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L’EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES S. KRAWCZYKOWSKI, Responsable qualité Centre Hospitalier de Vitry-le-Franç

L’EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES S. KRAWCZYKOWSKI, Responsable qualité Centre Hospitalier de Vitry-le-François. CONSTAT. Progrès rapide des connaissances médicales + croissance du nombre de publications

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L’EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES S. KRAWCZYKOWSKI, Responsable qualité Centre Hospitalier de Vitry-le-Franç

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  1. L’EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES S. KRAWCZYKOWSKI, Responsable qualité Centre Hospitalier de Vitry-le-François Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité

  2. CONSTAT • Progrès rapide des connaissances médicales + croissance du nombre de publications • Hétérogénéité des pratiques + écart défavorable entre l’état du savoir médical et la réalité des pratiques • Nécessité d’élaborer des recommandations sur base de preuves scientifiques • Nécessité d’évaluer les pratiques puis de les améliorer en les mettant en conformité avec les recommandations - Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité

  3. Définition de l’EPP « L’EPP consiste en l’analyse de la pratiqueprofessionnelle en référence à - des recommandations et - selon une méthode élaborée/validée par la HAS et inclut la mise en œuvre et le suivi d’actionsd’amélioration des pratiques » Art. 14 – Décret N° 2005-346 du 14 avril 2005 paru au JO du 15 avril Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité

  4. Gestion de la santé « Publique » • Améliorer la qualité de la prise en charge • La médecine coûte cher EFFICACITE EFFICIENCE Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité

  5. Sources réglementaires d’EPP actuelles FMC obligatoire Loi 09/08/04 Décret d’application du 14/04/05 Arrêté du 13/07/06 Accréditation facultative des médecins/équipes médicales Engagement dans un dispositif de gestion des risques Loi 13/08/04 (Art. 16) Durée : 4 ans EPP Certification V2 des établissements de santé Durée : 4 ans EPP obligatoire pour chaque médecin Loi 13/08/04 (Art. 14) Décret d’application du 14/04/05 Durée : 5 ans Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité

  6. La FMC • Entretien des compétences initiales • Acquisition de nouvelles compétences en regard de l’évolution du métier (50 % des connaissances obsolètes en l’espace de 7 ans) • A l’origine : une obligation déontologique (Art.11 Code déontologie médicale : «tout médecin doit entretenir et perfectionner ses connaissances; il doit prendre toute dispositions nécessaires pour participer à des actions de formation continue. Tout médecin participe à l’EPP ») Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité

  7. Dispositions réglementaires applicables à l’hôpital • Un plan de formation arrêté dans chaque ES par le Directeur sur proposition de la CME (Décret du 24/02/84) • Droit à congé formation (15 j.ouvrables/an pour les praticiens TP, accordés par le Directeur) cumulables sur 2 ans et rémunéré par l’ES (textes de 1985 et 1986) • Financement de la FMC à hauteur de 0,5 % (CHU)/0,75 % (autres ES publics) de la masse salariale médicale brute (hors gardes et hors charges) des PH (Loi du 10 juillet 1989) Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité

  8. L’obligation légale de FMC • Obligation introduite par l’ordonnance du 24 avril 96 • Confirmée par la loi du 4 mars 2002 (Art 59)«La FMC a pour objectif le perfectionnement des connaissances et l’amélioration de la qualité des soins et du mieux-être des patients e.a. dans le domaine de la prévention, ainsi que l’amélioration de la prise en compte des priorités de santé publique. La FMC constitue une obligation pour les médecins » • Précisée par un décret du 14 novembre 2003 (3 conseils nationaux en FMC créés en 2003 : pour PH, médecins libéraux et médecins salariés • Règles précises dans l’arrêté du 13/07/06 Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité

  9. Article L4133-1: « La FMC constitue une obligation…Les professionnels de santé sont tenus de transmettre au conseil régional de la FMC les éléments justifiant de leur participation à des actions de formations agrées, à des dispositifs d’évaluation…Le respect de cette obligation fait l’objet d’une validation » ● Article R 6144-1 « La CME… organise la formation continue en préparant avec le conseil exécutif les plans de formation des praticiens…Elle examine en formation restreinte les mesures relatives au respect de l’obligation de formation continue prises par les conseils régionaux » Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité

