Curage axillaire Technique chirurgicale

1. Curage axillaireTechnique chirurgicale DES 2012-2013 A.AGMAN

2. Pyramide tronquée, la cavité axillaire est limitée par 4 parois • - En avant les pectoraux, le sous-clavier et l’aponévrose clavi-pectoro-axillaire • - En arrière le sous scapulaire, le petit rond, le grand rond et le grand dorsal • - En dedans le grand dentelé • - En dehors le biceps et le coraco-brachial

3. INDICATIONS • Carcinome infiltrant + • lésion axillaire suspecte clinique ou radiologique ou histologiquement prouvée, • GS + (Micro métastases (0,2 à 2mm) ? OUI, lésions<0,2mm?) • CI GS • T>3cm • Multifocal • Réalisé d’emblée dans le même temps opératoire que l’exérèse tumorale ou secondairement (relecture GS, évolution)

4. TECHNIQUE CHIRURGICALE • INSTALLATION : DD, bras écarté, champage Clavicule/sternum/dernière Cote. • VOIE D’ABORD : • Si mastectomie : abord axillaire par la partie externe de l’incision péri-mammaire • Si conservation mammaire : incision distincte verticale ou horizontale curviligne à distance du sommet de l’aisselle en arrière du bord externe du grand pectoral

5. TECHNIQUE CHIRURGICALE • Incision cutanée Dissection et progression Incision aponévrose clavi-pectoro-axillaire : abord du creux axillaire • 1. Dissection le long du grand puis du petit pectoral, repérage et préservation de l’anse des pectoraux et du nerf du petit pectoral. Exploration du ganglion de Rotter • 2. Dissection de la paroi interne du curage, mise en évidence et préservation du nerf du grand dentelé ! ne pas coller le muscle !!

6. TECHNIQUE CHIRURGICALE • 3. Dissection de la veine axillaire de dedans en dehors à son bord inférieur, en respectant la gaine. Préservation des rameaux sensitifs perforants des nerfs des 1er et 2e EIC • 4. Dissection en profondeur jusqu’au bord antérieur du grand dorsal, mise en évidence du pédicule thoraco-dorsal (nerf du thoraco-dorsal) !! Préservation++ (reconstruction 2aire) • 5. Dépose et ablation progressive du curage, mise en place de clip sur les limites du curage, hémostase soigneuse, drainage par redonch 16, fermeture plan/plan, surjet intradermique. ! PAS de capitonnage (diminution lymphœdème mais douleurs++++)

7. TECHNIQUE CHIRURGICALE • Curage mammaire interne : discuté, tumeur cadran supéro-interne ou multifocal, dissociation des fibres du grand pectoral en regard EIC 2 et 3, ouv mic (1cm en dehors bord sternal) et fascia, prélevement chaine mammaire interne. • Curage par lipoaspiration : risque de décapsulation des ganglions, abandonné.

8. COMPLICATIONS • Immédiates : Plaie de la veine axillaire (suture PDS 4/0 per op), hématome de loge • Précoces : • Lymphocèle++ fqte, ponctions évacuatrices • Lésion du nerf du grand dentelé : déficit élévation et abduction de l’épaule, wingingscapula • Lésion du nerf thoraco-dorsal : incapacité d’élévation du tronc avec les MS. • Tardives : morbidité importante+++ Dysesthésies, douleurs, raideur, lymphœdème MS++

9. CRITERES DE QUALITE HAS • Incision distincte • Absence de blessure de la veine axillaire ni lésion d’un nerf moteur durant la dissection • Repérage de la limite supérieure du curage par des agrafes vasculaires • Nombre de ganglions ≥ 10 • Mise en place d’un drainage • Suture / surjet intradermique ou agrafes automatiques