Elektrofiziologinio tyrimo reik šmė nustatant ir gydant skilvelines aritmijas

1. Elektrofiziologinio tyrimo reikšmė nustatant ir gydant skilvelines aritmijas rez. L. Venskutonytė Konsultavo: doc. A. Puodžiukynas gyd. V. Šileikis

2. Skilvelinė tachikardija • Plačių QRS kompleksų tachikardija (>120ms) • Dažnis nuo 100 iki 250 k/min • Galima atrioventrikulinė disociacija (nepastoviai matomi P danteliai, kurių mažiau nei QRS)

3. ST priežastys: • Išeminė širdies liga • Dilatacinė kardiomiopatija • Hipertrofinė kardiomiopatija • Širdies nepakankamumas • Aritmogeninė DS displazija • Mitralinio vožtuvo prolapsas • Chirurginis širdies ydų gydymas • Širdies stimuliacija • Ilgo QT sindromas

4. ST mechanizmai: • Grįžtamasis sujaudinimas (re-entry) • Padidintas (ektopinis) automatizmas • Trigerinis aktyvumas

5. Ektopinis automatizmas • Atsiranda, kai padidinto automatizmo židinys užgožia sinusinį ritmą • Dažnis didesnis nei generuojamas sinusinio mazgo, kadangi trumpesni intervalai tarp depoliarizacijų

6. Re-entry • Būtini mažiausiai du laidumo takai, pasižymintys skirtingomis laidumo bei refrakteriškumo savybėmis • Gali susiformuoti po MI, esant nehomogeniškai struktūrai, pvz. esant aritmogeninei DS displazijai

7. RDA privalumai: • Efektyviai šalina skilvelines tachikardijas (ST) arba sumažina jų pasikartojimo dažnį • Padeda išvengti pašalinio medikamentinio gydymo poveikio • Efektyvumas bei saugumas priklauso nuo ST rūšies bei kilmės vietos (įvertinti padeda esanti organinė širdies liga bei QRS forma EKG)

8. QRS forma: Polimorfinė ST: • Kintanti skilvelių aktyvacijos seka ST metu • Mechanizmas: • Grįžtamasis sujaudinimas (re-entry) • Trigerinis aktyvumas • Besikeičianti QRS morfologija • Dažnai predisponuoja išemija, vaistų indukuotas QT prailgėjimas • RDA mažai efektyvi

9. Polimorfinė ST • Kompleksu morfologija pakito po keleto stimuliacinių impulsų

10. QRS forma: Monomorfinė ST: • Mechanizmai: • Grįžtamasis sujaudinimas (re-entry) • Anomalinis ektopinis automatizmas • Trigerinis aktyvumas • Skilvelių depoliarizacija vyksta ta pačia seka • Pastovi QRS morfologija • RDA efektyvi

12. QRS morfologija atspindi kilmės sritį: • KHKB formos QRS V1 – iš DS ar TSP • Aukšti R II, III, aVF – viršutinė skilvelių dalis (priekinė KS siena, DS išstūmimo traktas) • Dominuojantys R V3-4 – baziniai segmentai • Dominuojantys S V3-4 - viršūnė • Gana patikima nesant struktūrinės širdies ligos, mažiau informatyvu esant randui po MI

13. Idiopatinė ST • Nesant struktūrinės širdies ligos • Gana reta • Kyla iš mažo židinio – geras RDA efektyvumas • Kliniškai galimas silpnumas, sinkopė • Prognozė palanki • Dažniausiai kyla: • DS išvarymo trakte • KS, dalyvaujant KHK šakelėms

14. Idiopatinė DS išvarymo trakto ST • Mechanizmas: trigerinis aktyvumas • EKG: KHKB V1, R(+) II, III, avF • Tyrimuose: • 2D širdies echo, EKG nesant ST bei KG n.y. • Širdies MR: sienos suplonėjimo, hipokinezės sritys, riebalų infiltracija • Gali būti vertinama kaip aritmogeninė DS displazija • Provokuoja adrenerginė stimuliacija,  intraląstelinio Ca kiekis • Efektyvūs KKB (verapamilis, diltiazemas), BAB, kai ST provokuoja fizinis krūvis

15. Automatinė DS tachikardija

16. Idiopatinės ST kilmės vietos (RDA vietos) nustatymas žemėlapiavimo būdu “pace mapping” būdu priekinėje TSP DS išmetimo trakte • Stimuliuojant gaunami QRS morfologiškai atitinkantys QRS ST metu

