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Y a-t-il Encore des Malades Inopérables en Chirurgie Cardiaque ? L’Avis du Cardiologue

Y a-t-il Encore des Malades Inopérables en Chirurgie Cardiaque ? L’Avis du Cardiologue. Bernard Iung Hôpital Bichat, Paris. CNCF – 8 Octobre 2009. Evaluation du Risque Opératoire. Augmentation d’âge des patients opérés Vieillissement de la population Modifications épidémiologiques

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Y a-t-il Encore des Malades Inopérables en Chirurgie Cardiaque ? L’Avis du Cardiologue

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  1. Y a-t-il Encore des Malades Inopérables en Chirurgie Cardiaque ? L’Avis du Cardiologue Bernard Iung Hôpital Bichat, Paris CNCF – 8 Octobre 2009

  2. Evaluation du Risque Opératoire • Augmentation d’âge des patients opérés • Vieillissement de la population • Modifications épidémiologiques • Attitude plus invasive chez les sujets âgés • Difficultés décisionnelles • Risque opératoire accru • Espérance de vie limitée • Nouvelles alternatives thérapeutiques <45 45-54 55-64 65- 74 75 (Nkomo et al. Lancet 2006;368:1005-11)

  3. Severe AS (< 1 cm² or < 0.6 cm²/m² BSA) Management of Severe Aortic Stenosis Symptoms No Yes LV EF < 50% No Yes Markedly calcified valve and increase in peak jet velocity ≥ 0.3 m/sec within 1 year No Yes Patient physically active Yes Exercise test No Normal Abnormal Re-evaluate in 6 to 12 months or when symptoms occur Surgery (ESC Guidelines on Valvular Heart Disease Eur Heart J 2007;28:230-68)

  4. Mortalité Opératoire (RVA ≥ 80 ans)

  5. Mortalité Opératoire après RVA Facteurs Prédictifs Logeais et al. Circulation 1994;90:2891-8 675 pts ³75 ans Gehlot et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;111:1026-36 322 pts ³ 80 ans Akins et al. Ann Thorac Surg 1997;64:606-15 216 pts ³ 80 ans

  6. Mortalité Opératoire après RVA • Combinaison des facteurs prédictifs • estimation du risque opératoire pour un patient donné selon ses caractéristiques Mortalité moyenne : 12.4% • (Logeais et al. • Circulation 1994;90:2891-8)

  7. Survie Tardive Après RVASurvie Relative • La surve relative est excellente après 70 ans (Kvidal et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:747-56)

  8. Evaluation Bénéfice-Risque Risque de la chirurgie Risque spontané

  9. Evaluation du Risque Opératoire • Euroscore • www.euroscore.org • Scores STS, Ambler • www.sfcardio.fr/groupes/groupes/valvulopathies/

  10. Scores et RVA du Sujet à Haut Risque 638 patients avec RVA Haut-risque: risque prédit  90è percentile (Dewey et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;135:180-7)

  11. Euroscore et RVA • RVA chez 1177 patients (âge moyen 68 ans) • Mortalité 2,5% (Brown et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;136:566-71)

  12. Stratification Pronostique du RAC • 207 Patients  70 ans (médiane 78) • Facteurs du pronostic spontané • Dysfonction VG • Classe NYHA III ou IV • Insuffisance mitrale (Bouma et al. Heart 1999;82:143-8)

  13. Pronostic Spontané Impact des Cormobidités Charlson comorbidity index (Charlson et al. J Chron Dis 1987;40:373-83)

  14. Estimation de l’Espérance de Vie Age et Comorbidités • Démographie • Age • Sexe • Comorbidités • Diabète • Cancer • BPCO • Insuffisance cardiaque • IMC • Tabagisme • Mesures Fonctionnelles • Activité physique • Activité intellectuelle (Lee et al. JAMA 2006;295:801-8)

  15. Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease • 5001 pts included between April and July 2001 • 3547 with native valve disease • 1454 with previous valve surgery • 92 centres • from 25 countries (Iung et al. Eur Heart J 2003;24:1244-53)

  16. Age in Native VHD 3547 Patients with Native Valve Disease n=

  17. 30-Day MortalityMultivariate Analysis(1231 operated patients) Hosmer-Lemeshow Goodness-of-fit χ2=6.41 (df=6), p=0.38

  18. EuroScore and Operative Mortality(1231 operated patients) n= % Euroscore distribution Operative mortality

  19. EuroScorePredicted vs. Observed Mortality Correlation Comparison % r=0.96, p<0.0001 χ2=33 (df=8), p<0.0001

  20. Severe Symptomatic AS in the Elderly Severe AS : Valve Area ≤ 0.6 cm²/m² BSA or Mean Gradient  50 mmHg Symptomatic AS : NYHA Class III or IV or Angina

  21. Factors Associated with a Decision not to Operate in the Elderly with AS (Iung et al. Eur Heart J 2005;26:2714-20)

  22. Indication for Intervention and Age Group Univariate Analysis n= p=0.001 Age (years)

  23. Indication for Intervention and LV Function Univariate Analysis n= p=0.001 LV EF (%)

  24. Morbidité Opératoire (RVA ≥ 80 ans)

  25. Complications Post-Opératoires • Fréquence accrue chez les patients à haut risque • Thrombo-emboliques ++ • Hémorragiques (digestive, hémopéricarde) ++ • Troubles conductifs • Infectieuses • Problèmes spécifiques • Difficultés diagnostiques • Gravité • Vigilance, y compris à distance de l’intervention (3 premiers mois) • Signes neurologiques • Détérioration hémodynamique • Asthénie inhabituelle

  26. Conclusion • Le risque opératoire est un continuum dépendant surtout du stade évolutif de la cardiopathie et des comorbidités • Les scores de risque permettent de discriminer les risques faibles et élevés, mais : • surestiment la mortalité chez les patients à haut risque • ne prennent pas en compte tous les facteurs • L’évaluation du risque opératoire ne se conçoit qu’en perspective avec le pronostic spontané, ce qui n’est pas toujours le cas • Importance du jugement clinique et d’une approche plurisdiciplinaire

  27. Severe Symptomatic MR Severe MR : Mitral regurgitation ≥ 3/4 at Doppler-echocardiography Symptomatic MR : NYHA Class II or greater (Mirabel et al. Eur Heart J 2007;28:1358-65)

  28. Factors Associated with a Decision not to Operate on Symptomatic MR (Mirabel et al. Eur Heart J 2007;28:1358-65)

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