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Brûlures caustiques de l’œsophage Février 2004 Marseille

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Brûlures caustiques de l’œsophage Février 2004 Marseille. Damien LIPP Service de Réanimation Hôpital Bellevue CHU Saint-Etienne. Brûlures caustiques de l’oesophage. Epidémiologie Présentation clinique et évaluation Prise en charge initiale Examens complémentaires

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Presentation Transcript
br lures caustiques de l sophage f vrier 2004 marseille
Brûlures caustiques de l’œsophageFévrier 2004 Marseille

Damien LIPP

Service de Réanimation

Hôpital Bellevue

CHU Saint-Etienne

br lures caustiques de l oesophage
Brûlures caustiques de l’oesophage
  • Epidémiologie
  • Présentation clinique et évaluation
  • Prise en charge initiale
  • Examens complémentaires
  • Classification pronostique et thérapeutique
  • Traitement
  • Evolution
br lures caustiques de l sophage pid miologie
Brûlures caustiques de l’œsophage : épidémiologie
  • Incidence stable
  • Ingestions de caustique: 15000 cas / an
  • 0,3 % des intoxications enregistrées par les centres anti-poisons français
  • Gravité variable selon l’extension en surface et en profondeur des lésions
  • Absorption accidentelle rare (enfants, éthyliques)
  • Intoxication volontaire 9 fois sur 10 chez l’adulte (suicide +++, pathologies psychiatriques)
br lures caustiques de l sophage pid miologie4
Brûlures caustiques de l’œsophage: épidémiologie

Caustiques incriminés:

Acides forts (pH <1) et acides faibles concentrés

H2SO4, HCl, HNO3, HF, H3PO4, Ac Acétique

Coagulation de la paroi du tube digestif

Lésions gastriques antrales (+/- intestinales) préférentielles

Bases (pH>12)

NaOH, KOH, NH3, Destop®, Javel

Nécrose liquéfiante (saponification lipides et protéines)

Pénétration lente et profonde

Lésions oesophagiennes préférentielles

br lures caustiques de l sophage pr sentation clinique et valuation
Brûlures caustiques de l’œsophage: présentation clinique et évaluation

Signes cliniques mineurs

Dysphagie, hypersialorrhée, éructations

Brûlures cutanées (péribuccales, mains) et oropharyngées (valeur diagnostique mais non pronostique)

Douleurs oropharyngées, rétrosternales, abdominales

br lures caustiques de l sophage pr sentation clinique et valuation6
Brûlures caustiques de l’œsophage: présentation clinique et évaluation

Signes de gravité

Détresse respiratoire

Hémorragie digestive

Défense, contracture abdominale (péritonite caustique)

Agitation extrême

Choc hypovolémique

Emphysème SC

br lures caustiques de l sophage prise en charge initiale
Brûlures caustiques de l’œsophage: prise en charge initiale

Anamnèse+++

Pas de vomissements provoqués, pas de prise alimentaire ou liquidienne, pas de SNG

Hospitalisation immédiate en Réanimation, oesogastroscopie et avis chirurgical rapides

PEC ventilatoire adaptée (si indispensable IOT prudente sous fibro si possible) Estomac plein!

Correction de l’hypovolémie

Antalgie

Intervention chirurgicale en urgence si ingestion « massive » d’un acide fort, de Destop®, si perforation suspectée

br lures caustiques de l sophage examens compl mentaires
Brûlures caustiques de l’œsophage: examens complémentaires

Biologie: hyperleucocytose, hémolyse intravasculaire aiguë, acidose métabolique, ins. Rénale aiguë

Bilan radiologique:

RP: pneumomédiastin, lésions pulmonaires

ASP: pneumopéritoine, grisaille diffuse

Fibroscopie oesogastroduodénale ++

Systématique, sûre si opérateur entraîné

Permet un bilan lésionnel

Urgente < H6 après contrôle des défaillances

Fibroscopie bronchique si DR ou ulcérations oesophagiennes (stade >2)

br lures caustiques de l sophage examens compl mentaires9
Brûlures caustiques de l’œsophage: examens complémentaires