  10. Sources réglementaires d’EPP actuelles FMC obligatoire Loi 09/08/04 Décret d’application du 14/04/05 Accréditation facultative des médecins/équipes médicales Engagement dans un dispositif de gestion des risques Loi 13/08/04 (Art. 16) Décret 21/07/06 Durée : 4 ans EPP Certification V2 des établissements de santé Durée : 4 ans EPP obligatoire pour chaque médecin Loi 13/08/04 (Art. 14) Décret d’application du 14/04/05 Durée : 5 ans Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité

  11. L’EPP individuelle • La loi du 13 août 2004 : art. 14 a donné naissance à : • l’art L. 4133-1-1 du CSP : « L’EPP individuelle = obligation pour médecins exerçant à titre libéral, médecins salariés non hospitaliers, médecins mentionnés à l’art L 6155-1 (médecins, biologistes, odontologistes et pharmaciens exerçant leurs fonctions dans les établissements publics de santé, hôpitaux des armées, établissements de santé privés PSPH) et médecins exerçant dans les ES privés. Le non respect de l’obligation…l’expose aux sanctions prévues par art L. 145-1 et svts Code SS • Précisée par le décret du 14 avril 2005 Améliorer la qualité du service médical rendu Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité

  12. Décret du 14 avril 2005 relatif à l’« EPP » • Article 1 • « Art. D. 4133-0-1. - L’EPPa pour butl’amélioration continue de la qualité des soins et du service rendu aux patients par les professionnels de santé. • Elle vise à promouvoir : qualité, sécurité, efficacité et efficience des soins et de la prévention et plus généralement la santé publique, dans le respect des règles déontologiques. • Elle consiste en l’analyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations, selon une méthode élaborée/validée par la HAS et inclut la mise en oeuvre et le suivi d’actions d’amélioration des pratiques. • L’EPP, avec le perfectionnement des connaissances, fait partie intégrante de la FMC. • « Art. D. 4133-0-2. - Tout médecin satisfait à l’obligation d’évaluation dès lors que sa participation au cours d’une période maximale de 5 ans à un/des dispositifs mentionnés au présent article atteint un degré suffisant pour garantir, dans des conditions définies par la HAS après avis des CN de la FMC compétents, le caractère complet de l’évaluation. Le respect de cette obligation est validé par le conseil régional de la formation médicale continue. Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité

  13. Sa participation atteint un « degré suffisant »…. • Pour la HAS : le « degré suffisant » est représenté pour chaque médecin par l’engagement dans une action ponctuelle + dans un programme continu sur une période de 5 ans. Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité

  14. L’évaluation est organisée selon les modalités suivantes : • « 1°EPP des médecins libéraux : organisée par l’URML (Si exerce en ES privé:évaluations organisées conjointement par URML+CME) - met à disposition des médecins les info. utiles à l’EPP dans la région. - reçoit les demandes des médecins intéressés et leur communique la liste des médecins habilités/ organismes agréés (art. D. 4133-0-7). Evaluations peuvent être réalisées, selon des modalités définies par la HAS après avis du CN de la FMC des médecins libéraux, avec le concours de médecins habilités /d’un organisme agréé • « 2°Médecins salariés exerçant en ES mettent en oeuvre des EPP selon des modalités définies par la HAS après avis du CN de la FMC des médecins hospitaliers. EPP organisées par la CME ou commission/conférence médicale. Peuvent être organisées avec le concours d’ organismes agréés (CME,..communique la liste) • « 3° Médecins salariés n’exerçant pas en ES mettent en oeuvre des EPP selon des modalités définies par la HAS après avis du CN de la FMC des médecins salariés non hospitaliers. Ces modalités peuvent prévoir le recours à un médecin habilité/organisme agréé (convention passée entre l’employeur du médecin salarié et l’organisme agréé) Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité

  15. « II. - Les médecins relevant simultanément de plusieurs types/lieux d’exercice doivent satisfaire, sur la période maximale de 5 ans, à l’obligation d’évaluation en se soumettant, dans des conditions fixées par la HAS, à une évaluation minimum validée au titre de chacun de ces différents types/lieux d’exercices ». • «Les médecins « accrédités » (art L. 4135-1) sont réputés avoir satisfait à l’obligation d’EPP mentionnée à l’article L. 4133-1-1. La HAS notifie l’accréditation du médecin au conseil régional de l’ordre. • «Lorsque l’évaluation est réalisée au lieu d’exercice par un médecin habilité/un organisme agréé, les dossiers ou documents médicaux rendus anonymes peuvent servir de support à l’évaluation dans le respect du secret professionnel. Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité

  16. « Art. D. 4133-0-3. - Des recommandations peuvent être formulées par le médecin habilité /l’OA à l’issue de l’évaluation et communiquées par écrit au médecin (peut dans délai d’1mois produire observations). A l’issue du délai, le médecin habilité/l’OA communique ces recommandations + observations au conseil régional de la FMC. Dès lors que le médecin a satisfait à ces recommandations, l’OA/ le médecin habilité en informe la «commission régionale». • Pour l’exercice de leur mission, les médecins habilités/OA peuvent, avec l’autorisation du médecin, demander communication au conseil régional de la FMC des certificats d’évaluation en sa possession assortis, le cas échéant, des recommandations élaborées par l’OA/le médecin habilité. • Lorsque, au cours de l’évaluation, sont constatés des faits/manquements mettant en jeula sécurité des patients, l’OA le signale au médecin (peut formuler observations), propose mesures correctrices et en assure le suivi. Si rejet par le médecin de ces mesures ou si le suivi fait apparaître la persistance des faits/ manquements, l’OA transmet un constat circonstancié au conseil régional de l’ordre des médecins qui sollicite un avis de l’URML ou de la CME/commission/conférence médicale (sansréponse dans les 15 jours à compter de leur saisine, leur avis est réputé rendu). Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité

  17. « Art. D. 4133-0-4. - L’accomplissement de chaque évaluation donne lieu à l’établissement d’un certificatdélivré au vu de l’évaluation fournie par le médecin habilité /médecin de l’OA, par l’URML (médecins en relevant),la CME, la commission/conférence médicale (médecins salariés exerçant en établissement), l’OA qui a procédé à l’évaluation (médecins salariés non hospitaliers). Il est adressé au médecin évalué + copie au conseil régional de la FMC. • Dès lors qu’il constate, à sa demande et au vu des justificatifs produits par le médecin, que celui-ci a satisfait à l’obligation d’évaluation, le conseil régional de la FMC en informe le conseil départemental de l’ordre des médecins qui délivre une attestation au médecin. • «Si, au terme de la période de 5 ans la «commission régionale» estime qu’un médecin est susceptible de ne pas avoir respecté l’obligation d’EPP, elle le met en demeure de produire tout justificatif/observation utile. Au vu du dossier, le conseil régional de la FMC peut saisir le conseil régional de l’ordre qui met en oeuvre la procédure prévue au al.3 de l’art. L. 4133-1-1. • Tout médecin peut à tout moment consulter le conseil régional de la FMC sur l’état de son dossier d’évaluation. • Pour permettre aux organismes d’assu maladie d’informer les usagers, le Conseil national de l’ordre des médecins transmet chaque année aux caisses nationales la liste des médecins ayant reçu une attestation des conseils départementaux de l’ordre au cours de l’année. Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité

  18. « Art. D. 4133-0-6. - Les médecins habilités, pour durée et selon modalités définies par la HAS après avis du Conseil national de l’ordre des médecins. Pour être habilité, un médecin doit exercer depuis au moins 5 ans. HAS organise en liaison avec les URML, les conseils nationaux de la FMC et le Conseil national de l’ordre des médecins leur formation. • « Art. D. 4133-0-5. - Les organismes qui concourent à l’EPP sont agrééspar la HAS, après avis des conseils nationaux de la FMC, dans des conditions et pour une durée définie par son règlement intérieur. • « Art. D. 4133-0-7. - La liste des OA/médecins habilités est publiée par la HAS. La HAS organise en concertation avec les conseils nationaux de la FMC, le contrôle, à l’occasion notamment des visites de certification des ES, durespect, par les OA/médecins habilités, ainsi que par les institutions chargées de certifier l’accomplissement des évaluations en application de l’article D. 4133-0-4, de leurs obligations et de la méthodologie qu’elle arrête et diffuse. Elle peut au vu de ces contrôles, après avis des conseils nationaux de la FMC compétents, retirer l’agrément d’un OA / après avis de l’URML compétente et du Conseil national de l’ordre, retirer l’habilitation d’un médecin. Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité

  19. « Art. D. 4133-0-8. - La HAS établit, au vu des éléments communiqués par la conférence des présidents des URML et des présidents des commissions/conférences médicales, les conseils nationaux de la FMC et par le Conseil national de l’ordre des médecins, un rapport public annuel relatif à l’EPP dans les différents secteurs d’activité. Chaque année, les représentants de ces institutions se réunissent sur la base de ce rapport afin d’envisager des améliorations du dispositif d’EPP. • « Art. D. 4133-0-9. - L’URML ou l’organisme agréé rembourseaux médecins habilités les frais de déplacement entraînés par l’exercice de ces fonctions + indemnité forfaitaire destinée à compenser la réduction de l’activité professionnelle entraînée par ces fonctions • « Art. D. 4133-0-10. - Pour l’application des dispositions de la présente section aux médecins des armées, les attributions confiées à l’ordre des médecins sont exercées par le service de santé des armées. Ce dernier organise l’EPP des médecins des armées et procède à l’établissement des certificats correspondant. » Article 3 : Pour l’application des dispositions du présent décret, la première période maximale de 5 ans, court à compter du 1er juillet2005 pour les médecins exerçant déjà, à cette date, une activité médicale. Si exerce leur activité à une date postérieure, la première période maximale de 5 ans court à compter de la date du début de leur activité. Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité

  20. Les OA • 7 premiers organismes ont été agréés le 18 janvier 2006 pour une période de 18 mois par le Collège de la HAS. Ils peuvent donc proposer des programmes d‘EPP. Cette possibilité concerne tous les médecins, quel que soit leur exercice. Ce sont des organismes professionnels, majoritairement constitués de médecins. Ils pourront faire appel à des médecins habilités. Il s'agit de: • l'École européenne de chirurgie (EEC) • le Groupement d'intérêt pour la recherche en psychiatrie (Girp) • le Formep's (psychiatrie) • la Société française de médecine générale (département groupes de pairs) • l'Union nationale des associations de formation médicale continue (Unaformec) • l'Union nationale de formation continue et d'évaluation en médecine cardio-vasculaire (UFCV) • le Collège français des anesthésistes réanimateurs (CFAR). Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité

  21. 1 juillet 2005 – 1 juillet 2010 HAS Rapport annuel - Faits/manquements Relatifs à la sécurité -Recommandations Organisme agréé par la HAS Aide à l’EPP médecins, biologistes, odontologistes et pharmaciens CME : organise l’EPP et délivre un certificat Conseil départemental de l’ordre des médecins délivre une attestation Conseil régional de la FMC Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité

  22. La CME… • Art R 6144-1 « …Organise l’EPP individuelle en préparant avec le conseil exécutif les actions d’évaluation des médecins… Elle examine en formation restreinte les conclusions des OA chargés de l’évaluation des praticiens… Elle certifie en formation restreinte l’accomplissement de chaque EPP…Lorsque ces EPP n’ont pas été conduites avec le concours d’un OA par la HAS, la CME délivre les certificats après avis d’un médecin expert, PH, extérieur à l’établissement et désigné selon les modalités définies par la HAS » ● Art R 6144-27 « Lorsque la CME délivre les certificats …elle entend en formation restreinte le médecin expert,… » Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité

  23. Ce sont les CME qui in fine vont valider le processus, et au niveau de la présidence des CME, le but est que cette évaluation soit faisable, acceptable et qu’elle n’entraîne pas une débauche d’énergie sans commune mesure avec l’objectif poursuivi. Calendrier probable de délivrance des premiers certificats Dès l'été 2006, plusieurs centaines de médecins devraient obtenir de la part des URML, de leur CME (publique ou privée) ou d'organismes agréés, leur certificat attestant de l'accomplissement de leur EPP pour la période 2005-2010. Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité

  24. Dans un but d’efficacité et d’équité, la HAS va proposer une procédure équivalente pour tous les ES. C’est pourquoi, le groupe Contact EPP* a validé la fiche support de validation d’EPP (expérimentation dans différents ES ayant effectué leur «V2 »).Cette fiche, synthétique et simple à utiliser, comporte trois parties : • le premier volet identifie les actions et liste les médecins engagés, • le second décrit l’action ou le programme d’EPP (thème, calendrier, mode de recueil et d ’analyse des données, résultats, mise en œuvre et suivi des actions d’amélioration), • le troisième précise l’engagement individuel de chaque praticien (donc autant d’exemplaires de ce dernier feuillet que de praticiens engagés). Chaque praticien décrira comment il s’est impliqué, ce que cette action lui a apporté en termes d’amélioration des pratiques, d’organisation des soins et d’utilité pour le patient. Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité

  25. Sources réglementaires d’EPP actuelles FMC obligatoire Loi 09/08/04 Décret d’application du 14/04/05 Accréditation facultative des médecins/équipes médicales Engagement dans un dispositif de gestion des risques Loi 13/08/04 (Art. 16) Durée : 4 ans Certification V2 des établissements de santé Durée : 4 ans EPP EPP obligatoire pour chaque médecin Loi 13/08/04 (Art. 14) Décret d’application du 14/04/05 Durée : 5 ans Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité

  26. ACCREDITATION DES MEDECINS EN ETABLISSEMENT • Explosion des primes d’assurance + désintérêt des jeunes pour les disciplines à risque • Médecins libéraux se lancent dans la gestion des risques (montent RESIRISQ) dont l’esprit est repris dans la Loi du 13 août 2004 • Accréditation repose sur : faire la transparence en recensant tous les évènements indésirables (évités ou réalisés)►ces info permettront d’établir de nouveaux référentiels pour améliorer les pratiques Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité

  27. Le médecin accrédité y trouvera un avantage financier : - Libéraux : aide de l’assu maladie pour payer une part de la prime d’assu - Hospitalier : part variable complémentaire de rémunération (PVC) ? • Problème = l’aspect financier (assu maladie doit financer le dispositif…) Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité

  28. Document HAS du 13 janvier 2006 présente le dispositif d’accréditation des médecins/équipes médicales : pour les spécialités à risque concernées (+- 20) : 1 organisme gérera les dossiers d’accr°. Sur la base de son avis, la HAS délivrera ou non le certif d’accr° valable 4 ans. La démarche est individuelle (volontariat) • L’accr° aura valeur d’EPP Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité

  29. Accréditation de la qualité de la pratique professionnelle • Art. L. 4135-1 .- Médecins/équipes médicales d’une même spécialité exerçant en ES peuvent demander à ce que la qualité de leur PP soit accréditée. Accr° valable pour 4 ans. Les résultats de la procédure d’accr° sont publics. Médecins/équipes médicales engagés dans la procéd. d’accr° ou accrédités transmettent à la HAS les info nécessaires à l’analyse des évènements médicaux indésirables. Décret précisera conditions. • Médecins soumis à l’obligat° d’assu, qui exercent certaines spécialités particulièrement exposées au risque professionnel, et qui sont accrédités/engagés dans une procéd. de renouvellement de leur accrédit°, peuvent bénéficier d’une aide à la souscription d’une assu (montant à la charge de la CNAMTS, fixé par décret). A titre transitoire et pendant 3 ans : médecins engagés dans une procéd. d’accréditation peuvent aussi bénéficier de cette aide. Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité

  30. Art. L. 1414-3-3.- Au titre de sa mission d’accréditation des médecins exerçant en ES, HAS est chargée de : • recueillir auprès des médecins/équipes médicales demandant à être accrédités, les déclarations des évènements considérés comme porteurs de risque médicaux et de procéder à leur analyse • d’élaborer avec les professionnels/organismes concernés ou de valider des référentiels de qualité des soins et des PP • de diffuser ces référentiels et de favoriser leur utilisation • d’organiser la procéd. d’accrédit° des médecins/équipes médicales au regard des référentiels • de veiller à la validation des méthodes et à la cohérence des initiatives relatives à l’amélioration de la qualité dans le domaine de la prise en charge des patients Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité

  31. Sources réglementaires d’EPP actuelles FMC obligatoire Loi 09/08/04 Décret d’application du 14/04/05 Accréditation facultative des médecins/équipes médicales Engagement dans un dispositif de gestion des risques Loi 13/08/04 (Art. 16) Durée : 4 ans Certification V2 des établissements de santé Durée : 4 ans EPP EPP obligatoire pour chaque médecin Loi 13/08/04 (Art. 14) Décret d’application du 14/04/05 Durée : 5 ans Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité

  32. CERTIFICATION Evaluation externe Effectuée par des professionnels Indépendante de l’Etablissement et des tutelles Concernant son fonctionnement et ses pratiques Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité

  33. De quoi s’agit-il ? La Haute Autorité de Santé est chargée d’évaluer la qualité et la sécurité dans tous les établissements de santé français. 1. On nous donne un MANUEL DE CERTIFICATION 2.On répond à chaque question (=référence) du manuel (on s’auto-évalue) 3. Des EXPERTS VISITEURS vont venir vérifier dans l’hôpital (s’est-on bien évalué ?) 4. L’hôpital est certifié ou non Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité

  34. V1 : accréditation Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité

  35. Décision : (/:10%; Rec.:62%; rés:25%; Rés. Maj:2,6%) 5 recommandations 1. Elaborer une politique du dossier patient et généraliser la traçabilité de la réflexion bénéfices-risques 2. Assurer le respect et la sécurité des prescriptions médicales identifiées, datées et signées 3. Renforcer la continuité des soins après la sortie du patient par la délivrance d’une ordonnance de sortie 4. Mettre en œuvre un programme d’amélioration de la qualité et de prévention des risques 5. Renforcer et coordonner la politique de vigilance sanitaire 1 Réserve Garantir l’organisation de l’activité opératoire Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité

  36. Points positifs de la V1 • Echanges fructueux avec les groupes d’auto-évaluation • Réelle implication des acteurs constatée à tous les niveaux • Bonne ambiance générale de la visite Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité

  37. Points à améliorer par rapport à la V1 • La communication • La méthodologie • Entrée trop tardive dans la procédure • Dans l’auto-évaluation : manque de synthèse, réponses succintes, manque d’éléments de preuve Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité

  38. V2 : certification Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité

  39. LES OPTIONS DE LA V2 DE LA 1ère À LA 2ème VERSION DE LA PROCÉDURE • L’appréciation de la qualité du service médical rendu • Le rôle primordial des responsables, notamment médicaux • Des exigences sur des domaines clés de la prise en charge médicale Ex: urgences, activités interventionnelles, circuit du médicament • Une évaluation selon 5 grands types de prise en charge • Le renforcement de l’évaluation des pratiques cliniques • L’approfondissement de certains thèmes(management, gestion des risques) • La participation des correspondants externes Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité  ACCUEIL & PLAN

  40. La recherche d’une complémentarité avec d’autres systèmes de reconnaissance externe • Une participation accrue des usagers • La simplification de la préparation à la certification • L’interface avec les résultats des procédures d’inspection • La révision des modalités d’appréciation de la non-satisfaction à la procédure de certification. • Le raccourcissement des délais de transmission des rapports • L’évolution du rôle des experts-visiteurs dans la décision Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité  ACCUEIL & PLAN

