: Idem peni G + entérobactéries groupe 1 (E. coli, Proteus, Salmonella, Shigella) + entérocoques Spectre élargi au Pseudomonas, et BG- amoxicilline-R Pas d’activité antibactérienne: inhibiteurs irréversibles • Actives sur toutes bactéries ci-dessus, sauf: enterocoque, listeria, anaérobies • Spectre très variable selon la génération. CG+ Activité BG- Anti BGN (équivalent C3G) et anti CG+ Méthi-R • Spectre exceptionnellement étendu • Inclut bactéries couvertes par toutes les autres BL, • Pas de résistance croisée avec autres BL • Actif contre les BG-, large spectre • Pas d’activité anti CG+

34. LES BETA-LACTAMINES: à retenir • Un staphoxacilline-R (SARM) est résistant à toutes les béta-lactamines, même au TIENAM! • Les allergies vraies sont rares, bien interroger!!! • Pénicillines/céphalosporines: 5-10% d’allergies croisées • Aztréonam: pas d’allergie croisée avec autres BL • Carbapénèmes (TIENAM, INVANZ): • Limiter prescriptions +++: → Documentée, choc septique ou en probabiliste si ATCD de colonisation et pas d’alternative • Préférer INVANZ si abdomen, uro-génital, peau, poumon, ET pas Pseudomonas • Pas d’association de BL, sauf rares exceptions

35. Comment choisir l’antibiothérapie?« LES ANTIBIOTIQUES » • Béta-lactamines • Aminosides • Fluoroquinolones • MLS = Macrolides, lincosamides, Streptogramines • Glycopeptides et autres anti-SARM • Cyclines • Sulfamides +/- diaminopyrimidines • Autres: imidazolés, fosfomycine, acide fusidique, furanes, polymyxine, antituberculeux, etc.

36. LES AMINOSIDES • Molécules très bactéricides • Activité concentration-dépendante • Dépend du pic sérique obtenu lors de l’injection unique • Effet post-antibiotique • Réservés au sepsis sévère et certaines indications (endocardites, Pseudomonas, listeriose, inoculum bactérien ↑) • Inactives sur les anaérobies • Entrée dans la cellule par transport actif

37. LES AMINOSIDES (2) • Modalités: • Jamais en monothérapie!!! • À bonne dose: quitte à en faire une seule • Durée d’administration limitée (< 5jours) sauf exceptions

38. LES AMINOSIDES (3) • Perfusion sur 30 minutes, en IVSE • Pic et creux non systématiques, indiqués si: • durée > 3jours • insuffisance rénale • modifications de l’état clinique (volume de distribution)

39. Comment choisir l’antibiothérapie?« LES ANTIBIOTIQUES » • Béta-lactamines • Aminosides • Fluoroquinolones • MLS = Macrolides, lincosamides, Streptogramines • Glycopeptides et autres anti-SARM • Cyclines • Sulfamides +/- diaminopyrimidines • Autres: imidazolés, fosfomycine, acide fusidique, furanes, polymyxine, antituberculeux, etc.

40. LES FLUOROQUINOLONES • Molécules très • Large spectre, y compris SASM et parfois SARM • Efficaces, • Bactéricides, • Faciles d’utilisation • Bonne diffusion et biodisponibilité (per os et iv) • Mais sélection de mutants résistants +++

41. LES FLUOROQUINOLONES (2) • Donc très précieuses = à épargner • Toujours rechercher alternative • Éviter de prescrire en probabiliste, sauf certaines conditions • Bronchopathe colonisé à pyociflox-S • Eviter si prise < 3 mois • Utilisation possible comme aminosides, en association à BL dans infections sévères • Penser/prévenir patient: risque de tendinite

