Cours DCEM 2 Module de Gastroenterologie et hepatologie

1. Cours DCEM 2 Module de Gastroenterologie et hepatologie • Pancréatite aigue • Pancréatite chronique • Lithiase vésiculaire et ses complications • Ictère • Tumeur du pancréas • Dénutrition Dr BARTOLI Eric Cours 28/02/2012 Dr EOCHE Matthieu Cvvvvoriryyyyyyyyyyyy

2. Cas n° 1 - Mme G. JONY (46 ans) • ATCD : Appendicectomie, G3P3 • Sans emploi, concours de poker sur le net • Poids 70 kg, Taille 156 cm • TAD : Minidril (Contraceptif) Vient en consultation : Episodes douloureux de siège épigastrique/HCD, intense ,durant de quelques minutes à quelques heures, irradiant dans l’épaule droite, associés à des nausées et parfois à des vomissements. Q1. Quelle est votre hypothèse diagnostique ? Justifier.

3. Q1. Quelle est votre hypothèse diagnostique ? Justifier. • COLIQUE HEPATIQUE SIMPLE • Douleur biliaire typique avec signe d’accompagnement • FDR de lithiase : • Sexe féminin • Obésité • Pilule OP • Multiparité Q2. Quels examens prescrivez vous pour la confirmer ? Que recherchez-vous ?. • ECHOGRPAHIE HEPATO-BILIO-PANCREATIQUE : • Recherche d’une lithiase vésiculaire • Lésion hépatique ou autres • BILAN BIOLOGIQUE : • NFS/Plaquettes, CRP  Recherche d’un syndrome inflammatoire • Ionogramme sanguin, Urée, Créatinine • BH : ASAT/ALAT, PAL/GGT/Bilirubine totale et conjuguée  Recherche d’un obstacle de la VBP • ECG enzymes coeurs

4. Q3. Interprétez cet examen. Echographie abdominale par voie transpariétale Vésicule biliaire à paroi fine Images hyperechogènes avec des cônes d’ombres postérieurs, déclives faisant évoquer une lithiase vésiculaire non compliquée

5. Le bilan biologique complémentaire est strictement normal Q4. Quelle est votre attitude thérapeutique ? Adresser la patiente à un chirurgien viscérale pour programmation d’une cholécystectomie. Conseils hygieno-dietetiques. • Devant l’absence de récidive Mme J n’a finalement pas jugé nécessaire d’aller voir le chirurgien • Elle consulte aux urgences 2 mois après votre consultation pour douleur abdominale fébrile. Elle serait selon son entourage un peu jaune depuis hier. L’examen clinique retrouve un signe de Murphy. • Bio : • ASAT 325 (N 50) ALAT 254 (N 50) PAL 250 (N 150) GGT 500 (N 80) • Bilirubine Totale 80 µmol/L (N < 25) avec Bilirubine libre 10 µmol/L • Lipase 50 (N < 70) • GB 15000 dont PNN 85%, CRP 120 mg/L Q5. Quel est votre diagnostic. Justifier. ANGIOCHOLITE AIGUE car triade Douleur + Fièvre + Ictère cholestatique

6. Q6. Quelle est votre prise en charge thérapeutique immédiate ? • 1/ Mise en condition • Hospitalisation en gastro-entérologie ou en service de medecine • A jeun strict • VVP avec rehydratation et correction des THE • SNG SSI vomissement incoercible • 2/ Traitement symptomatique • Antalgiques simples : Palier I ou II • Antispasmodiques • 3/ Traitement étiologique • -Antibiothérapie probabiliste active sur les germes les plus fréquemment rencontré dans les infections digestives (BGN et les anaérobies) de type C3G (Ceftriaxone) ou Ofloxacine associée à du Metronidazole. • Apres résultats bactériologique (Hemocultures) • Secondairement adaptée à l’antibiogramme • Durée de 15 jours au total • 4/ Surveillance clinico-biologique de la tolérance et de l’efficacité du traitement administré

