1 / 58

Psycho-Oncology

Psycho-Oncology. كليات. اغلب پزشكاني كه در زمينه‏ي درمان بيماران مبتلا به انواع كانسر فعاليت مي‏كنند، متوجه اين امر شده‏اند كه وضعيت رواني بيمار تأثير به‏سزايي در مقاومت وي در مقابل بيماري دارد

lis
Download Presentation

Psycho-Oncology

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Psycho-Oncology

  2. كليات • اغلب پزشكاني كه در زمينه‏ي درمان بيماران مبتلا به انواع كانسر فعاليت مي‏كنند، متوجه اين امر شده‏اند كه وضعيت رواني بيمار تأثير به‏سزايي در مقاومت وي در مقابل بيماري دارد • آن‏چه در اين راستا جديد است، اهميتي است كه دنياي پزشكي امروزه براي اين امر قائل است كه آن نيز مبتني بر يافته‏هاي مطالعات مبتني بر شواهد مي‏باشد.

  3. علايم جسمي و رواني • ارتباط بيماري‏ها و مشكلات جسمي و رواني • اختلالات جسمي كه خود را با علايم رواني نشان مي‏دهند • وضعيت‏هاي طبي كه تحت تأثير عوامل رواني قرار مي‏گيرند • وضعيت‏هاي رواني كه خود را با علايم جسمي نشان مي‏دهند • وضعيت‏هاي رواني كه عواقب جسمي دارند

  4. علايم جسمي و رواني • اختلالات جسمي كه خود را با علايم رواني نشان مي‏دهند • دليريوم، دمانس و ساير اختلالات شناختي • علايم روان‏پزشكي در بيماران جسمي • عوارض روان‏پزشكي داروها يا مواد

  5. علايم جسمي و رواني • وضعيت‏هاي طبي كه تحت تأثير عوامل رواني قرار مي‏گيرند • اثر در شروع يا تشديد (بيماري‏هاي سايكوسوماتيك) • اثر بر تجربه‏ي بيمار از بيماري خود • نقش بيمار (sick role) و رفتار مريض‏وار (illness behavior) • مراحل مواجهه با بيماري مرگ‏بار • اثر بر نحوه‏ي درمان • ارتباط پزشك و بيمار • همكاري درماني • اثر دارونما

  6. علايم جسمي و رواني • وضعيت‏هاي رواني كه خود را با علايم جسمي نشان مي‏دهند • اختلالات شبه‏جسمي (somatoform disorders) • علايم جسمي در ساير اختلالات رواني مثل علايم نباتي

  7. علايم جسمي و رواني • وضعيت‏هاي رواني كه عواقب جسمي دارند • حاد • مصرف مواد • خودكشي • خودآزاري • كاتاتونيا • مزمن • سوء مصرف مواد

  8. اپيدميولوژي • از مجموع موارد بستري و سرپايي مبتلا به كانسر، در بيش از 50% موارد علايم روان‏پزشكي وجود دارد • در بيماران بستري به دليل كانسر • 45-20% دچار افسردگي • 75-15% دچار دليريوم

  9. اپيدميولوژي • اين در حالي است كه آمارها حكايت از آن دارند كه تعداد مشاوره‏ها از اين قبيل بخش‏ها بسيار كمتر از ميزان مورد انتظار است لذا: • عوارض قابل درمان روان‏پزشكي غالبا تشخيص داده نمي‏شوند. • اهميت عوارض رواني كانسر غالبا در مقابل خود بيماري ناچيز قلمداد مي‏شود. • بسياري از پزشكان تصور مي‏كنند درمان مشكلات رواني را نيز خود مي‏توانند به سادگي انجام دهند

  10. اپيدميولوژي • از نظر بروز عوارض رواني، كانسرهاي زير بايد مورد توجه خاص قرار گيرند • كانسرهاي كولوركتال • بيماران كودك • بيماراني كه بقاي دراز مدت داشته‏اند مثل لنفوم‏هاي با درجه‏ي پايين • كانسر پستان • كانسر ريه • كانسر پروستات • كانسر پانكراس • كانسرهاي دستگاه تناسلي زنان

  11. علايم كلي

  12. مواجهه با بيماري • حق دانستن • در فرهنگ جامعه‏ي ما، كه بيشتر مبتني بر وابستگي‏هاي قومي و خانوادگي است، غالبا بيان نمودن نمودن تمام واقعيت چندان به صلاح به نظر نمي‏رسد. • يكي از ارزيابي‏هايي كه در اين مرحله در مشاوره‏ي روان‏پزشكي انجام مي‏شود، بررسي حدي است كه فرد مايل است بداند و ضمنا توانايي و تحمل مواجهه با آن را دارا مي‏باشد.