42. LES FLUOROQUINOLONES (3) • Norflo • Cystite simple, 3e choix après monuril et furanes • Cystite compliquée, 3e choix après furane et cefixime! • Oflo: • Infection urinaire haute, en 2e intention/allergie • Cipro: • Infections nosocomiales tardives, couverture pyo+++ • Jamais en monothérapie • Levoflo: • Antipneumococcique • Seul dans PAC seulement si allergie vraie aux BL et âgé/comorbidités !!! • Très utile dans infections ostéo-articulaires,

43. Comment choisir l’antibiothérapie?« LES ANTIBIOTIQUES » • Béta-lactamines • Aminosides • Fluoroquinolones • MLS = Macrolides, lincosamides, Streptogramines • Glycopeptides et autres anti-SARM • Cyclines • Sulfamides +/- diaminopyrimidines • Autres: imidazolés, fosfomycine, acide fusidique, furanes, polymyxine, antituberculeux, etc.

44. Macrolides, Lincosamides, Streptogramines • Macrolides • Erythro, Spira(rova), Clarithro (zeclar) , Azithro(zithromax), Roxithro (rulid) • Bonne alternative aux FQ (poumon +++) • Lincosamides • Clinda (dalacine), Linco (lincocine) • Action antitoxinique: staph PVL, Stretococcuspyogenes

45. Macrolides, Lincosamides, Streptogramines • Streptogramines: • Pristina = pyostacine • Indications: infections non sévères • EABPCO/sinusites (2e intention) : 4 jours • PAC/peau : 7-14 jours • Non indication: angines, gynéco, ostéo-articulaires !!!! • Si infection documentée à staph: Toujours demander avis spécialisé, même rendu sensible à pristinamycine !!

46. Comment choisir l’antibiothérapie?« LES ANTIBIOTIQUES » • Béta-lactamines • Aminosides • Fluoroquinolones • MLS = Macrolides, lincosamides, Streptogramines • Glycopeptides et autres anti-SARM • Cyclines • Sulfamides +/- diaminopyrimidines • Autres: imidazolés, fosfomycine, acide fusidique, furanes, polymyxine, antituberculeux, etc.

47. LES GLYCOPEPTIDES • Vancomycine, Teicoplanine • Anti CG+ (Staph, strepto) et anti-anaérobies • Moins bons sur le SASM que l’oxacilline!!!! → Savoir « désescalader » • Toxicité: reins, oreilles, peau • Teico/Vanco • Meilleure tolérance rénale • Moins bonne maniabilité • Coût plus élevé: 92 vs 8 euros

48. LES GLYCOPEPTIDES (2) • Modalités: dans infections sévères à SARM! • Exclusivement IV • Vanco: en IVSE • DC : 15mg/kg et 1g maximum/h • DE: 30-40mg/kg/24h • Dosage résiduel à 48h, objectif ≥ 20 mg/l , toxicité ← 28mg/l • Teico: en IVL/perfusette • DC: 12mg/kg/12h x 3 à 5 injections • Dosage résiduel avant 3e/5e injection, si Ok • DE: 12mg/kg/24h, sinon re-DC • Objectif: idem Vanco

49. LES AUTRES ANTI-SARM • Daptomycine = CUBICIN (500mg, 350mg, iv) • Anti CG+ exclusif !!!, Bactéricide +++, Bonne diffusion +++, Action antibiofilm +++ • Bonne tolérance, risque principal = élevation CPK • Linezolide = ZYVOXID (600mg, iv, po) • Anti CG+ et anti anérobie, bonne diffusion, biodisponibilité équivalente iv/po, • Risque hématologique et neurologique, proportionnel à la durée d’utilisation

50. Comment choisir l’antibiothérapie?« LES ANTIBIOTIQUES » • Béta-lactamines • Aminosides • Fluoroquinolones • MLS = Macrolides, lincosamides, Streptogramines • Glycopeptides et autres anti SARM • Cyclines • Sulfamides +/- diaminopyrimidines • Autres: imidazolés, fosfomycine, acide fusidique, furanes, polymyxines, antituberculeux, fidaxomycine, etc.