17. Idiopatinė DS išmetimo trakto ST • RDA indikuotina: • Esant neefektyviam medikamentiniam gydymui ar kai gydymas netoleruojamas • Esant dažnoms simptominėms skilvelinėms ekstrasistolėms, ST epizodams • RDA daroma: • ST metu radus ankstyviausios aktyvacijos zoną • Zoną, kurią stimuliuojant QRS morfologija atitinka ST • RDA efektyvi ~ 85% • Nesėkminga jei: • Nepavyko išprovokuoti aritmijos • Židinys giliai pertvaroje ar subepikardiniame sluoksnyje

18. Idiopatinė KS tachikardija • Mechanizmas: re-entry, apimantis distalinius KHK fascikulo segmentus • EKG: DHKB formos QRS V1 • Provokuoja  intraląstelinio Ca kiekis • Efektyvūs KKB (verapamilis, diltiazemas), BAB

19. KS re-entry tachikardija (AV disociacija 2:1)

20. KS re-entry tachikardija (AV disociacija 2:1)

21. Kuomet pagal V1 nelabai aiški ST lokalizacija, elektrodai vedami į abu skilvelius • Ankstyviausias sužadinimas registruojamas KS išvarymo trakte

22. KS tachikardija: • KS inferoposteriorinėje sienelėje (LV) registruojamas ankstyviausio sužadinimo potencialas (kairės Hiso kojytės Purkinje potencialas-P), lenkiantis išorinės EKG QRS kompleksą 30s. • Darant RDA toje vietoje, ST gali būti nutraukta, gali būti gautas užpakalinės kojytės pusblokis • DS išmetimo traktas - RV 17 • DS viršūnė - RV 14 • KS inferoposteriorinė sienelė - LV

23. Idiopatinė KS tachikardija • RDA indikuotina: • Esant neefektyviam medikamentiniam gydymui • RDA daroma, kai Purkinje potencialas yra ankstesnis nei QRS tachikardijos metu • RDA efektyvi ~ 90%

24. Organinė širdies liga: • ST gali kilti dėl susiformavusio randinio audinio • MI (dažniausiai) • Aritmogeninė DS displazija • Sarkoidozė • Ne išeminės kilmės KMP • Buvusi kardiochirurginė operacija • Priežastys: • Blokada sukurta randinio audinio zonose • Lėti takai, atsirandantys tarp kardiomiocitų dėl fibrozės

26. RDA esant randiniam audiniui • RDA tikslinga atlikti siauroje re-entry žiedo “isthmus”zonoje arba atliekant linijinę RDA kitoje žiedo vietoje • Trūkumai: • “Isthmus” sritis gali būti giliai miokarde ar netoli epikardo • Gali atsirasti nauji daugybiniai re-entry ST žiedai

27. Neišeminės kilmės KMP • Mechanizmas: • Re-entry dėl esančio rando ar hiso kojyčių re-entry • Ektopinis automatizmas • Trūkumai: • Gali atsirasti nauji daugybiniai ST re-entry žiedai

28. Hiso kojyčių ST • Mechanizmas: Hiso kojyčių re-entry (5%) • Dažniausiai sužadinimas plinta žemyn dešinės Hiso kojytės pluoštu, TSP ir kyla kaire Hiso kojytės pluoštu • EKG: KHKB • Rečiau – priešinga kryptimi • EKG: dalinė KHKB • Efektyviai gydoma RDA • RDA daroma dešinės Hiso pluošto kojytės lygyje Nukentėjus laidumas pro AV mazgą implantuojamas EKS • Esant Hiso kojyčių tachikardijai dėl randinio audinio – sprendžiama dėl IKD implantavimo

29. Hiso kojyčių re-entry

30. Perstemplinis EFT • ST diagnostikai perstemplinis EFT netikslingas, kadangi skilveliniai ritmo sutrikimai tik iki 10 proc. atvejų išsiprovokuoja perstempline stimuliacija • Atliekamas nebent norint diagnozuoti VA disociaciją ar identifikuoti plačių QRS kompleksų tachikardijos mechanizmą • Esant dideliam AV laidumui kartais galima bandyti nutraukti ST

31. Intrakardinis EFT • EFT pradedamas nuo prieširdžių stimuliacijos, siekiant eliminuoti supraventrikulinių tachikardijų tikmybę • ST provokuojama stimuliuojant įvairias DS vietas (išstūmimo traktą, viršūnę, kt.) • Naudojama programuota ES su 1-2 ekstrastimulais ir baziniu 120-140-160 k/min dažniu

32. Skilvelinio ekstrasistolinio židinio RDA • Pirmasis QRS kompleksas sinusinis, antrasis ekstrasistolinis • Abliacinio elektrodo distaliniu kontaktu registruojama endokardinė skilvelių aktyvacija, lenkianti išorinĮ QRS 43ms ir rodo, kad esama arti aritmogeninio židinio