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肿 瘤 ( oncology)

肿 瘤 ( oncology). 肿瘤分期. 分期目的： 制定合理治疗方案 正确评价治疗效果 判断预后 有利于交流. 国际癌症联盟（ UICC） TNM 分期 T（ tumor）：1，2，3，4， x N (lymph node)：1 ，2 ，3 M(metastasis)：0，1 临床 分期（ CTNM ） 术后的 临床病理 分期（ PTNM） 各种 肿瘤的 TNM 分期标准是由各专业会议协定的。. TNM 分 期 举 例.

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肿 瘤 ( oncology)

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Presentation Transcript

  1. 肿 瘤(oncology)

  2. 肿瘤分期 • 分期目的： • 制定合理治疗方案 • 正确评价治疗效果 • 判断预后 • 有利于交流 • 国际癌症联盟（UICC）TNM分期 • T（tumor）：1，2，3，4，x • N (lymph node)：1 ，2 ，3 • M(metastasis)：0，1 • 临床分期（CTNM） • 术后的临床病理分期（PTNM） • 各种肿瘤的TNM分期标准是由各专业会议协定的。

  3. TNM 分 期 举 例 鼻咽癌 乳腺癌 胃 癌 皮肤恶性黑色素瘤 T0 无 无 无 无 Tis 原位癌 原位癌 粘膜层 原位癌 T1 限于鼻咽一个部位 肿瘤 2cm粘膜下层 厚度 0.75cm, 真皮乳头层 T2 鼻咽一个以上部位 肿瘤 2~5cm肌层， 1/2之1分区 厚度 0.75~1.5cm，乳头网状T3 侵入鼻腔及/或口咽 肿瘤 5cm以上 浆膜层， 1/2之1分区 厚度 1.5~4.0cm ，网状层 T4 侵及颅骨及/或 不论大小， 穿过浆膜， 1分区 厚度 4.0cm， 侵入皮下组 颅神经 侵及皮肤或胸壁 织,原发瘤 2cm内卫星灶 N0 无 无 无 无 N1 同侧，单个 3cm 同侧腋下，可活动 临近肿瘤，第1站 任何区域淋巴结转移 3cm N2 转移淋巴结 3-6cm 同侧腋下， 远离肿瘤， 任何区域淋巴结转移3cm 融合或固定 第1、2站 N3 转移淋巴结 6cm 同侧内乳淋巴结转移 腹腔动脉旁 及/或沿途淋巴结转移 M0 无 无 无 无 M1 远处转移 远处转移（包括同侧 有 远处转移 锁骨上淋巴结转移） 包括远处淋巴结 M1a 皮肤、皮下组织或区域 淋巴结以外的淋巴结转移 M1b 内脏转移

  4. 乳癌 TNM 分 期 分 期 T N M 0 期 Tis N0 M0 I 期 T1 N0 M0 II 期 T2 N0 M0 III期 T3 N0 M0 T1-3 N1 M0 IV期 T4 N0-1 M0 任何T N2-3 M0 任何T 任何N M1

  5. 肿瘤治疗原则 • 良性肿瘤及交界性肿瘤:以手术切除为主。尤其交界性肿瘤必须切除，否则极易复发或恶性变。 • 恶性肿瘤:拟定综合治疗方案，在控制原发病灶后，进行转移灶的治疗。恶性肿瘤第一次治疗的正确与否对预后有密切关系。 • I期：手术为主。 • II期：局部治疗为主，原发肿瘤切除或放疗，并必须包括转移灶的治疗，辅以有效的全身化疗。 • III期：采取综合治疗，手术前、后及术中放疗或化疗。 • IV期：有全身治疗为主，辅以局部对症治疗。

  6. 手术治疗 • 根治手术：包括原发癌所在器官的部分或全部，连同周围正常组织和区域淋巴结整块切除；并应用不接触技术，阻隔肿瘤细胞沾污或扩散，结扎回流静脉等措施。 • 例如：典型的乳癌根治术切除全乳腺、腋下、锁骨下淋巴结、胸大肌和胸小肌及乳房临近的软组织。 • 例如：肿瘤来自肌肉，则将涉及的肌肉自起点达止点全部肌群切除，恶性程度高的则行截肢或关节离断术。 • 例如：皮肤恶性肿瘤则切除肿瘤的边缘3-5cm，深达肌膜一并切除。