  13. مواجهه با بيماري • واكنش اوليه معمولا بسيار شديد است، وضعيت خواب و اشتهاي فرد به هم مي‏خورد، عملكرد اجتماعي و شغلي فرد مختل مي‏شود و واكنش‏هايي چون احساس گناه يا نسبت دادن بيماري به چيزهاي مختلف ممكن است مشهود باشند • فرد ممكن است خشمگينانه از پزشك اطلاعات بخواهد يا كاملا فلج و بدون تصميم باشد.

  14. مواجهه با بيماري • با اين حال در اغلب موارد، علايم طي 2-1 هفته فروكش مي‏نمايدو استحكام رواني فرد و حمايت‏هاي اجتماعي در گذران اين مرحله نقش اساسي ايفا مي‏نمايند • تداوم علايم بيش از 2 هفته، همراه با بروز علايم ديگر حكايت از نياز به درمان خواهد داشت

  15. مواجهه با بيماري • پاسخ بيمار به خبر ابتلا به كانسر مطابق با مراحل مواجهه با بيماري مرگ‏بار مي‏باشد (Kobler-Ross). اين مراحل عبارتند از : • شوك • انكار • چانه‏زدن (bargaining) • افسردگي • برگشت

  16. مواجهه با بيماري • عوامل مؤثر در نحوه‏ي پاسخ فرد به ابتلا به كانسر به عوامل طبي، عوامل رواني و عوامل محيطي بستگي دارد • عوامل طبي مهم به محل ضايعه، شدت علايم و نحوه‏ي كنترل آنها و سير بيماري ارتباط دارد • عوامل رواني مؤثر مشتمل بر ويژگي‏هاي شخصيتي قبلي، توانايي انطباق، استحكام خود (ego)، و تأثير و مفهوم كانسر در زندگي فرد مي‏باشند • عوامل محيطي مهم نيز شامل حمايت‏هاي خانواده، سيستم درماني و اجتماعي و شغلي مي‏باشند

  17. مواجهه با بيماري • نكته‏ي مهم ديگر در اين زمينه، پرسنل بخش‏هاي كانسر مي‏باشند كه غالبا نگرشي نااميدانه و بدبينانه نسبت به درمان‏ها دارند. • عدم ارتباط كافي و مؤثر پزشك با بيمار در كنار ارتباط مداوم و روزمره با اين پرسنل، مي‏تواند باعث نااميدي و قطع همكاري درماني و يا ايجاد انتظارات نادرست و نابجا در بيمار يا همراهان وي شود.

  18. مواجهه با بيماري • عقايد مذهبي و مواجهه با كانسر • تعدادي از مطالعات ارتباط مثبتي را بين اعتقادات مذهبي و مكانيسم‏هاي انطباقي مؤثرتر مطرح نموده‏اند • تعداد كمتري از مطالعات بر تأثير عقايد مذهبي در ايجاد احساس عميق مورد غضب قرار گرفتن يا دور شدن از رحمت الهي و نيز احساس گناه در ارتباط با خشم خود (در مرحله انكار) تأكيد داشته‏اند. • پزشكان درگير با درمان بيماران كانسر بايد توجه كافي به وجود اين عقايد و وجوه دوگانه‏ي آن و نيز اهميت آن در پيش‏گيري از اقدام به خودكشي و همكاري درماني به خصوص در مراحل انتهايي داشته باشند.

  19. اختلالات خلقي • اهميت افسردگي • اثر بر پيش‏آگهي كانسر • افسردگي با اثر بر سرعت تكثير لنفوسيت‏ها، ميزان اينترلوكين 1 و نسبت T4 به T8 در ميزان ايمني بدن اثر مي‏گذارد. • بررسي‏ها مؤيد اين امر بوده‏اند كه بين شدت افسردگي، هايپركورتيزوليسم و ميزان اينترلوكين 1 ارتباط آماري وجود دارد. • اثر بر ميزان همكاري بيمار • افسردگي همراه، تشخيص زودرس كانسر را مختل نموده و بيماران در مراحل پيشرفته‏تري جهت درمان مراجعه مي‏كنند. • اثر بر كيفيت زندگي

  20. اختلالات خلقي • بررسي‏ها همچنين مؤيد اين امر بوده‏اند كه وجود دو علامت در بيماران مبتلا به كانسر دال بر احتمال بيشتر بروز افسردگي در آنان مي‏باشد و در صورت بروز، اين افسردگي شديدتر و غالبا مقاوم به درمان مي‏باشد. اين علايم عبارتند از • كاهش تأخير REM و كاهش ميزان خواب با امواج آهسته • عدم افزايش شبانه‏ي هورمون رشد

