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UNIVERSIDAD "ALONSO DE OJEDA". UNIVERSIDAD "ALONSO DE OJEDA". Diplomado de: Seguridad industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional. MODULO 4. INVESTIGACION Y ANALISIS DE ACCIDENTES. Facilitador: Ing Franklin Castellano Especialista en Protección y Seguridad. ENERO 2013.

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UNIVERSIDAD "ALONSO DE OJEDA"

UNIVERSIDAD "ALONSO DE OJEDA"

Diplomado de:

Seguridad industrial, Ambiente

e Higiene Ocupacional

MODULO 4

INVESTIGACION Y ANALISIS DE ACCIDENTES

Facilitador: Ing Franklin Castellano

Especialista en Protección y Seguridad

ENERO 2013

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CONTENIDO PROGRAMÁTICO

Conceptos Básicos; Accidente, Incidente, Investigación de accidentes, Condiciones inseguras, Actos inseguros

Secuencia del Accidente; Resultado, Evento, Causas Inmediatas, Causas básicas, Causa origen

Investigación de Accidente; Objetivo, Que investigar, Responsable, Procedimiento, reporte y registro

Análisis de accidentes; Secuencia de Domino, método de causa principal, Árbol de Causas.

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1.- CONCEPTOS BASICOS

Investigación de accidentes:

Es una técnica preventiva orientada a detectar y controlar las causas que originaron el accidente, con el fin de evitar la repetición de uno igual o similar al ya ocurrido.

Consiste en evaluar objetivamente todos los hechos, opiniones, declaraciones o informaciones relacionadas, como un plan de acción para solucionar el problema que dio origen a la deficiencia

Accidente:

Acontecimiento no deseado e inesperado que interrumpe una actividad que da por resultado perdidas por lesiones a las personas, daño a los equipos, los materiales y/o el medio ambiente.

Incidente:

Es todo hecho inesperado que interrumpe un proceso normal y que puede llegar a producir lesiones o daños. No es necesario que haya lesiones en un incidente, basta que exista solo una interrupción. Además esta interrupción es inesperada

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Acto subestándar o inseguro

Cualquier desviación en el desempeño de las personas, en relación con los estándares establecidos, para mantener la continuidad de marcha de las operaciones y un nivel de pérdidas mínimas, se lo considera un acto anormal que impone riesgo y amaga en forma directa la seguridad del sistema o proceso respectivo. Un acto subestándar se detecta con observaciones.

Condición subestándar o insegura

 Cualquier cambio o variación introducidas a las características físicas o al funcionamiento de los equipos, los materiales y/o el ambiente de trabajo y que conllevan anormalidad en función de los estándares establecidos o aceptados, constituyen condiciones de riesgo que pueden ser causa directa de accidentes operacionales. Una condición subestándar se detecta con inspecciones.

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2.- SECUENCIA DEL ACCIDENTE

ORIGEN

Sistema administrativo de la empresa

Deficiencia / ausencia

de control gerencial

CAUSAS INMEDIATAS (Síntomas)

EVENTO NO DESEADO

CAUSAS BASICAS (Reales)

Accidente

  • Factores personales
  • Supervisión inadecuada
  • Condiciones / Procedimientos

Inadecuados

Actos / Condiciones

Inseguras

RESULTADO

Lesión

Daño material / Ambiental

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Causas básicas de accidentes
  • Factores del supervisor
  • Supervisión inadecuada / deficiente
  • Deficiencia en cumplimiento del rol supervisorio
  • Factores personales del trabajador
  • Falta de adiestramiento / habilidad
  • Motivación Incorrecta
  • Problemas físicos / Mentales
  • Incumplimiento / violación de normas y procedimientos
  • Factores de trabajo
  • Procedimientos inexistentes o inadecuados
  • Diseño / mantenimiento inadecuado
  • Ambiente de trabajo no apropiado
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CAUSAS INMEDIATAS DE ACCIDENTES
  • Actos inseguros
  • Operar equipo sin autorización
  • Operar a velocidad excesiva
  • Quitar dispositivos de seguridad
  • Usar equipo defectuoso
  • No usar EPP requerido
  • Adoptar posición incorrecta
  • Mantenimiento en equipo operando
  • Bromas, bebidas, drogas
  • Condiciones inseguras
  • Resguardos/ protección inadecuados
  • Equipos / materiales defectuosos
  • Falta de orden y limpieza
  • Condiciones atmosféricas peligrosas
  • Ruido excesivo
  • Iluminación / ventilación deficiente
  • Protección personal inadecuado
  • Exposición a radiación
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CONSECUENCIA DE LOS ACCIDENTES