7. L’echographie abdominale retrouve une dilatation des voies biliaires intra-hépatique et une VBP mesuré à 8 mm avec lithiase vésiculaire Q7. Quelle étiologie suspectez vous? Quel examen allez vous réaliser pour la confirmer? Quels sont les autres étiologies possible ? • Etiologie bilaire car : • Lithiase vésiculaire à l’echographie • age jeune • argument de frequence • Echo-endoscopie haute sous AG ou Bili IRM à la recherche d’une LVBP (Se >95%) • Obstacle VBP entrainant une angiocholite • Sténose néoplasique (Tumeur de la tète du pancréas ou cholangiocarcinome, Ampullome vaterien) • Sténose VBP sur Pancréatite chronique calcifiante

8. Q8. Interprétez cet examen Cholangio ou Bili-IRM Image hypointense du bas choledoque avec dilatation des vbih et de la VBP en amont Lithiase enclavée de la voie biliaire principale

9. Q9. Quelle est votre attitude thérapeutique et dans quel délai ? • CPRE sous AG • - après réalisation d’une CPA et d’un bilan pré-opératoire (Gpe/Rh/RAI) • - avec bilan de coagulation normal • - pour réalisation d’une sphincterotomie biliaire endoscopique et ablation du calcul enclavé- • - dans les 48-72h • Cholecystectomie • - par voie coelioscopique si possible • - avant la sortie d’hospitalisation (J5 classiquement)

10. Cas n° 2 - Mme G. MAL (20 ans) • ATCD : G1P1 a accouchée il y a 1 semaine • Etudiante • Poids 80 kg, Taille 160 cm • TAD : Parlodel Consultation aux urgences pour douleur épigastrique transfixiante brutales intenses avec vomissements. TA 15/7, T° 37.8, FC 120/min Defenseepigastrique et de l’HCD avec intolerance alimentaire complete et arret des matieres et des gaz depuis 24 heures. Bio : ASAT : 300 ; ALAT : 150 (N < 50), GB : 19000/mm3,Hb : 18 g/dL, Glycémie : 20 mmol/L, Lipase : 1500 UI/L (N 50), GGT 200 (N < 40), PAL 300 (N < 150), Bili T 17 µmol/L CRP : 25 mg/L Q1. Quel est votre diagnostic ? Justifier. Pancréatite aigue car douleur + Lipase > 3 N

11. Q2. Que faites vous comme examens complémentaires pour confirmer votre diagnostic? AUCUN Q3. Quelles sont les étiologies possibles ? (Par ordre de probabilité) • 1/ Biliaire : sexe féminin, obesité, hypomotilité vésiculaire du à la grossesse • 2/ Alcoolique : par argument de fréquence • 3/ Médicamenteuse : Parlodel instauré pour refus d’allaitement • 4/ Autres : • Obstructive : PCC sur Mucovocidose, tumeur • Metabolique : HTG et Hca • Traumatique • Infectieuse • Inflammatoire (dans contexte MICI) • Auto-immune • Genetique • …

12. Q4. Quels sont les critères de sévérité et de gravité de la pathologie présentée par la patiente? PA GRAVE Défaillance d’organe et/ou Survenue d’une complication locale à type de nécrose, abcès ou pseudo kyste • Défaillance viscérale: • IRA créat > 170 µmol/L • TA < 9 • PaO2 < 60 mmHg • Glasgow < 13 • Pq < 80000/mm3 Mortalité = 30% DC dans les 2 premières semaines dans 1/3 des cas Au delà = infection nosocomiale, surinfection des coulées de nécrose