  7. 扩大根治术：在原根治范围基础上，适当切除附近器官及区域淋巴结。扩大根治术：在原根治范围基础上，适当切除附近器官及区域淋巴结。 • 例如：乳癌扩大根治：包括胸骨旁淋巴结清扫。 • 例如：直肠癌扩大根治术：为原根治术－腹会阴联合切除加以两侧闭孔窝淋巴清扫。 • 对症手术或姑息手术：以手术解除或减轻症状。 • 例如：晚期胃癌伴幽门梗阻者行胃空肠吻合术。 • 例如：大肠癌伴肠梗阻行肠造口术。 • 对症手术后可减轻痛苦，延长生命，进而可争取综合治疗机会，改进生存质量。

  8. 辅助性手术 —— • 为了配合其它治疗，需要作辅助性手术 • 例如喉癌放疗，为了防止放疗中呼吸困难，有时需作放疗前气管切开术。 • 乳腺癌和前列腺癌内分泌治疗，常需作去势手术。 • 直肠癌放疗有时亦需先作人工肛门术，以免放疗中肠梗阻。 • 此外，各部位晚期癌瘤局部灌注化疗时，常需作动脉插管术。

  9. 重建与康复手术 —— • 为了提高肿瘤病者的生存质量，重建和康复手术越来越受到重视。 • 由于外科技术，特别是显微外科技术的进步，使肿瘤切除后的 器官重建有很大的发展。 • 头面部肿瘤切除术后，常用血管皮瓣进行修复取得成功。 • 舌再造术、口颊和口底重建，使病人生活质量大大提高。 • 乳腺癌根治术后，乳房重建、巨大肿瘤切除后胸壁重建、腹壁重 建已广泛开展。

  10. 预防性手术 —— • 对于那些有潜在恶性趋向的疾病和癌前病变，作相应的切除术， 以期防止癌症发生。 • 临床常采用的预防性手术有： • 家族性腺瘤性息肉病，作全结肠切除术； • 隐睾，作睾丸复位术； • 口腔、外阴白斑，作白斑切除术； • 易摩擦部位的黑痣，作黑痣切除术； • 此外，成人的声带乳头状瘤、膀胱乳头状瘤、卵巢皮样囊肿、甲状腺瘤等，均有潜在恶变趋势，应作预防切除术。

  11. 远处转移癌切除术 —— • 远处转移癌属于晚期癌瘤，难以手术治愈，但临床上确有部分转移癌患者手术后获得长期生存，故此对转移癌手术不能一概否定。孤立性肺、肝、脑、骨转移，施行切除术后获得良好效果。 • 肺转移癌术后5年生存率 15%~44% ； • 肝转移癌术后5年生存率 20%~30% ； • 肺癌脑转移术后5年生存率 13% 。 • 有时多达3个转移灶，但局限于一肺叶或一肝叶，仍可施行切除术。 • 若为皮下多个转移，则无手术指征。

  12. 复发性癌瘤切除术 —— • 复发性癌瘤治疗效果也很差，但配合其它学科治疗，其中手术治疗仍可获得一定疗效。 • 例如：直肠癌保肛手术后复发，可以采取再作Miles手术。 • 例如：肢体黑色素瘤术后复发可以截肢，挽救部分病者生命。 • 例如：皮肤隆突性纤维肉瘤，术后反复复发，但反复切除，也获得延长寿命的效果。 • 不过，转移癌瘤和复发癌瘤手术效果总的来说是比较差，必须与其它治疗配合进行。

  13. 肿瘤外科的原则 • 实施肿瘤外科手术除遵循外科学一般原则外，还应遵循肿瘤外科的基本原则。 • 这些原则，自1894年 Halsted 发明了经典的乳癌根治术以来就已奠定。 • 以后有人相继提出了“无瘤技术”的概念，使这些原则得到不断的发展和完善。