Daños personales

Daños materiales

Daños ambientales

Efectos anexos

  • Gastos médicos / indemnización
  • Incremento del riesgo (prisa por recuperar tiempo)
  • Posibilidad de ocurrir otros accidentes (estado emocional)
  • Entrenamiento del suplente, calidad del trabajo
  • Costos administrativos, costo de investigación
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3. INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

Objetivo de la investigación.

Aunque la empresa disponga y utilice un buen Sistema de Prevención, los incidentes y accidentes aparecen. Por este motivo se debe investigar y analizar lo ocurrido, con el objeto de adoptar las medidas correctoras que eviten su repetición o la aparición de consecuencias más graves.

El propósito de una investigación no es buscar culpables, sino descubrir las causas reales que han producido el accidente, para corregirlas, ya que de otra forma el resultado será que los accidentes, y con mayor motivo los incidentes, se oculten en lugar de ser investigados.

Es esencial tener claro lo que tratamos de prevenir o controlar, para entender la secuencia de sucesos que pueden llegar a producir una pérdida.

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FATALIDAD

ACCIDENTES

MAYORES

ACCIDENTES

MENORES

INCIDENTES

ACTOS y CONDICIONES INSEGURAS

1

10

100

500

1000

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¿Qué se debe investigar?

Desde el punto de vista de la gestión de la prevención, se deben investigar tanto los incidentes como los accidentes; los incidentes porque nos ponen en la pista de un accidente que pudiera haber ocurrido, y los accidentes porque es una obligación que establece la Ley. No olvidar que según la definición legal de accidente de trabajo, no se puede hablar de accidente si no ha habido lesiones.

La importancia de la investigación radica en que tanto los incidentes como los accidentes nos proporcionan información sobre los riesgos no detectados o no corregidos convenientemente, y que conocemos a través de sus consecuencias.

La frecuencia de los eventos (Incidentes o accidentes) nos obliga a ir mas atrás o mas abajo en la pirámide y nos encontramos que estos son originados por actos y condiciones inseguras no detectadas, corregidas o analizadas.

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Cada vez que en un lugar ocurre un accidente, debemos tener presente que hay un problema que dio origen a este hecho. Ese problema existe porque:

1.- Se desconoce la forma correcta de hacer las cosas.

2.- No se corrigen las deficiencias

3.- No se inspeccionan ni evalúan las condiciones de trabajo y se subestima el riesgo

4.- Alguien sin la autorización o sin experiencia decidió seguir adelante, a pesar de la deficiencia

5.- Alguien con autoridad decidió que el costo para corregir la deficiencia, excedía del beneficio derivado de la corrección.

6.- Alguien con autoridad no escuchó al trabajador cuando informó la deficiencia.

¿ Porqué investigar los accidentes?

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En general los trabajadores no informan o denuncian accidentes, fundamentalmente porque:

1.- Tienen temor a las medidas disciplinarias2.- Preocupación sobre el informe3.- Preocupación sobre su reputación4.- Temor al tratamiento médico5.- Antipatía hacia el personal médico6.- Deseo de evitar la interrupción del trabajo7.- Deseo de mantener limpia su hoja de vida8.- Poca comprensión de la importancia de informarlos.9.- Falta de motivación para involucrarse.

Normalmente en las empresas está establecido por medio del reglamento Interno de Orden, higiene y seguridad, la obligatoriedad de informar los accidentes por leves que éstos sean.

ACTITUD DE LOS TRABAJADORES

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El responsable de hacer la investigación es el supervisor de la línea. Pero, ¿Porqué él y no el encargado de seguridad, por ejemplo?

Las razones para que la investigación la haga el supervisor son:a.- El, es quien mejor conoce tanto el trabajo como a los trabajadores.b.- Es el responsable por la seguridad de su gentec.- Es quién debe aplicar la acción correctiva y, por lo tanto debe estar convencido de ella.