13. AdmissionDans les 48h Gly > 11mmol/l Base > 4 mmol/l Age > 55 ans PaO2 < 60 mmHg Leuco > 16000/mm3  Urée > 1.8 mmol/l LDH > 1.5N Ca < 2 mmol/l ASAT > 6N  Hte > 10% Eau séquestrée > 6L Score de RANSON > 3 Terrain • Age > 80 ans • Obésité BMI > 30 ans • IRC • Défaillance d’organe préexistante 2 critères sur 4 T° > 38 ou < 36 FC > 90 FR > 20 ou PCO2 < 32 PNN > 12000 ou < 4000 ou > 10% de forme jeune SIRS Critères de sévérité Scores clinico-biologique Score APACHE II > 8 à 24h CRP > 150 a H48

14. Critères de sévérité Classification de BALTHAZAR TDM a 48-72h +++

15. GRADE A : Pancréas normal

16. GRADE B :  Volume de la glande pancréatique

17. GRADE C : Pancréas hétérogène avec inflammation de la graisse péri-pancréatique

18. GRADE D : 1 coulée de nécrose

19. GRADE E : > 1 coulée de nécrose ou 1 bulle d’air dans la coulée

20. Critères de sévérité Classification de BALTHAZAR

21. ORIENTATION DU PATIENT  SEVERITE / GRAVITE • Défaillance viscérale: • IRA creat > 170 • TA < 90 • PaO2 < 60 • Glasgow < 13 • Pq < 80000 GRAVE REA • Malades a risque: • Terrain • CRP > 150 • RANSON > 3 • Index TDM ≥ 4 SEVERE USIG SALLE Autres

22. Q5. Quelle sera votre prise en charge initiale ? • 1/ Mise en condition : • Hospitalisation en unité de soins intensif car critères de severité • VVP pour rehydratation • Surveillance scope ecg-TA et oxymetrie de pouls • SNG SSI Vomissement incoercible • Sonde vesicale si surveillance diurese impossible • Oxygenotherapie pour SPO2 > 94% • 2/ Traitement symptomatique : • A Jeun strict (Réalimentation des que • Apport HE +++ minimum 3L/j • Antalgique palier III si palier I inefficace • Anti-spasmodique • Anticoagulation preventive • Prevoir nutrition artificielle à H48 si pas de reprise de nutrition orale envisageable avant J7 • 3/ Rechercher l’etiologie +/- Traitement etiologique • 4/ Surveillance clinico-biologique

23. Q6. Quels sont les complications à court et moyen terme de cette pathologie ? • A court terme (1ere semaines d’evoluton) : • Defaillance multiviscérale • SDRA (via SRIS) • IRA oligo-anurique par necrose tubulaire aigue • Syndrome du compartiment abdominal • CIVD • Encephalopathie pancréatique (rarissime) • A moyen terme (a partir de la 1ere semaine d’evolution) • Infection des coulées de necrose pancréatique • Pseudokyste post-pancréatite aigue • IP endocrine (diabete) • IP exocrine (diarrhée par maldigestion)

24. Q7. Quels examen complémentaires va-t-on réaliser chez cette patiente à visée étiologique et pronostique? • A visée étiologique : • - Echographie abdominale : recherche d’une pathologie lithiasique vesiculaire • - Bilan biologique : Ca, TG, VGM, GGT, Evolutivité du BH • A visée pronostique : • - TDM Abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste à 48-72h pour calcul score de balthazar • - CRP à 48 heures • - GDS/Ca/NFS/Ionogramme sanguin uRée créatinine à 48h pour Ranson

25. Q8. Interprétez cet examen TDM abdominal avec injection de PDC au temps portal avec coupes horizontales centrées sur la region pancréatique. Infiltration oedemateuse de l’espace retro-splenique pouvant correspondre à une coulée de necrose extra-pancréatique Defaut de rehaussement de l’isthme pancréatique correspondant à une necrose parenchymateuse < 30% Score de Balthazar = 5

