רפואת ילדים

רפואת ילדים מחלות זיהומיות- חלק א

רוב המחלות בילדות הן זיהומיות. • חשיבות לאבחון וטיפול על פי הצורך.

מחוללים

ווירוסים • חיידקים • פטריות

דרכי הדבקה • דם,נוזלי גוף פנימיים ונוזלי ג'נטליה- (HIV,HBV, HCV, CMV) • מגע- ישיר או דרך חפץ ביניים- זיהומים גסטרואינטסטינליים, נשימתיים או עוריים. ברונכיוליטיס(RSV), חיידקים עמידים. • טיפתי (/dropletרסיס) – מניגוקוק, פנוימוקוק, הימופילוס, שעלת, אינפלואנזה, אדנווירוס. • אוויר (Airborne)- גרעין של רסיס, מתחת ל 5um, יכול להיות למרחקים גדולים, שחפת, חצבת, וריצלה. • מערכת העיכול (Fecal- oral route) - הפטיטיס A חיידקים פתוגנים של מערכת העיכול, שיגילה. אוכל מזוהם (סלמונלה) • מגע מיני

אבחנה מעבדתית • דגימות מ: • דם • צואה • שתן • CSF • אף, לוע • עור • גניטליה • נוזלי גוף שונים

דרכי אבחון • משטח ישיר- • נוכחות חיידקים/פטריות ותאי דלקת. • צביעת גרם- יבדיל בין גרם חיובי (צבע כחול) לעומת גרם שלילי (צבע אדום). קוקים לעומת rods) . • יתרון- מהירות קבלת תשובה. • חסרון- אינה רגישה (צריך 10000-100000 מיקרואורגניזמים למ"ל כדי לזהות בצביעה).

תרבית- • דם- לפחות 2-3 מ"ל של דגימה. מעל 80% מהתרביות המכילות חיידקים יהיו חיוביות תוך 24 שעות מזמן הדגירה. • שתן • CSF- חשיבות העברה מהירה. • לוע- חשוב לזיהוי סטריפטוקוק מסוג A (חשיבות דגימה טובה מהשקדים ומהפרינקס האחורי). • צואה- רוטינית מחפשים סלמונלה, שיגלה וקמבילובקטיר. אפשר לבקש ספציפית E.coli O157:H7 או ירסיניה... • נוזלים ורקמות אחרות- מפרק, נוזל פלאוראלי...

סרולוגיה • שני סוגים עיקריים ש נוגדנים: • IgM- ניתן לזהותו מוקדם בתחילת המחלה, שיא 7-10 ימים לאחר הזיהום, נעלם אחרי מס שבועות בד"כ. • IgG– שיא אחרי 4-6 שבועות, בד"כ נשאר לכל החיים.

PCR (Polymerase chain reaction )- • הגברה של רצפים של חומצות גרעין. • Rapid antigen detection • זיהוי אנטיגן ע"י תגובה בין אנטיגן ונוגדן. • צביעות ובדיקות ספציפיות נוספות (כגון מנטו)

בדיקת רגישויות בתרבית • Disk diffusion test (Bauer-Kirby procedure)

Dilution testing: • MIC- minimum inhibitory concentration • מוסיפים אנטיביוטיקה במהולים שונים לריכוז קבוע של מיקרואורגניזמים ובודקים את הריכוז המינימאלי של אנטביוטיקה שמעכב יצירה של מיקרואורגניזמים, ערך זה נקרא MIC.

E-test: Antimicrobial gradient • ניתן לשים מס' סטריפים על אותו מצע

חיסונים • חיסון ל-HPV • חיסון למנינגוקוק • חיסון פעיל לעומת סביל

מאפייני מחלה זיהומית:חום • תגובה של הגוף ל: • זיהום • חיסון • פגיעה ברקמות (כוויות למשל) • גידולים • מחלות אוטואימוניות, אנדוקריניות, מטבוליות, גנטיות(FMF). • factitious • חומרים • נגרם בשל ציטוקינים, אינטרלויקינים, קומפלקסים משלים-אנטיגן ונוגדן – אנטיגן.