Por estas razones, el supervisor debe hacer la investigación, además con esto, muestra su compromiso con el trabajador, con la empresa y con el mismo.La labor del Asesor de Seguridad o Prevencionista de Riesgos, será la de ayudar al supervisor en la investigación y la de facilitarle los medios para llevarla a buen termino.

Una vez encontradas las causas que motivaron el accidente, será obligación del supervisor usar todos los medios que están a su alcance para eliminar dichas causas.

Responsable de la investigación

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Supervisor del accidentado o del área del accidente

Supervisor de seguridad del área

Gerente o persona de mayor jerarquía del departamento o área del accidente

Gerente o Coordinador SHA

Personal externo con conocimientos de la actividad del accidente

Comité de Investigación

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PROCEDIMIENTOS DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES

Preservar y Documentar la Escena

Recolectar hechos con entrevistas

METODO DE LOS 6 PASOS

Desarrollar una secuencia

Determinar Causas

Desarrollar Recomendaciones

Registrar y Reportar

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Preservar y Documentar la Escena

  • Consiste en preservar el lugar del accidente en las condiciones en las cuales quedo después del evento, y de recolectar toda la documentación relacionada con el trabajo o actividad realizado. Para esto el investigador debe:
  • Acudir al sitio del evento en la brevedad posible
  • Tomar fotografías del sitio del evento
  • Recolectar evidencias, Siempre que esto no perjudique una investigación de tipo oficial (Policial, Bomberil, Fiscalía, entre otros) según el tipo de evento.
  • Documentar el evento con; Análisis de riesgos; de la actividad, por puesto de trabajo e instalación, Inspecciones realizadas, mantenimiento de equipos involucrados, notificación de riesgos, procedimientos de trabajo
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Debemos recordar que se trata de una investigación como cualquiera otra. por lo tanto, tendremos que responder las mismas preguntas que toda investigación trata de contestar. Pero, ¿Cuál es la mejor forma de hacer la investigación?

Debemos responder las siguientes preguntas:

1.- ¿Quién es el accidentado?2.- ¿Dónde ocurrió el accidente?3.- ¿Cuándo ocurrió el accidente?4.- ¿Cómo ocurrió el accidente?5.- ¿Porqué ocurrió el accidente?6.- ¿Quiénes fueron los testigos del accidente?

Recolectar hechos con entrevistas

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«‹›»

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Recoger evidencia y analizar los hechos

METODO DE LAS 4 "P"

Posición

(Position)

Papeles

(Papers)

  • Procedimientos
  • Normas
  • Registros
  • Capacitaciones
  • Lugar del accidente
  • Posición de los equipos y herramientas
  • Ubicación del trabajador

Partes

(Parts)

Gente

(People)

  • Equipos
  • Herramientas
  • Maquinas usadas en el momento
  • Trabajador accidentado
  • Testigos
  • Jefe inmediato
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Desarrollar una secuencia

  • Evaluar los datos recolectados, estableciendo una secuencia logica del evento, considerando lo siguiente:
  • Antecedentes del evento ; Si han ocurrido eventos similares, ya sea en el sitio, con la maquinaria, con el personal, entre otras cosas.
  • Hechos anteriores al accidente: que actividades hicieron los trabajadores o el trabajador accidentado antes del evento
  • El evento; Describir el evento de forma que se especifique, ¿que paso?, ¿Cómo Paso? y ¿Por qué?
  • Hechos posteriores al evento; Que sucedió después de ocurrir el evento; atención y traslado del lesionado, se reanudo la operación o se suspendió, se corrigió la falla
  • Hechos adicionales; Cualquier información adicional que se considere importante para la investigación
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Determinar Causas

  • Analizar los datos recolectados, aplicando algún método establecido o por discusión entre el comité de investigación, algunos métodos conocidos son:
  • Diagrama causa-efecto.
  • Secuencia de Domino
  • método de causa principal
  • Árbol de Causas.
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CICLO DE DEMING (PHVA)

MODELO PARA LA TOMA DE DECISIONES"

  • PLANEAR
  • Formular el problema
  • Analizar las causas
  • Planear las soluciones
  • ACTUAR
  • Estandarizar
  • Divulgar
  • Mejorar
  • VERIFICAR
  • Comparar antes y después
  • Llevar a cabo las acciones preventivas y correctivas
  • HACER
  • Definir alternativas
  • Ejecutar las soluciones
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Registrar y Reportar