26. L’echographie abdominale retrouve une lithiase non compliquée sans dilatation des VBIH et de la VBP. Le BH se normalise. Le diagnostic de Pancréatite aigue biliaire severe est donc retenu sur l’ensemble des éléments. La patiente présente malheureusement un SDRA à J3 et est transférée en réanimation. Q9. Le médecin réanimateur vous appelle le lendemain de son admission pour demander une CPRE que lui répondez vous ? • Pas d’indication chez cette patiente • Seul indication de CPRE validée est la PA avec angiocholite et/ou ictere obstructif. • La porte reste ouverte pour les PA grave dans les 72 premières heures sans preuve scientifique • CAT proposée : • Si perturbation du BH persistante Echo-ebdoscopie en phase aigue +/- CPRE si LVBP • Si BH normalisé : Surveillance avec Echo-endoscopie à distance • Cholecystectomie à distance dans tous les cas après disparition de l’inflammation intra-abdominale

27. Pancréatite aigue biliaire A RECHERCHER SYSTEMATIQUEMENT MEME EN L’ABSENCE D’ARGUMENT • Arguments clinique: • Age > 50 Ans • Sexe féminin •  ALAT > 3N (VPP 95%) •  Bilirubine totale (LVBP) • Comment la traquée ? • Echo Abdo: difficile en aigue  Iléus • Lithiase vésiculaire 90% • LVBP 30% • Echo-endoscopie si écho normale: • Phase aigue ou a distance (à 1 mois) • Se/Sp 100% pour la LVBP • Cholangio-IRM alternative a Echo-endo (Sp/Se > 90%) • Recherche de µcristaux dans la bile duodénale ou cholédocienne si PA récidivante

28. Traitement étiologique Pancréatite aigue biliaire EN URGENCE • CPRE avec SE en URGENCE : • si angiocholite • et/ou ictère obstructif • PA grave dans les 72 heures : CPRE avec SE a discutée

29. Traitement étiologique Pancréatite aigue biliaire DIFFERE PA bénigne Récidive 30% si pas ttt PA sévère Echo-endoscopie pour vérifier la vacuité de la VBP +/- CPRE si LVBP Cholécystectomie dans la même hospitalisation Echo-endoscopie pour vérifier la vacuité de la VBP +/- CPRE si LVBP lors de l’hospitalisation Cholécystectomie a 6 semaines Ou CPRE + SE large si malade a très haut risque chirurgical et ou âge avancé sans cholécystectomie OU Cholécystectomie avec cholangiographie per-op Et si LVBP : Drain trans-cystique puis CPRE post-op si LVBP

30. Cas n° 3 - Mr O. HASCH (42 ans) • ATCD : • - Exogenose non sevrée avec intoxication estimée > 100 g/j • - Pancréatite aigue œdémateuse en 2008, 2009 et 2011 • - Maladie de Dupuytren G opérée • - Troubles sensitifs des MI en cours de bilan • Travail dans bâtiment • Poids 45 kg, Taille 175 cm • TAD : Aucun Viens à la consultation pour : - Douleur abdominale épigastrique depuis plus d’un an - Amaigrissement de 10 kg en 6mois - Diarrhée depuis 3 mois Q1. Que recherchez-vous à l’examen clinique

31. Q1. Que recherchez-vous à l’examen clinique • Pour la douleur abdominale : • Caracteristique de la douleur: type, horaire, siege, facteur declanchant .. • Position antalgique • Traitement qui soulage • Examen à la recherche d’une défense • Signes d’accompagnement (AEG ..) • Pour la consommation d’alcool chronique : • - Signe d’intoxication OH chronique : erythrose faciale, rhynophyma, hypertrophie parotide • Signe de sevrage eventuel : tremblements des extremité, sueurs.. • signe de complication : • Signe d’IHC et d’HTP  Hepatopathie chronique • Examen neuro : neuropathie des MI avec hypoesthesie en chaussette, syndrome cerebelleux • Dysphonie/Dysphagie … • Pour la diarrhée chronique: • Type, résistance avec le jeune, caractere post-prandiale, notion d’imperiosité • Syndrome de malabsorption • Steatorhée clinique • Pour AMG : AEG associé, évaluation des ingesta, calcul du BMI

