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Anesthésie du patient transplanté (en dehors de la transplantation) ‏. INTRODUCTION. 4664 greffes en 2007 en France d’après l’Agence de la Biomédecine Plus de 20% des patients greffés auront une chirurgie non spécifique suite à leur greffe

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Presentation Transcript
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INTRODUCTION

  • 4664 greffes en 2007 en France d’après l’Agence de la Biomédecine
  • Plus de 20% des patients greffés auront une chirurgie non spécifique suite à leur greffe
  • Certaines pathologies sont des causes fréquentes d’intervention comme les éventrations, les abcès, les nécroses de hanche
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PLAN

  • Immunosuppresseurs (généralités)‏
  • Greffé rénal
  • Greffé cardiaque
  • Greffé hépatique
  • Greffé pulmonaire
  • Greffé pancréatique
  • Pré-opératoire
  • entretien
  • Transfusion
  • Antibiothérapie
  • Grossesse
  • Conclusion
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Immunosuppresseurs

  • 1- ciclosporine (NEORAL®, SANDIMMUN®)‏
  • 2-Stéroides
  • 3-mycophénolate mofétil (CELLCEPT®)‏
  • 4-Tacrolimus ou FK506 (Prograf®, Protopic®)‏
  • 5-Sirolimus (Rapamune®) et everolimus (Certicus®)‏
  • 6-Azathioprine
  • 7-Anticorps
  • Mégarbane et coll. Réanimation 2006; 15: 303-9
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Immunosuppresseurs

  • NE JAMAIS LES ARRETER EN PERIODE PERI-OPERATOIRE
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Immunosuppresseurs

  • D’après KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg 1999; 89:613-22
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Immunosuppresseurs

  • TRES NOMBREUSES INTERACTIONS AVEC CES MOLECULES
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1- ciclosporine

  • Potentialisation des curares non dépolarisants
  • Gramstad et coll. Br J Anaesth 1986; 58:1149-55
  • Association avec AINS déconseillée car majoration de la toxicité rénale
  • De même toxicité rénale accrue avec les aminosides et l’amphotéricine B entre autres…
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1- ciclosporine

  • Potentialise l’action des barbituriques
  • Une dose de 60mg/kg augmente la durée de la sédation d’un facteur 2 (souris)‏
  • Cirella VN. Anesth Analg 1987;66: 703-6
  • et du fentanyl
  • Cirella VN. Anesth Analg 1987;66: 703-6
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1- ciclosporine

  • Augmente la MAC de l’isoflurane chez la souris (dose dépendant)‏
  • Niemann C et coll. Anesth Analg 2002; 95:930-4
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1- ciclosporine

  • Le propofol ne semble pas avoir d’interactions avec le taux de ciclosporine
  • 15 patients avec mesure de cyclosporinémie avant chirurgie et 1 jour après
  • Pertek JP et coll.AFAR 1996;15:589-94
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1- ciclosporine

D’après KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg 1999; 89:613-22

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1- ciclosporine

  • D’après KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg 1999; 89:613-22
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1- ciclosporine

  • Effets secondaires:
  • -HTA
  • -hirsutisme
  • -hypertrophie gingivale
  • -hyperglycémie
  • -insuffisance rénale au long cours
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1- ciclosporine

  • L’hémodilution peut être responsable d’une baisse de la ciclosporinémie
  • Williams EF et coll. Cyclosporin A and cardiopulmonary bypass. Anesth analg 1992; 75:1072-3
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1- ciclosporine

  • Il semblerait qu’une ingestion de ciclosporine 4 heures avant l’intervention permette d’avoir une meilleur absorption de celle-ci
  • Brown MR et coll.Anesth Analg 1989;69:773-5
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2-Stéroïdes

  • Potentialisation des effets secondaires par la ciclosporine
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3-mycophénolate mofétil (CELLCEPT®)‏

  • Métabolisme hépatique
  • Absorption diminuée par les anti-acides et les résines échangeuses d’ions
  • Toxicité gastro-intestinale
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4-Tacrolimus (PROGRAF®)‏

  • Métabolisme hépatique par le cytochrome P450
  • Élimination biliaire à 98%
  • Toxicité rénale et neurologique(jusqu’à l‘encéphalopathie)‏
  • Mêmes interactions et toxicité que la ciclosporine
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5-Sirolimus (Rapamune®) et everolimus (Certicus®)

  • Toxicité à type de leucopénie et de fibrose pulmonaire
  • Métabolisé par le cytochrome P450
  • Interaction spécifique ciprofloxacine-sirolimus
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6-Azathioprine

  • Toxicité médullaire
  • Réaction d’hypersensibilité sévère
  • Métabolisme hépatique
  • Élimination urinaire
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7-Anticorps

  • Pas d’interactions médicamenteuses
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Immunosuppresseurs

  • Ne jamais les arrêter
  • Importance du dosage de ces molécules dans la période péri-opératoire!!!
  • Nombreuses interactions médicamenteuses
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Greffé rénal

