CASOS CLÍNICOS Profilaxis Post Exposición

CASOS CLÍNICOSProfilaxis Post Exposición Dr. Raúl Gutiérrez Rodríguez Instituto de Medicina Tropical “Alexander von Humboldt” Universidad Peruana Cayetano Heredia

Conceptos Importantes • Injuria: Grado de exposición a la fuente de posible contagio • Fuente: Fluído corporal proveniente de un huésped VIH+ (o HCV+ o HBsAg+ ; HBeAg+) • Fuente VIH+ Clase I: Infección asintomática o carga viral baja conocida (e.g. <1,500 copias/mL) • Fuente VIH+ Clase II: Infección sintomática o seroconversión aguda o carga viral alta conocida

Caso 1 • Ginecólogo que tenía dos ulceraciones superficiales en sus manos y atiende de emergencia un parto. Durante la atención recibe salpicadura de regular volúmen de líquido amniótico sobre los antebrazos, estableciendo contacto entre las manos y el líquido. El ginecólogo era diabético, sufría de hipertensión y tenía historia de urolitiasis • Fuente de contacto: VIH+ sin tratamiento durante su embarazo • Se inicia tratamiento con AZT/3TC e Indinavir • Dos días post-inicio experimenta náusea y vómitos

Caso 1 • Evaluación de la injuria: Amplia exposición de la piel con compromiso de su integridad por ulceraciones • Evaluación de Fuente: VIH+ probablemente con carga viral alta (Clase-II) y al no haber historia de tratamiento posiblemente el virus estaría en su forma salvaje (“wild-type”) • Manejo recomendado: Control de síntomas con anti-eméticos. Considerar agentes pro-cinéticos para gastroparesia diabética. Antecedente de urolitiasis sugiere evitar uso de IDV. Considerar otros esquemas TARGA para PPE: AZT/3TC + EFV; AZT/3TC + Nelfinavir; AZT/3TC + LPV/r

Caso 2 • Cirujano que administraba lidocaína localmente para el drenaje de un absceso y sufre pinchazo accidental al trabarse guante con aguja en la cubierta de protección. No se evidencia sangre, solo existe preocupación por posible contacto de pus con la aguja • Cirujano recibió vacuna para HBV en el último año • Paciente fuente sin factores de riesgo en la historia clínica. Se decide prueba rápida para VIH siendo el resultado positivo • Luego de dos horas de ocurrido el accidente, se decide iniciar AZT/3TC + IDV • 24 horas post inicio de PPE experimenta náusea y vómitos • 03 días después se reciben los resultados de HBsAg+ y Anti-HCV+ • Western Blot pendiente para confirmación de prueba rápida positiva para VIH

Caso 2 • Evaluación de Injuria: Moderada severidad • Evaluación de Fuente: Potencialmente VIH+ aunque asintomático y virus posiblemente del tipo salvaje • Manejo Recomendado: Continuar PPE, administrar anti-eméticos, considerar cambio de esquema de persistir intolerancia oral que limite el término de PPE • Cuantificación del título de anticuerpos anti-HBsAg (si es >10 existe protección) en el cirujano • Según evaluación de anticuerpos para HBV, se puede evaluar el uso de Inmunoglobulina hiperinmune-HBV • El riesgo de transmisión de HCV en este tipo de accidentes es del 1.8% • Se recomienda monitorización en el cirujano de la cuantificación de anti-HCV y GPT de base y luego al 4toy 6to mes

Caso 2 • Seguimiento: • El cirujano completó un curso de 28 días con AZT/3TC + IDV • Efectos adversos importantes: náusea, fatiga, anemia (llegó a tener Hb: 8 gr%) • Seguimiento de 6 semanas con todas las serologías negativas • El paciente fuente tuvo resultado WB+ para VIH con una carga viral de 50,000 copias/mL

Caso 3 • Una enfermera se pincha con una aguja hallada en el piso de la habitación ocupada recientemente por un paciente. Descarta la aguja antes de observarla cuidadosamente • Se investiga HC y se evidencia que el paciente era VIH+ con una carga viral <750,000, tiene una historia compleja de uso de anti-retrovirales, con episodios importantes de mala adherencia. Su tratamiento actual es Combivir® + Sustiva® • La enfermera inicia PPE con Combivir® + Viramune® • Acude a consejería especialista (no infectología) y le recomiendan cambiar su esquema a: AZT/d4T+Kaletra®

Caso 3 • Evaluación de injuria: Pinchazo no profundo, no contamos con mayores detalles sobre la aguja • Evaluación de fuente: En realidad desconocida, considerar cuán probable sea que la aguja era del paciente recientemente admitido en dicha habitación • Manejo Recomendado: Si es que la aguja fue usada por el paciente fuente, es recomendable el uso de PPE que debe incluir drogas seleccionadas pensando en que la fuente tenía resistencia. LPV/r puede mantener actividad contra virus resistentes. Debe cambiarse el esquema instaurado con AZT y d4T por su antagonismo demostrado