  41. La réduction à4 ans au plus de l’intervalle entre deux procédures. • Une double appréciation du niveaude qualité constaté et de la dynamique des démarches d’amélioration. • La modification des niveaux de décision en matière de certification (Accr°, Suivi, conditionnelle, non Accr°). • La mise en ligne de l’intégralitédes rapports de certification. Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité  ACCUEIL & PLAN

  42. LE MANUEL Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité

  43. En pratique … Le «manuel» d’auto-évaluation • 4 chapitres • 53«questions» appellées «références» Ex. : référence 20 « la sécurité des biens et des personnes est assurée » • Chaque référence contient plusieurs « sous-questions » appellées «critères» Ex. : critère 20 a «la conservation des biens des patients et des professionnels est organisée» Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité

  44. Le manuel : 4 chapitres Chapitre 1 Chapitre 2 Chapitre 3 Chapitre 4 Références 1 à 7 Références 8 à 24 Références 25 à 43 Références 44 à 53 44,45,46!!! Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité

  45. Chapitre 1 : Politique et qualité du management • Définir une politique d’établissement est un préalable à la mise en œuvre d’une politique d’amélioration de la qualité • Réf.1 : Avoir des orientations stratégiques • Réf.2 : L’établissement accorde une place primordiale au patient/entourage • Réf. 3 à 7 : politique des ressources humaines, du système d’information, de communication, d’amélioration de la qualité et de la gestion des risques, d’optimisation des ressources et moyens Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité

  46. Chapitre 2 : ressources transversales • Réf. 8 , 9 : Le personnel : dialogue social, gestion • Réf.10 à 12 : fonctions hôtelières et logistiques : adaptées aux patients, qualité et sécurité des prestations, les approvisionnements • Réf. 13 à 15 : la management de la qualité, la gestion des risques, le dispositif de veille sanitaire • Réf. 16 à 20 : qualité et sécurité de l’environnement : surveillance/prévention du risque infectieux, dispositifs médicaux, gestion des risques, les infrastructures et équipements, sécurité des biens et des personnes • Réf. 21 à 24 : système d’information : adapté, confidentialité, … Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité

  47. Chapitre 3 : la prise en charge du patient • Réf. 25 : management des secteurs d’activité • Réf 26 à 43 : le parcours du patients : accueil, entrée en urgence, évaluation initiale, information, douleur, continuité des soins, dossier patient, secteurs médico-techniques, médicaments et dispositifs médicaux stériles, secteurs d’activité interventionnelle, éducation du patient, sortie, soins palliatifs, décès Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité

  48. Chapitre 4 : on s’évalue ! L’Evaluation des Pratiques Professionnelles : E.P.P. - Réf. 44: Nos pratiques sont-elles pertinentes ? (hospitalisation, acte invasif, prescription médic., actes de labo, radio…) • Réf. 45: Evalue-t-on les risques liés aux soins ? (acte à risque, évènements indésirables,…) • Réf. 46: Evalue-t-on la prise en charge des pathologies principales ? (M., C., O. : démarche d’évaluation d’1 pathologie) • Réf. 47 à 53 : Evalue-t-on la politique de ressources humaines, la satisfaction du patient, les relations avec les correspondants externes,… Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité

  49. Réf. 44 : Evaluer la pertinence de nos pratiques Critère 44.a : pertinencedes hospitalisations (1 action d’évaluation) Critère 44.b : pertinencedes actes invasifs (1 action d’évaluation) Critère 44.c : pertinencedes prescriptions médicamenteuses (1 action d’évaluation) Critère 44.d : pertinence des examens de labo/radio (1 action d’évaluation) Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité

  50. Réf. 45 : Les professionnels évaluent le risque lié aux soins (secteurs d’activité cliniques et médico-techniques) Critère 45.a : Identifier : actes, processus et pratiques à risque et évaluer leurs conditions de sécurité (cartographie, événements sentinelles, revue M/M) (1 projet) Critère 45.b : Analyser les évènements indésirables et la mise en oeuvre des actions de prévention et d’amélioration correspondantes (1 projet) Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité

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