Leki indukujące choroby reumatyczne-aktualny stan wiedzy

1. Leki indukujące choroby reumatyczne-aktualny stan wiedzy Mariusz Puszczewicz

2. Leki stosowane w terapii chorób reumatycznych • Sulfasalazyna • Sole złota • D-penicylamina • Inhibitory TNF-alfa

3. Sulfasalazyna Od 1945 r opisywano przypadki DIL ( drug-induced lupus) u osób z RA i ZZSK Gorączka, zmiany skórne, bóle i zapalenie stawów, zapalenie błon surowiczych. Rzadko tamponada serca. ANA+, rzadko przeciw ds-DNA

4. Kwas 5 aminosalicylowy DIL ( zapalenie wielostawowe, zapalenie błon surowiczych, zmiany skórne, leukopenia) Obecne ANA, przeciw ds-DNA, przeciw histonom, przeciw RNP. Wiekszość chorych wymaga zastosowania glikokortykosteroidów, aby indukować remisję.

5. Inhibitory TNF-α Indukują produkcje ANA, przeciw ds-DNA, przeciw- kardiolipinowych Lupus –like syndrome (LLS) Toczeń skórny Zapalenie naczyń

6. ANA ANA + u około 15% leczonych RA+ SLE + etanercept -> „rzut” SLE ANA pojawiają sie w ciągu 2 miesięcy od zastosowania leczenia i utrzymują się do kilku lat po jego zakończeniu. ( Desai SB i wsp.:Best Pract Res Clin Rheumatol, 2006, 20, 757-90)

7. LLS Kobiety , 43 r.ż Czas pomiedzy zastosowaniem leku a pierwszymi objawami wynosi od 6 tygodni do 14 miesięcy. Typowe objawy to zapalenie stawów, zapalenie opłucnej, zmiany skórne Zwykle nie obserwuje się zajecia nerek.

8. Chemioterapeutyki • Chinolony • Minocyklina • tuberkulostatyki

9. Chinolony W 1972 Bailey zaobserwował związek miedzy stosowaniem chinolonów a chorobami reumatycznymi. Zapalenie ścięgien. Pęknięcie ścięgna jako powikłanie jego zapalenia obserwowane jest u 2 do 6% osób. „ Frozen shoulder” – zwykle symetryczne o nagłym początku. Pefloxacin>ofloxacin>norfloxacin>ciprofloxacin

10. Minocyklina LLS- zwykle u kobiet – gorączka, bóle mięśni, zapalenie wielostawowe, livedo reticularis, objaw Raynaud,a . ANA> 80% osób, zwykle plamisty typ fluorescencji P-ANCA > 67% przypadków Autoimmunologiczne zapalenie wątroby

11. Leki stosowane w leczeniu gruźlicy DIL, dna moczanowa Isoniazyd- DIL, indukuje produkcję ANA u 25% leczonych osób, jednak objawy obecne są jedynie u 1%. Objawy kliniczne to : gorączka, zapalenie stawów oraz zapalenie błon surowiczych. Początek zwykle w ciągu 4 tygodni leczenia. Ethanbutol i pyrazinamid – powodują hiperurykemię i napady dny moczanowej.

12. Interferony • Interferon-α – SLE, RA, PM, PsA, ReA • Interferon- β- SLE, zapalenie stawów • Interferon-γ- nasilenie i indukcja SLE • Interferon-α i –γ – mogą indukować sarkoidozę, zwykle przebiegającą z zajęciem płuc lub skóry. Objawy ustepują po zaprzestaniu leczenia. ( Alzemi S i wsp.:Int J Clin Pract,2006,60,201-11)

13. Szczepionki Od ponad 20 lat opisywane są ostre i przewlekłe zapalenia stawów po szczepieniu przeciw różyczce. Występuje u około 30% szczepionych. Zwykle u osób z niskim mianem przeciwciał. Chociaż szczepienie przeciw grypie wydaję się bezpieczne to juz od 1974 roku opisywane są przypadki zapaleń naczyń ( Churg i Strauss, leukocytoklastyczne zapalenie naczyń, plamica Schonlein-Henoch) Większość pacjentów to osoby w podeszłym wieku, u których objawy występują zwykle po 9 dniach od szczepienia.

14. Szczepionki Większość doniesień w literaturze obejmuje szczepień przeciw wzw typu B . 1% osób szczepionych podaje bóle i zapalenie stawów. Objawy pojawiają się po 1 do 4 tygodniu od zaszczepienia ReA u osób HLA-B27 + SLE, zespół suchości oraz leukocytklastyczne zapalenie naczyń.

15. Leki stosowane w leczeniu chorób płuc • Antagoniści leukatrienów ( montelukast) • Zespół Churg i Strauss ( Harrold LR i wsp.:Pharmacoepidemiol Drug Saf, 2006,15,115-21)

16. Leki stosowane chorobach układu naczyniowo-sercowego • Statyny • Diuretyki • Prokainamid • Hydralazyna

17. Statyny Miopatia DIL Objawy występują od 4 tygodnia do 4 lat od zastosowania leku. Gorączka, zapalenie wielostawowe, sztywność poranna to częste objawy , opisywano także rumień na twarzy, objaw Raynaud,a oraz zapalenie opłucnej. Leukopenia, przeciwciała przeciw ds-DNA+

18. Diuretyki Tiazydowe- zmiany skórne przypominające toczeń skórny DIL-ANA+, przeciw histonom, Pętlowe- rzadko DIL, chociaż mogą „zaostrzać” SLE Tiazydowe i pętlowe – są czynnikiem ryzyka dny moczanowej ( P>T, T>P) Obecnie zaleca się, aby w przypadku napadu dny moczanowej w czasie podawania diuretyków zaniechanie ich stosowania, jeśli jest to mozliwe.

19. Prokainamid Stosowany od 1951 roku w zaburzeniach rytmu serca - pierwsze opisy DIL w 1962 roku. u 50 do 90% leczonych osób stwierdza się ANA Objawy DIL pojawiają się od 3 miesięcy do 3 lat od zastosowania leku. Zwykle objawy są łagodne w porównaniu do typowego SLE Opisano także przypadek zespołu antyfosfolipidowego.

20. Hydralazyna Afro Amerykanie wyjątkowo dobrze reagują na lek!!! DIL- zwykle objawy dotyczą skóry i układu kostno-stawowego. Przed stosowaniem leku należy ocenić miano ANA , jednak regularne ich badanie nie jest zalecane, gdyż ANA nie wskazują na DIL. Bardzo rzadko obserwuje się objawy ostre lub prowadzące do zgonu.

21. Inne • Propylotiouracyl • Środki cieniujące • Zioła

22. Propylotiouracyl (PTU) DIL oraz zapalenie naczyń 12 przypadków DIL oraz 30 zapalenia naczyń opisano w literaturze do 2006 roku. Chorzy z zapaleniem naczyń indukowanym PTU zwykle są w podeszłym wieku i przez długi czas stosują lek w porównaniu z osobami z DIL U osób z DIL -ANA+ , zapalenie naczyń – p-ANCA + Chorzy z zapaleniem naczyń- zwykle wymagają leczenia glikokortykosteroidalmi, cyklofosfamidem lub plazmaferezą

23. Środki cieniujące Hiperurykemia Napady dny moczanowej

24. Zioła Yohimbina – zespół toczniopodobny Kava-Kava - zespół przypominający zapalenie skórnomięśniowe Ostatnio opisano przypadki rabdomiolizy po zastosowaniu suplementów diety Diet Fuel i GlutaMASS.