Caso 4 • Un médico patólogo que sufre pinchazo mientras suturaba parte del cuerpo de un paciente fallecido en las últimas 24 horas. Pinchazo superficial y la aguja no contenía sangre visible • El paciente fuente falleció por linfoma (único dato importante) • Los títulos de Anti-HBsAg del patólogo eran <10 (dos años después de vacunación)

Caso 4 • Evaluación de Injuria: Leve severidad • Evaluación de Fuente: Estado de VIH desconocido, no se conocen factores de riesgo. El VIH puede aislarse en cadáveres de pacientes infectados pero no está demostrado su carácter infeccioso • Manejo Recomendado: Considerar dos drogas para PPE. La toxicidad puede sobrepesar sobre los beneficios. Recomendable vacunación para HBV y considerar uso de Ig Hiperinmune para HBV

Caso 5 • Enfermera que sufre pinchazo accidental profundo con catéter usado para canalización de VEV para una mujer en trabajo de parto • La paciente fuente utilizaba drogadicción endovenosa y era HBsAg+ además de HCV+ • La enfermera tiene títulos anti-HBsAg >10 (un año post vacunación)

Caso 5 • Evaluación de Injuria: Riego alto • Evaluación de Fuente: Riesgo alto basado en historia de uso ilegal de drogas VEV • Manejo Recomendado: PPE para VIH, considerando que los beneficios sobrepesen sobre las toxicidades. Investigar estado de infección por VIH (ELISA y WB). El uso probable de dos drogas anti-retrovirales sería adecuado dado que si se confirma VIH+ podría ser un virus tipo salvaje • Le enfermera está protegida para HBV • Seguimiento de exposición a HCV (Anti-HCV y GPT de base y luego al 4to y 6to mes)

Caso 6 • Médico Residente sufre pinchazo superficial con aguja de sutura en sala de operaciones atendiendo a paciente con 8 semanas de gestación. Según observación directa la aguja no estaba con sangre • La paciente era VIH+, no estaba en TARGA y falleció por hemorragia de causa no asociada a VIH. No se conocían los niveles de CD4 ni de Carga Viral

Caso 6 • Evaluación de Injuria: Bajo riesgo • Evaluación de Fuente: Estimada como asintomática (Clase I) pero con desconocimiento de carga viral. Virus estimado como salvaje • Manejo Recomendado: PPE con dos drogas, considerar la adición de una tercera (INNTR o IP). Incluir consejería sobre riesgos de uso de anti-retrovirales y la seroconversión para VIH durante la gestación en una paciente portadora del virus

Caso 7 • Cirujano que practicaba flebotomía y sufre pinchazo profundo al atracarse aguja de vacutainer con guante • El paciente fuente es VIH+ y había iniciado nuevo esquema TARGA con AZT+ddI+NFV hacía un mes atrás cuando su dosaje de carga viral era <750,000 y CD4: 73. Buena adherencia • Tres meses antes mientras se encontraba recibiendo 3TC/d4T + EFV tuvo acceso a prueba de genotipificación que mostró resistencia a 3TC y a todos los INNTR

Caso 7 • Evaluación de Injuria: Más severo • Evaluación de la Fuente: Probablemente Clase II con Virus resistente • Manejo Recomendado: Régimen expandido (3 drogas) como PPE. Considerar inefectivo el uso de 3TC. En el paciente fuente, difícilmente se puede haber desarrollado resistencia a IP en un mes con nuevo esquema TARGA. Para PPE, considerar AZT, ddI, NFV (igual que tratamiento fuente), con el objetivo de combinar efectividad con tolerancia • Seguimiento estricto y cercano de posible seroconversión para HCV

Caso 8 • Enfermera de 32 años de edad que sufre pinchazo al canalizar VEV en un paciente con infección avanzada por VIH y HCV. El paciente fuente tiene historia de abandono de TARGA • Se inicia de inmediato AZT/3TC + Indinavir y debido a desarrollo de náusea se cambia IDV por Nevirapina • 15 días más tarde, la enfermera desarrolla rash, fiebre y adenopatía cervical bilateral

Caso 8 • Datos de Laboratorio: • Leucocitos: 1,500 con 30% Eosinófilos • Transaminasas con valores >300 UI/L • Elevación de fosfatasa alcalina y bilirrubinas • Se suspende PPE • Se normalizan pruebas de laboratorio a los 10 dias • Se re-inicia nuevo esquema PPE con AZT/3TC + EFV

Caso 8 • Evaluación de Injuria: Alto riesgo • Evaluación de la Fuente: Probablemente Clase II con Virus resistente • Manejo Recomendado: Régimen expandido (3 drogas) como PPE. • NVP no se encuentra recomendada como primera línea en esquemas para PPE (existe evidencia de antecedentes de falla hepática fulminante en trabajadores de salud en los EE.UU. que recibieron esta droga, llegando incluso por esta razón, hasta transplante de hígado)

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