פריחות • יכול לנבוע מזיהום מקומי, פיזור המטוגני, תגובת רגישות יתר ועוד. • מקולרי- צבע ללא הרמה. • Patch- מעל 0.5 ס"מ לא מורם. • פפולרי- הרמת העור ושינוי צבע. כל נגע קטן מ-0.5 סמ. לרוב וירלי. • פלאק- מעל 0.5 ס"מ מורם.

וסיקולרית- שלפוחיות • פורפורות, פטכיות- לא נעלם בלחיצה, שטפי דם. • כיבים • נודולים • אחרים.

`בקטרמיה וספטיסמיה • בקטרמיה- המצאות חיידק בדם. • Systemic Inflammatory Response Syndrome(SIRS): -2/4חום או תת חום, טכיקרדיה, נשמת, לויקוציטוזיס או לויקופניה. • ספטיסמיה או ספסיס- SIRSוחשד או זיהום מוכח. • הלם ספטי- ספסיס שהחמיר ומלווה בירידה בלחץ דם. • ספסיס יכול להתפתח כסיבוך לזיהום מקומי, או כתגובה למחולל אלים (ניסריה מנינגיטיס, פנאומוקוק, המופילוס אינפלואנזה B, סלמונלה).

ספסיס (המשך) • סימנים קליניים: • בהתחלה: חום, צמרמורות, הפרונטילציה, טכיקרדיה, שינויים במצב מנטלי. • בהמשך: ירידה בלחץ הדם, ציאנוזיס, אוליגוריה או אנוריה, ועוד. • אבחון: קליניקה, תרבית דם או משטח ישיר חיובי. • טיפול- אנטיביוטי רחב עד לקבלת תוצאות תרבית. • מניעה- חיסונים. • Occult bacteremia- המצאות חיידק בדם בילד עם חום, ללא מקור ברור, כשהילד נראה סה"כ טוב. כ- 3% מהילדים עד גיל שלוש עם חום ללא מוקד.

זיהומים בילוד • דרכי הדבקה: הריון- שליה, לידה, לאחר הלידה- חלב, סביבה. • זיהומים תוך רחמיים עיקריים (TORCH) : טוקסופלזמה, רובלה, CMV, HIV, הפטיטיס B, וריצלה, סיפיליס. • זיהום תוך רחמי יכול להתבטא בהפלה, מומים מולדים, SGA, או לא לבוא לידי ביטוי כלל.

מחלות שהיו ואינן האם זה הווה או עתיד?

אבעבועות רוח- Varicella (Chickenpox) • נגרמת על ידי וירוס הווריצלה השייך לקבוצת ההרפס. • מחלה מדבקת מאוד, מיומיים לפני הופעת הנגעים עד להתייבשות הנגעים. • דגירה 13-17 יום לרוב (טווח 10-21 יום). • הדבקה ע"י מגע ישיר או הפרשות נשימתיות. • בדר"כ חום יום לפני הפריחה. • מאפיין- פריחה בשלבים שונים באותו האזור בגוף. וכן פגיעה בריריות.

הווירוס מועבר דרך קצוות עצבים סנסוריים ל Dorsal Root Ganglia ונכנס לתקופה לטנטית.

אבעבועות רוח (המשך)- varicella • טיפול: סימפטומטי, לא אספרין (reye syn.), אציקלוויר (לא מומלץ במקרים לא מסובכים בילדים בריאים). • סיבוכים: זיהום משני של העור • דלקת ריאות (פחות בילדים) • טרומבוציטופניה • סטרידור (שלפוחיות על מיטרי הקול) • סיבוכי מערכת העצבים • מניעה- חיסון. פעיל, וסביל לאחר חשיפה (כמה שיותר מוקדם) לקבוצות סיכון מדוכאי חיסון, הריון, וילודים שנחשפו לזיהום מהאמא-5 ימים לפני הלידה ויומיים אחרי הלידה).