  • STEIB A et coll. Anesthésie pour chirurgie non spécifique chez le patient transplanté. AFAR 1993; 12: 27-37
  • SON B TRAN, Anesthesic considerations for patients post-organ transplantation. Perioperative medicine and pain 2003; 22: 119-24
  • KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg 1999; 89:613-22
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Greffé rénal

  • Chirurgies des parathyroïdes et la pose de stents urétéraux sont fréquentes chez ces patients
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Greffé rénal

  • Le risque cardio-vasculaire est très important chez ces patients
  • Le pronostic à long terme des greffés rénaux est cardio-vasculaire
  • 53% des patients asymptomatiques en attente de greffe rénale présentent une coronaropathie si on réalise une coronarographie systématique
  • Ohtake T et coll. J Am Soc nephrol 2005;16:1141-8
  • Ber CE et coll. AFAR 2006;25:312-9
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Greffé rénal

  • Patients fréquemment hypertendus
  • -terrain
  • -immunosuppression (ciclosporine)‏
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Greffé rénal

  • CATHETERS CENTRAUX:
  • Des recommandations éditées par la société de nephrologie française disent qu'il faut éviter d'utiliser la voie sous-clavière chez ces patients
  • Nephrologie et thérapeutique 2006;2:152-6
  • Il éxisterait jusqu'à 50% de sténoses secondaires au cathétérisme central en site sous clavier
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Greffé rénal

  • GREFFON:
  • L’autorégulation du débit sanguin rénal est perturbée
  • Éviter les drogues nephrotoxiques
  • Contrôle strict de la volémie
  • Protéger le greffon
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Greffé rénal

  • DONC:
  • Protéger le rein ET le coeur
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Greffé cardiaque

Un cœur greffé est un cœur dénervé

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Greffé cardiaque

  • STEIB A et coll. Anesthésie pour chirurgie non spécifique chez le patient transplanté. AFAR 1993; 12: 27-37
  • SON B TRAN, Anesthesic considerations for patients post-organ transplantation. Perioperative medicine and pain 2003; 22: 119-24
  • KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg 1999; 89:613-22
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Greffé cardiaque

  • L’age moyen de la greffe est compris entre 34 et 55 ans
  • 60 à 70% de survie à 1 an
  • Après la greffe ces patients reviennent en NYHA 1
  • Mongorgé et coll. Ann Fr Anes Reanim, 8:497-517,1989
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Greffé cardiaque

  • Les coronarographies ou les poses de pace-maker sont fréquentes chez ces patients
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Greffé cardiaque

  • Absence de tonus vagal de base avec une fréquence entre 90 et 100/minute
  • Le cœur greffé ne répond pas aux stimulations nécessitant l’intégrité de l’innervation (Valsalva, baroréflexe, massage sinus carotidien)‏
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Greffé cardiaque

  • Pour s’adapter aux variations de volémie:

Augmentation du volume d’éjection systolique

Tachycardie réflexe

  • Kent KM et coll. NEJM 1974;291:1017-21
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Greffé cardiaque

  • DONC:
  • -éviter les molécules fortement inotropes négatives
  • -prévenir la vasodilatation chimio-induite
  • -éviter les blocs centraux
  • -préférer les blocs périphériques
  • SON B TRAN, Anesthesic considerations for patients post-organ
  • transplantation. Perioperative medicine and pain 2003; 22: 119-24
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Greffé cardiaque

  • Monitorage cardiaque per-op rigoureux
  • 11% des patients greffés auront des troubles de conduction nécessitant la pose d’un pace-maker
  • Scott CD et coll. Br Heart J 1993;69: 399-403
  • 50% de ces patients présenteront une ACFA
  • Pavri BB et coll. J Am Coll Cardiol 1995;25: 1673-80
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Greffé cardiaque

  • Il y a toujours 2 ondes P à l’ECG
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Greffé cardiaque

  • Si bradycardie per-opératoire:
  • « l’atropine ne marche pas »
  • Isoprénaline?adrénaline?éphédrine
  • Si tahycardie:
  • -le massage sino-carotidien ne marche pas
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Greffé cardiaque

  • Les amines sont efficaces sur le cœur greffé
  • Noradrénaline et adrénaline ont un effet augmenté
  • Éphédrine a un effet diminué
  • Néostigmine sans effet sur ce cœur dénervé
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Greffé cardiaque

  • Chez 40% des sujets greffés à 5 ans on note l’apparition d’une athérosclérose du greffon
  • Mais l’autorégulation de la vascularisation coronarienne est maintenue
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Greffé cardiaque

  • Cœur dénervé:
  • -avec une réponse différente aux drogues
  • -très volo-dépendant
  • -troubles du rythme et conduction fréquents
  • -rigueur dans le choix de l’anesthésie
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Greffé hépatique

  • STEIB A et coll. Anesthésie pour chirurgie non spécifique chez
  • le patient transplanté. AFAR 1993; 12: 27-37
  • SON B TRAN, Anesthesic considerations for patients post-organ
  • transplantation. Perioperative medicine and pain 2003; 22: 119-24
  • KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg 1999; 89:613-22
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Greffé hépatique

  • Les interventions biliaires et les éventrations sont fréquentes
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Greffé hépatique