  21. اختلالات خلقي • تشخيص • تشخيص اساسا بر مبناي مصاحبه‏ي باليني • Endicott substitution criteria

  22. اختلالات خلقي • تشخيص افتراقي • افسردگي ناشي از محل تومور • در 25% تومورهاي سوپراتنتوريال، علايم روان‏پزشكي علت مراجعه مي‏باشند. • تومورهاي ناحيه‏ي هيپوتالاموس و هيپوفيز و همينطور ماده خاكستري دور قنات (pre-aqueductal gray matter) ميتوانند با ايجاد آپاتي، علايم افسردگي را تقليد نمايند. • ضايعات تخريبي پره‏فرونتال چپ و ضايعات تحريكي پره‏فرونتال راست مي‏توانند ايجاد افسردگي نمايند. • در 12% تومورهاي ساب‏تنتوريال نيز علت مراجعه علايم روانپزشكي مي‏باشد. • مواردي از تومورهاي نخاعي نيز گزارش شده كه در ابتدا با تشخيص اختلال تبديلي (conversion) تحت درمان بوده‏اند

  23. اختلالات خلقي • تشخيص افتراقي • تومورهاي متاستاتيك • شايعترين كانسر اوليه به متاستازهاي مغزي ابتدا ريه (40-35%) و سپس پستان، كليه و كولون مي‏باشند. • در اين موارد، شايعترين شكايات سردرد (49%) و اختلال عملكرد ذهني (32%) و شايعترين علامت اختلال عملكرد شناختي (58%) است كه مورد اخير بسيار بيشتر از شيوع ادم پاپي در اين بيماران مي‏باشد.

  24. اختلالات خلقي • تشخيص افتراقي • سندرم‏هاي پارانئوپلاستيك • مهمترين آنها در اين رابطه، آنسفالوپاتي كارسينوماتوز مي‏باشد. اين وضعيت در 50% موارد با علايم شبيه به دمانس مراجعه مي‏نمايد • اثرات هورموني و آندوكرين تومورها • تومورهاي كارسينوئيد ممكن است با علايم اختلال آسيمگي بدون آگورافوبيا مراجعه نمايند. • كانسر پانكراس ارتباط آماري قوي با افسردگي دارد به نحوي كه شيوع افسردگي به عنوان علت مراجعه به اندازه‏ي درد شكمي و بسيار بيشتر از علايم يرقان انسدادي مي‏باشد.

  25. اختلالات خلقي • تشخيص افتراقي • افسردگي ناشي از داروها • پردنيزون، پردنيزولون و دگزامتازون • پروكاربازين، وين‏كريستين، وين‏بلاستين، و ال-آسپارژيناز • تاموكسيفن • اينترفرون • كساني كه در برنامه‏ي درماني آنها لازم است از اين داروها استفاده شود، لازم است حتما مورد بررسي و ارزيابي روان‏پزشكي قرار گيرند

  26. اختلالات خلقي • خودكشي

  27. اختلالات خلقي • خودكشي • افكار خودكشي در بيماران كانسر بسيار شايع است. با اين حال اقدام به خودكشي در حدود دو برابر جمعيت نرمال مي‏باشد. • در صورت وجود 8 عامل خطر اول، حتي بدون بروز افكار خودكشي شروع درمان لازم است.

  28. اختلالات خلقي • خودكشي • درمان در سه محور خلاصه مي‏شود: • كنترل علايم بيمار مثل درد و غيره، • درمان دارويي، • روان‏درماني حمايتي • محوراصلي مداخله در بحران، تأكيد بر حق بيمار در داشتن اين افكار و نيز حق بيمار در عدم ادامه‏ي درمان است.

  29. اختلالات خلقي • درمان دارويي • خط اول درمان دارويي مهاركننده‏هاي انتخابي بازجذب سروتونين (SSRIs) هستند كه در رأس آنها پاروكستين، اسيتالوپرام (Desital) و سرترالين مي‏باشند. • انتخاب نوع دارو بيشتر بر اساس پروفايل عوارض آن مي‏باشد • نكات: • بدليل اثر مهاركنندگي MAO در پروكاربازين، فلوكستين بايد با احتياط در بيماراني كه اين دارو را استفاده مي‏نمايند، بكار رود و بايد بين استفاده از اين داروها يك دوره‏ي زماني براي washout در نظر گرفته شود.