אבעבועות רוח (המשך)- varicella • Herpes zoster- התעוררות של וירוס לטנטי הנשאר בגנגליונים לאחר המחלה. פריחה בצורת דרמטום (פחות קליניקה בילדים מאשר במבוגרים). • Congenital varicella- הדבקה במהלך ההריון. במידה והאם נדבקה בסוף הריון- יש צורך בנוגדנים לילוד.

Rubella אדמת- • נגרמת על ידי וירוס ממשפחת togaviridae. • אינקובציה שבועיים עד שלושה. • מדבק כשבוע לפני הופעת הפריחה עד כשבוע לאחר הופעתה. • מאוד מדבק אך רק 30-60% מהנדבקים יפתחו מחלה קלינית. • המחלה לרוב אינה קשה, חום קל, URIS, לימפדנופטי (צוואר קדמי,אחורי אוזן), ופריחה מקולרית המתחילה באזור הפנים, צוואר ובהמשך מעורבות הקצוות. • סיבוכים כוללים: ארטריטיס, אנצפליטיס וטרומבוציטופניק פורפורה.

(המשך)Rubella אדמת- • Congenital rubella- הדבקה במהלך ההריון יכולה לגרום למומים קשים בעובר, במיוחד באם ההדבקה בשליש ראשון. • המומים כוללים מומי לב (הכי שכיח PDA), מומים עיניים (קטרקט, כוריורטיניטיס וגלאוקומה), חרשות, פיגור, הפטוספלומגלי, IUGR, וטרומבוציטופניה ( blue berry muffin) • אין טיפול. למנוע הדבקה על ידי חיסון הנשים.

measles חצבת- • וירוס ממשפחת ה- paramyxovirus. • מחלת ילדות המופיעה בדר"כ מגיל חצי שנה בשל נוגדנים מהאם. • רוב הנדבקים חולים. • מדבק כ-5 ימים לפני הופעת הפריחה ועד 4 ימים אחרי. • דגירה של 9-11 יום. • קליניקה כוללת: חום, שיעול, נזלת, קונז'וקטיביטיס, koplik’s spots (נגעים אפורים-לבנים ומסביבם אריטמה בריריות הפה- פתוגנומוני).

(המשך)measles חצבת- • הפריחה האופיינית מתחילה בראש ואז ממשיכה לגוף וגפיים. • יכולה להיות מחלה קשה, בעיקר באוכלוסיות עם תזונה לקויה. • סיבוכים: זיהום בקטרילי, אנצפליטיס, פנאומוניטיס, טרומבוציטופניק פורפורה. • בעבר ראו יותר SSPE (subacute (sclerosing panencephalitis • מניעה- חיסון.

Mumps חזרת- • נגרמת על ידי וירוס ממשפחת paramyxo • בד"כ התפרצוויות בסוף החורף ואביב • שכיחה בארצות מתפתחות. • מדבקת כשבוע לפני הופעת המחלה ועד 9 ימים לאחר תחילתה. • קליניקה: חום, נפיחות ורגישות בבלוטות הרוק. בדר"כ מעורבות של הפרוטיד. נפיחות חד או דו צדדית (דו"צ עד 70% מהמקרים).

(המשך)Mumps חזרת- • סיבוכים: מנינגואנצפליטיס, נפריטיס, Transverse myelitis, פנקריאטיטיס, אורכיטיס ומיוקרדיטיס. • אבחנה: קליניקה וסיפור של חשיפה לחזרת. • במעבדה: עמילאז מוגבר • אפשרות אבחון ע"י בידוד הווירוס, בדיקת אנטיגן, PCR או סרולוגיה. • מניעה- חיסון. • עדויות שהחיסון נותן כיסוי ארוך זמן (מעל 25 שנים).

Tetanus צפדת • נגרמת על ידי טוקסין המיוצר ע"י החיידק Clostridium tetani. • החיידק נמצא באדמה ובעיקר בצואת בעלי חיים. • אנארובי אובליגטורי, גרם חיובי, יוצר ספורות העמידות אף להרתחה. • אין לו יכולת לחדור לרקמות וגורם מחלה ע"י ייצור טוקסינים.