  • Les anesthésiques ayant un métabolisme hépatique semblent pouvoir être utilisées en sécurité
  • Fisher DM et coll. Anesthesiology 1997;86:1306-16
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Greffé hépatique

  • Atteinte rénale pré éxistente possible
  • Atteinte pulmonaire (syndrome hépato-pulmonaire, shunts intra-pulmonaires):
  • -mettent plusieurs mois à régresser…
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Greffé hépatique

  • L’effet de la dénervation hépatique:
  • -disparition de la vasoconstriction hépatique en cas de choc

Vol vasculaire aggravant le choc

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Greffé hépatique

  • Attention aux séquelles de la maladie cirrhotique
  • Pas de problème pharmacologique secondaires à la greffe
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Greffé pulmonaire

  • STEIB A et coll. Anesthésie pour chirurgie non spécifique chez
  • le patient transplanté. AFAR 1993; 12: 27-37
  • SON B TRAN, Anesthesic considerations for patients post-organ
  • transplantation. Perioperative medicine and pain 2003; 22: 119-24
  • KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg 1999; 89:613-22
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Greffé pulmonaire

  • Anesthésie spécifiques dans ce cas: bronchoscopies, lavages, biopsies, stents endobronchiques
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Greffé pulmonaire

  • Greffe bi ou uni-pulmonaire ou association cœur-poumon
  • Majorité des rejets ont lieu dans l’année après la transplantation
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Greffé pulmonaire

  • Pré-opératoire:
  • L’auscultation pulmonaire devrait être normale
  • Fonction pulmonaire normale en théorie
  • Les gaz du sang sont normaux
  • Spirométrie d’indication large
  • EFR: leur diminution signe une sténose anastomotique ou une bronchiolite oblitérante
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Greffé pulmonaire

  • Une dysfonction cardiaque droite est possible dans le cadre d’une greffe bipulmonaire
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Greffé pulmonaire

  • PHYSIOLOGIE:
  • Dénervation des poumons:
  • -diminution activité mucociliaire
  • -perte du réflexe de toux(greffe bipulmonaire)‏ et risque d’inhalation
  • -bronchospame reste possible
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Greffé pulmonaire

  • La réponse réflexe au CO2 semble maintenue
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Greffé pulmonaire

Interruption drainage lymphatique

DONC

Risque œdème pulmonaire majoré

Attention au remplissage

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Greffé pulmonaire

  • VENTILATION:
  • Si greffé pulmonaire il peut y avoir des différences de compliance entre les 2 poumons (exemple fibrose versus emphysème)‏
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Greffé pulmonaire

  • Différence de compliance entre les 2 poumons
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Greffé pulmonaire

  • Le risque infectieux est important au niveau du transplant
  • Le remplissage doit être prudent
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Greffé pancréatique

  • KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg 1999; 89:613-22
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Greffé pancréatique

  • Pertes importantes d’eau et de bicarbonates par les urines!!!
  • Ancien diabétique…DONC…potentiel coronarien…
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Pré-opératoire

  • Prendre contact avec le centre de transplantation
  • Maintenir l’immunosuppression
  • Dosage des immunosuppresseurs
  • Estimer l’état fonctionnel du greffon
  • Effets secondaires des traitements
  • Détecter un éventuel état infectieux
  • Colonisation du patient?
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Entretien

  • Pas de produit spécifiquement contre-indiqué
  • S’adapter à:
  • 1- le traitement immunosuppresseur
  • 2- le type de greffe
  • Asepsie rigoureuse dans tous les cas
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Transfusion

  • Les règles de transfusion sont particulières chez le patient greffé
  • Recommandations de l’AFSSAPS
  • “http://afssaps.sante.fr”
transfusion
Transfusion
  • GLOBULES ROUGES HOMOLOGUES:

-CMV négatifs:

# receveurs de greffe de poumon

# pas d’indication pour les receveurs de greffe CMV négatifs autres que poumon

-Irradié:

#pas d’indication sauf si immunosuppression sévère

transfusion67
Transfusion
  • CONCENTRES DE PLAQUETTES:

-irradié:

# uniquement si immunodépression sévère

-CMV négatif:

# greffe pulmonaire

-phénotypé:

# pas d’indication

transfusion68
Transfusion
  • PLASMA FRAIS CONGELE:
  • Pas de règle particulière dans ce cadre
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Antibioprophylaxie

  • Rien de bien défini
  • L’antibioprophylaxie doit être d’indication large
  • Adapter l’antibioprophylaxie à la flore bactérienne du sujet
  • Mesure d’isolements
  • Port du masque
  • Dépister les infections en cours
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Antibioprophylaxie

  • D’après SON B TRAN. Perioperative medicine and pain 2003; 22: 119-24
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Grossesse

  • Grossesse possible sous traitement immunosuppresseur
  • Risque plus élevé de prématurité, de pré éclampsie, et de rejet en post-partum
  • On ne doit pas arrêter le traitement immunosuppresseur pendant la grossesse
  • KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg 1999; 89:613-22
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CONCLUSION

  • Risque infectieux accrus
  • Risque de toxicité médicamenteuse
  • Risque de rejet (interactions, arrêt du traitement)‏
  • Maintenir l’intégrité du greffon