  14. 不切割原则:手术中不直接切割癌肿组织，由四周向中央解剖，一切操作均应在远离癌肿的正常组织中进行。不切割原则:手术中不直接切割癌肿组织，由四周向中央解剖，一切操作均应在远离癌肿的正常组织中进行。 • 整块切除原则:将原发病灶和所属区域淋巴结作连续性的整块切除，而不应将其分别切除。 • 无瘤技术原则:无瘤技术的目的是，防止手术过程中肿瘤的种植和转移。其主要内容为：手术中的任何操作均不接触肿瘤本身，包括局部的转移病灶。

  15. 组织活检原则 —— • 咬取活检(Biting biopsy)：最好在肿瘤边缘与正常组织之间。 • 切取活检(Incisional biopsy)：在肿瘤边缘切取足够组织， 淋巴结活检，要求取出完整包膜的淋巴结 。 • 切除活检(Excisional biopsy)：体表肿瘤很小者，应将肿块全切除。 • 针吸活检(Fine-needle aspiration ：用于体表肿块、淋巴结、乳腺等肿块 。 • 刮取活检：多用于肿块表面瘘管，子宫颈等肿块 。 • 如果临床上拟诊为黑色素瘤时，都不应作针穿、咬取或切取活检，应该在准备彻底切除时作切除活检。 • 还应注意，活检切口与进路必须在下一次手术时能整块切除，不要给下次手术造成麻烦，又可以防止切口种植。

  16. 举例：结肠癌 • 无菌术 • 口服抗生素 ( 甲硝唑 0.4 tid po, 链霉素 0.5 tid po) • 饮食、泻药、灌肠 • 无瘤技术 • 高位结扎血管,最后再将结肠和肿瘤整块游离、切除。 • 肿瘤肠襻上下两端闭塞肠腔,防止肿瘤受压后,癌细胞扩散转移。 • 用化疗药物 (5-Fu 10~30mg/kg)，冲洗结扎后的一段肠腔。 • 用500ml蒸馏水，化疗药物冲洗腹腔。

  17. 减瘤手术 (cytoreductive surgery)—— • 当肿瘤体积较大，单靠手术无法根治的恶性肿瘤，作大部切除，术后继以其他非手术治疗，诸如化疗、放疗、生物治疗等以控制残留的肿瘤细胞，称为减瘤手术。 • 减瘤手术是否与Halsted`s 原则相反，能取得治疗吗？ 是！但Halsted 生活在不同时代。 • 减瘤手术是否对大多数肿瘤有治疗作用 ？ 不！仅适用于原发病灶大部切除后，残留肿瘤能用其他治疗方法有效控制者，如卵巢癌、睾丸癌等。

  18. 其它手术 （手段）—— • 激光手术:切割或激光气化治疗，快速简便，出血少，对正常组织损伤少。激光切割多应用于头面部肿块 。 • 超声手术:出血少，损伤少，现已较成功地应用于颅内肿瘤及肝叶切除等手术。 • 冷冻手术:为应用液氮汽化后降温原理，有刺入冷冻及接触冷冻等方式，具有出血少、安全、组织反应较轻的特点，应用于脑肿瘤、血管瘤。

  19. S 增殖周期 G0 G2 G1 M 化 疗 药物分类一 1、细胞周期特异性 2、细胞周期非特异性 3。细胞周期时相特异性 静止期 药物分类二 1)细胞毒素类药物； 2)抗代谢类药； 3)抗生素类； 4)生物碱类； 5)激素类； 6)其他

  20. 能单独应用化疗治愈：绒毛膜上皮癌、睾丸精原细胞癌、急性淋巴细胞白血病、 Burkitt淋巴瘤等。 • 对某些肿瘤可获得长期缓解：颗粒细胞白血病、霍奇金病、肾母细胞瘤、乳癌等。 • 合理应用:化疗药物只能杀灭一定百分比的肿瘤细胞，如晚期白血病有1012的癌细胞，即使某一种药物能杀灭肿瘤细胞的99.99％，则尚存留108肿瘤细胞，仍可出现临床复发。多类药物的合理应用是控制复发的可能途径。

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