(המשך)Tetanus צפדת • הטוקסינים מעכבים את העיכוב הנורמאלי בעצבי השריר ועצבים של המערכת הסמפטית מה שגורם להפעלת יתר של שתי המערכות ולכן-עליה בטונוס של השרירים, התכווצויות שריר, פעילות יתר של מערכת סימפטטית). • המחשבה שהמנגנון ע"י עיכוב של GABA- נוירוטרנסמטור מעכב. • סמנים מופיעים 3 ימים עד שבועיים מחדירת הספורה. • יכול להתבטא במחלה ממוקמת לאזור החדירה, יכול להופיע כמחלה כללית (יותר שכיח).

קליניקה: התכווצות של שריר ה masseter. קושי בבליעה, התכווצות של שרירי צוואר. • היפראקסטנציה מוגברת של שריר הגוף. • התכווצות של שרירי נשימה ולרינקס-> חסימת דרכי אוויר. • אין חסרים סנסורים והכרה שמורה. • אבחנה- על פי הקליניקה, בעיקר לחשוד בלא מחוסנים אחרי פציעה קודמת. • סיבוכים: קשיי נשימה, דלקת ריאות, פנאומוטורקס, דימומים בשרירים ושברים בחוליות.

Tetanus צפדת • מניעה על ידי חיסון אקטיבי, בחשיפה יש לתת מנת דחף אם החיסון האחרון היה לפני יותר מ-5 שנים. • בחשיפה של ילד לא מחוסן יש לתת אימונוגלובולינים לטטנוס. • טיפול במחלה: אימונוגלובולינים, פנצילין, טיפול תומך על פי חומרת המחלה (נשימתי, דיאזיפאם כנגד כיווץ שרירי... ) וטיפול מקומי. • לאחר החלמה יש לתת חיסון (אינו נוצר בעקבות המחלה). • פרוגנוזה גרועה. מעל 50% תמותה.

Polioשיתוק ילדים- • נגרם על ידי אנטרו וירוס מקבוצת ה picornaviridae. • האדם המאכסן היחיד, ופיזור לרוב על ידי צואה. • לרוב התפרצויות בקיץ. • יתכנו מספר ביטויים קליניים: מחלת חום קצרה מלווה בכאבי בטן, ראש, בחילות וחולשה.

מחלה קשה פרליטית- כוללת חולשה של קבוצת שרירים, מעורבות מערכת העצבים (שיתוק עצבים קרניאליים, הפרעות בנשימה ולחצי דם).

(המשך)Polio שיתוק ילדים- • טיפול- יש לאשפז ולאתר מיד הפרעות בנשימה ותופעות ניורולוגיות. • סיכוי לתמותה ונכות עולה אם החולה מבוגר, וכן אם יש מעורבות של מספר שרירים רב. • חיסון- היום רק מומת- סאלק.

Pertussis שעלת • נגרם על ידי חיידק, גרם שלילי. Bordetella pertussis. • מחלה מדבקת מאד. • תקופת דגירה של כשבוע. • קליניקה: • שלב ראשון- שבוע שבועיים שיעול קל, חום סובפיברילי, URI. • שלב שני- 2-4 שבועות. החמרת השיעול. שיעול מאומץ שבסופו whooping אופייני. הכחלה אודם בפנים. לעיתים בעקבות השיעול- פטכיות. • שלב שלישי- כשבועיים. הפחתה בשיעול.

(המשך)Pertussis שעלת • אבחנה: לויקוציטוזיס, לימפוציטוזיס. • צילום חזה תסנינים לא ספציפיים פרהילריים. בזיהוי חיידק במשטח נזופרינגאלי. • סיבוכים: זיהום משני- בעיקר דלקות ריאות, אמפיזמה בעקבות השיעול, ברונכואקטזיות, דימומי מוחיים- נדיר. • מניעה- חיסון. (ללא חיסון- תמותה פי 4). • אזיטרומצין-אזניל במקרה של חשיפה.