  • Los informes de accidentes deben ser distribuidos internamente y externamente como son a las organizaciones interesadas, o legalmente establecidas
  • Gerencias, Directivas, Recursos humanos
  • Empresas Contratantes (clientes).
  • INPSASEL
  • Ministerio Popular del trabajo
  • Seguro Social.
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INFORME DE INVESTIGACION

  • Información general (persona, fecha, lugar)
  • Información sobre las perdidas
  • Evaluación de los riesgos
  • Descripción del suceso o evento
  • Causas básicas y directas
  • Medidas de prevención y control
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Toda investigación debe quedar registrada en un formulario especialmente dispuesto para ello. :

Parte 1a.- Nombre de los accidentados o identificación de los equipos dañadosb.- Edad, experiencia, cargo del o los accidentadosc.- Supervisor del o los accidentadosd.- Área de trabajo en que ocurrió el suceso e.- Tiempo que lleva en servicio el equipo y distribuidor del mismo.f.- Fecha y hora del suceso

Parte 2a.- Fuente del accidenteb.- Tipo de accidentec.- Agente del accidented.- Agente de la lesióne.- Tipo de lesión (diagnostico)f.- Causas del accidente ( condiciones y acciones inseguras)

Parte 3

Especifique las causas precisas del hecho

Determine que medidas deben tomarse para evitar la repetición del accidente

Análisis del accidente, medidas correctivas tomadas inmediatas y medidas que se tomará en el futuro.

Parte 4Investigación realizada por:

Registros

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Una forma que habitualmente se usa para explicar la secuencia de situaciones que desencadenan en un incidente o accidente, es a través de las piezas de un dominó, figurando que, al caer la primera ficha, botará las siguientes.

La secuencia de situaciones que desencadenan en un accidente se explicará haciendo el análisis del resultado, último ficha del dominó, que es la pérdida.

4.- ANALISIS DE ACCIDENTES

Método de la Secuencia del domino

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Método actualActualmente se usa una secuencia del dominó mas completa donde queda mas clara la acción preventiva y los costos. Esta secuencia se muestra en la figura siguiente.
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Análisis de un caso de accidente

Una empresa que construye un puente sobre un río tiene su base de operaciones del lado norte del rió, el personal para tener acceso a esta base debe pasar diariamente en una balsa, al iniciar, durante y al final de las operaciones. Un día Viernes uno de los trabajadores se retardo al cambiarse de ropa, y como todos los demás trabajadores estaban apurados la balsa se fue y lo dejo, el señor también estaba apurado pues tenia “muchas cosas que hacer” eses día al salir del trabajo, la balsa tardaba 30 minutos para ir y venir, pero este ni siquiera sabia si la balsa iba a regresar. Este no trato de comunicarse con el personal de transporte ni con la vigilancia de la empresa, sino que tomo la decisión (creyéndose gran nadador) de tratar de cruzar el río, sin éxito pues la fuerte corriente y la profundidad del mismo lo hicieron ahogarse.

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Análisis de un caso de accidente (cont.)

Solo existía una balsa

A los trabajadores se les exigía el uso del salvavidas en la balsa

Cada trabajador tiene un salvavidas asignado

Aunque por norma de seguridad diariamente debía de chequearse el personal que abordaba la balsa ese día no se cumplió

Según el plan de emergencias en estos casos el trabajador debería de informar a la vigilancia y estos comunicarse con el personal de la balsa, el trabajador no conocía este plan. (o por lo menos no había constancia de que lo supiera)

Este plan contempla la existencia de balsas de emergencias, por restricciones económicas solo existía una

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Falta de

supervisión

al no chequear

la salida

del personal

Existencia

De una

sola balsa.

Tratar de pasar

el rió nadando

Se Ahogo

un

trabajador

No colocarse

el salvavidas.

Muerte de

un trabajador

Desconoc.

del plan de

emergencia

Falta de

comunicación

del trabajador

Gran Profundidad

y corriente

fuerte del rió

Falta del

personal

de vigilancia

slide40
Descripción del accidente

¿Qué ?, ¿Como?,¿Por qué?

Un trabajador resulto muerto por inmersión al tratar de cruzar el rió nadando por haber sido dejado en el área de operaciones por la balsa de transporte al final de la jornada de trabajo.