32. Vous retrouvez une douleur transfixiante depuis plusieurs semaines calmé par la position en chien de fusil et la prise d’aspirine, un subictère clinique, pas de syndrome carentiel mais selles collantes à la cuvette avec œil de bouilllon, hypoesthesie avec amyotophie des MI. Bilan biologique : - GB 6000/mm3, Hb 14g/dL, Plaq 25000/mm3, VGM 110µ3 - ASAT / ALAT 150 / 80 UI/L, GGT 900 UI/L, PAL 400 UI/L, BT : 50μmol/L - Lipase 160 UI/L (N < 60) - CRP 25mg/L - Protides 75 g/L - Pré Albumine 0.05 et Albumine 24 g/L - Fonction rénale normale Q2. Analysez le bilan biologique • Stigmates d’intoxication alcoolique chronique : Macrocytose sans anémie, elevation GGT • Cholestase ictérique avec cytolyse predominant sur les ASAT • Lipase < 3 N • Denutrition hypoalbuminemie • Syndrome inflammatoire biologique (CRP élevée sans hyperleucocytose) Q3. Quel bilan complémentaire demandez vous ? ECHOGRAPHIE ABDOMINALE en 1ere intention pour analyse pancréas, foie, vesicule à la recherche d’une lithiase +/- TDM AP pour eliminer une lésion suspecte pancréas (douleur pancréatique + AEG)

33. Q4. Interprétez cet examen TDM coupe horizontale centré sur la region pancréatique réalisé sans injection de produit de contraste Calcifications parenchymateuses du corps et de la queue du pancréas Dilatation du canal de Wirsung irreguliere et sacciforme Kyste polaire supérieur du rein gauche

34. Q5 Quels diagnostics évoquez-vous ? Justifier • 1/ Pancératite chronique calcifiante d’origine exogène • Douleur pancréatique chronique typique • Exogenose • Calcification parenchymateuses et dilatation du wirsung • 2/ Denutrition severe • IMC 14.7 • Hypoalbuminemie • AMG > 10% poids en 6 mois • Amyotrophie • 3/ Probable IP exocrine avec diarrhée chronique par maldigestion Q6. Quelle prise en charge proposez vous pour soulager les douleurs de Mr OH? Arrêt total et définitif de toute consommation de boissons alcoolisées Traitement symptomatique par antalgique de palier I à III en fonction des besoins Traitement par IPP et extrait pancréatiques Envisager un traitement endoscopique ou chirurgical si résistance au traitement symptomatique

35. Q7. Quelle sera votre prise en charge globale ? • 1/ Mise en condition • Hospitalisation en salle de Medecine • VVP pour hydratation • Pose d’une SNG d’alimentation • 2/ Traitement symptomatique • Antalgique, IPP • extrait pancréatique (Creon) car IPE • 3/ Sevrage total et definitif de la consommation d’alcool • - Vitaminotherapie B1 1 g, B6 500 mg et PP 250 mg/j • - Prévention du DT par Hydratation 2 L par jour d’eau Po • BZD si agitation • Cs Alcoologie et avis AS pour reclassement professionnel • 4/ Prise en charge dénutrition • Evaluation des ingesta • Nutrition artificielle par voie enterale de debut progressif pour eviter refeeding Sd • 5/ Prevoir EMG et une reeducation pour neuropathie alcoolo carentiel des MI • 6/ Surveillance clinicobiologique

36. Q8. Mr OH est inquiet et vous demande quelles complications sa maladie pancréatique peut elle lui provoquer ? • A court et moyen terme • - Pseudokyste retentionnel du pancréas avec ses propres complication (douleur, infection, rupture, hemorragie ..) • - Poussées douloureuses de pancréatite aigue • - Sténose biliaire avec risque de cirrhose biliaire secondaire • A moyen et long terme • - IPE • - Insuffisance pancréatique endocrine avec diabète