Classification des lésions muqueuses

(d’après Quincy, Morgon, Di Constanzo)

br lures caustiques de l sophage classification pronostique et th rapeutique
Brûlures caustiques de l’œsophage: classification pronostique et thérapeutique

Forme bénigne:

  • 80% des intoxications chez l’enfant, 30 à 80% chez l’adulte
  • Quantité ingérée # 1 gorgée
  • Signes cliniques inconstants (mineurs)
  • Endoscopie: lésions stade I ou IIa
  • Surveillance brève (72 h), reprise alimentaire orale rapide, suivi endoscopique
  • Guérison sans séquelles, mortalité 0%
br lures caustiques de l oesophage classification pronostique et th rapeutique
Brûlures caustiques de l’oesophage: classification pronostique et thérapeutique

Forme grave (risque fonctionnel):

  • Adultes ++
  • Quantités ingérées # 50 ml base forte ou acide
  • SC mineurs constants
  • Stade endoscopique IIb ou III
  • Risque évolutif: séquelles sténosantes (25 %)
  • Traitement: NPO (2 à 12 sem), NPT (ou JS si prolongée), surveillance endoscopique précoce puis par 21j, pas de corticoïdes
br lures caustiques de l sophage classification pronostique et th rapeutique12
Brûlures caustiques de l’œsophage: classification pronostique et thérapeutique

Urgence chirurgicale extrême (risque vital)

  • mortalité++ d’emblée ou différée (perforation secondaire), 20% après chirurgie
  • Autolyse++, >100 ml (base forte++ type Destop®)
  • SC majeurs constants (+/-DR), Signes bio
  • Bloc en urgence (+/-endoscopie sous AG)
  • Lésions de stade III ou IV
br lures caustiques de l sophage pec chirurgicale
Brûlures caustiques de l’œsophage: PEC chirurgicale

Oesophagectomie en urgence (stripping: C-I si atteinte trachéale)

+ Oesophagostomie

+/- Gastrectomie

+ Jéjunostomie d’alimentation

+/- ttt des ulcérations trachéobronchiques (patch pulmonaire, lambeau Gd dorsal sous thoracotomie Dte)

+/- duodéno-pancréatectomie céphalique (laparotomie exploratrice)

br lures caustiques de l sophage pec chirurgicale14
Brûlures caustiques de l’œsophage: PEC chirurgicale

Oesogastrectomie à thorax fermé

(stripping oesophagien)

Complications chirurgicales: atélectasies, pneumopathies, épanchement pleural G, SIRS

br lures caustiques de l sophage pec chirurgicale15
Brûlures caustiques de l’œsophage: PEC chirurgicale

Chez les patients non opérés:

Surveillance endoscopique régulière

Chez tous les patients:

Surveillance clinique

Apports hydro-électrolytiques+++

Apports nutritionnels+++

Antibiothérapie et IPP discutés

br lures caustiques de l sophage complications
Brûlures caustiques de l’œsophage: complications

Complications précoces:

HD (chute d’escarre)

Perforation avec tableau de médiastinite ou de péritonite, sepsis

De l’inhalation: SDRA, alvéolite hémorragique, fistule oeso-trachéale

Complications différées:

Sténoses caustiques (PEC spécialisée possible dès J21) avec risque néoplasique tardif

Inhalations itératives (atteinte du carrefour AD)

br lures caustiques de l sophage volution et conclusion
Brûlures caustiques de l’œsophage: évolution et conclusion

80 % d’évolution simple

Pronostic vital des formes graves amélioré par l’oesogastrectomie en urgence

Pronostic fonctionnel (dilatation perendoscopique, chirurgie secondaire, rétablissement de continuité (coloplastie au 3ème mois), pharyngoplastie

Prise en charge psychiatrique ultérieure

Formes graves: 20 % de mortalité

br lures caustiques de l oesophage18
Brûlures caustiques de l’oesophage

Bibliographie

http://www.samu-de-france.com (Mourey-Martin-Jacob: Brûlures caustiques de l’oesophage-SRLF 1996)