Diphtheria דיפתריה • חיידק גרם חיובי. • מייצר טוקסין בעל עוצמה. • נפוץ בחורף ואביב. • מדבק בהדבקה טיפתית או מגע ישיר עם הפרשות נשימתיות. חלק מהחולים הופכים לנשאים. • כיומיים עד 4 ימים לאחר הדבקה החיידק מייצר את הטוקסין, הפוגע ביצירת חלבונים בתא וגורם לנמק רקמתי. • באזור ההדבקה נוצר נמק- נראה כממברנה אפורה וקשה להסרה. ובצקת מתחת לממברנה. נסיון הסרה גורם לדימום.

קליניקה התלויה במיקום הזיהום הראשוני: • נשימתית- קשיי בליעה, ממברנה לבנה על פני השקדים והלוע, הגדלת בלוטות לימפה בצוואר. • עורית- כיב שטחי עם ממברנה אדומה חומה, לא תמיד קל להבדל מאימפטיגו.

(המשך)Diphtheria דיפתריה • סיבוכים: חסימת דרכי נשימה • הטוקסין המשתחרר לדם פוגע ב: • לב- אריתמיה, טכיקרדיה, • מערכת עצבים- שיתוק של החיך, מעורבות עצבים קרניאליים • אדרנל, כבד,וכליה. • טיפול האנטיטוקסין יעיל רק כל זמן שהטוקסין בדם. • אופייני לימפאדניטיס ובצקת בעור הצוואר- bull neck. • חשוב לבודד את החיידק ולבדוק כושר הפרשת טוקסין. • מניעה- חיסון. • בחשיפה: אנטיטוקסין, אנטיביוטיקה- (פנצילין או אריטרומיצין), מעקב הדוק לבבי, חיסון לאחר החלמה. • פרוגנוזה- 50% תמותה- בעבר. היום5-10%.

Hemophilus influenzae • חיידק גרם שלילי. קבוצות A עד F. • המופילוס B המחולל השכיח. (חיסון). • הדבקה בעיקר בין שלושה חודשים לשלוש שנים. בבני משפחה. באספלניה. • גורם למנינגיטיס- לפני החיסון היה הגורם השכיח ביותר. (תמותה עד 10%, 20% נזק ניורולוגי). • אפיגלוטיטיס קשה. (עד אינטובציה) • דלקת ריאות, ארטריטיס ספטית, צלוליטיס, אוסטאומיאליטיס, פריקרדיטיס, בקטרמיה, אוטיטיס (בעיקר לא B). • טיפול : אנטיביוטי, תמיכתי. מניעה- חיסון.

האם את המחלות האלו לא נראה עוד?????

Herpesviruses משפחת ההרפס • וירוסים השייכים לקבוצה: HSVs, CMV, VZV, ,EBV, human herpesvirus type6 . • וירוסים אלו בהדבקה גורמים מחלה בחומרה משתנה. לאחר המחלה נשארים לטנטים ומסוגלים לעשות ראקטיבציה.

Herpes simplex virus • שתי תתי קבוצות HSV-1ו HSV-2. • הדבקה על ידי מגע. • קליניקה 1HSV :ג'ינג'וסטומטיטיס-בד"כ • זיהום ראשוני. מתבטא בשלפוחיות, הגדלת בלוטות לימפה.בד"כ • בילדים צעירים. • כיבים באזור הפה והפרינקס, יכול להיות מלווה • בחום ואי שקט. • ראקטיבציה בד"כ מתבטאת בנגעים על השפתיים.

יתכן גם זיהום מקומי בגוף באזורים בהם הייתה פריצה בעור וחשיפה להפרשות מזוהמות. • זיהום באצבעות או צפורניים בתינוקות שמוצצים אצבעות • HSV ENCEPHALITIS בד"כ ע"י HSV 1

(המשך)Herpes simplex virus • HSV 2 הרוב בגניטליה (כ-70% מהמקרים). • הדבקה ראשונית לרוב קשורה במחלה מערכתית. • הרפס הילוד- לרוב הדבקה במעבר בתעלת הלידה. מחלה הקשורה בתחלואה קשה ומוות. מערבת CNS. • אבחנה על ידי בידוד הווירוס. • טיפול: אציקלווויר. • מניעה על ידי קיסרי על פי הצורך.

רפואת ילדים