  30. اختلالات خلقي • درمان دارويي • نكات • در افرادي كه از بي‏خوابي شديد رنج مي‏برند، استفاده از يك ضدافسردگي آرام‏بخش مثل آمي‏تريپ‏تيلين يا ترازودون و يا ميرتازاپين ارجح است. • اضطراب شديد يا اختلال جهت‏يابي همراه با اضافه نمودن يك ضدجنون آتيپيك به درمان (مثل ريسپريدون يا الانزاپين) قابل كنترل خواهد بود.

  31. اختلالات خلقي • درمان دارويي • نكات • احساس خستگي شديد مي‏تواند بدليل مشكل رواني، خود كانسر يا درمان‏هاي آن باشد. درمان توسط داروهاي محرك مي‏باشد. • اين داروها غالبا با اثر بر سيستم فعال‏كننده‏ي مشبك (RAS) باعث هشياري برانگيخته (aroused wakefulness) مي‏شوند. علاوه بر اين، در كساني كه بيماري زمينه‏ي قلبي دارند يا داروهاي با اثر كارديوتوكسيك (مثل آدريامايسين) مصرف مي‏كنند، اين داروها ممكن است خطرناك باشند. • اخيرا دارويي به نام Modafinil به بازار آمده كه اثر محرك خود را بر هيپوتالاموس ايفا مي‏نمايد لذا ايجاد حالت هشياري آرام (calm wakefulness) مي‏شود.

  32. اختلالات خلقي • درمان دارويي • نكات • ليتيم با مقادير كم و به همراه يك ضدافسردگي در موارد زير قابليت استفاده دارد: • افسردگي‏هاي مقاوم به درمان. • افسردگي‏هاي سايكوتيك ناشي از مصرف استروئيدها. • در تلفيق فلوكستين با ليتيم، مواردي از مسموميت حاد با ليتيم گزارش شده است. • در نارسايي كليه نيز بايد از ليتيم پرهيز نمود، ليكن در موارد ESRD مي‏توان بعد از هر نوبت دياليز، 300 ميليگرم ليتيم تجويز نمود.

  33. اختلالات خلقي • درمان دارويي • نكات • داروهاي با اثر آنتي‏كولينرژيك در افراد مسن (به دليل داشتن زمينه براي ابتلا به دليريوم) و نيز در افرادي كه زمينه‏ي انسداد روده دارند، ممنوع مي‏باشد. همچنين در اين بيماران، بهتر است از بنزوديازپين‏ها و آنتي‏هيستامينيك‏ها احتراز شود. • ماپروتيلين بدليل اثر مهاركنندگي دوپامين، بخصوص در مصرف همزمان با داروهاي ضدتهوع مثل متوكلوپراميد ممكن است باعث ديس‏توني يا ديس‏كينزي شود.

  34. اختلالات خلقي • درمان دارويي • نكات • مهاركننده‏هاي MAO بدليل محدوديت رژيم غذايي و تداخلات دارويي متعدد كمتر در بيماران كانسر كاربرد دارند. • استفاده از نفازودون بدليل موارد گزارش شده از هپاتيت شديد در اين بيماران توصيه نمي‏شود.

  35. اختلالات خلقي • روان‏درماني • روان‏درماني در اين بيماران غالبا با مداخله در بحران (crisis intervention) شروع شده و سپس در غالب يكي از روش‏هاي زير تداوم مي‏يابد: • مشاوره‏ي شناختي cognitive problem solving • درمان‏هاي تحليلي - انگيزشي rational-emotive therapy • درمان‏هاي حمايتي آموزشي يا تحليلي psychodynamic or educational supportive therapy

  36. اختلالات خلقي • روان‏درماني • روان‏درماني‏ها مي‏تواند به صورت فردي يا گروهي انجام شود. • بعضي گروه‏ها ممكن است توسط پرسنل آموزش‏ديده‏ي بخش‏هاي اونكولوژي انجام شوند. • يك مطالعه 10 ساله و آينده‏نگر در دانشگاه Yale حكايت از آن داشته كه مبتلايان به كانسر پستان Stage III به بالا كه علاوه بر درمان‏هاي مورد نظر تحت گروه‏درماني هفتگي قرار گرفته بودند، بقاي نسبي متوسط حدود 11 ماه بيشتر از گروه شاهد داشتند. اين مطالعه بعدها از نظر متدولوژي مورد ايراداتي قرار گرفت.

  37. اختلالات خلقي • روان‏درماني • اين اقدامات، حتي اگر در افزايش بقاي بيماران كمك‏كننده نباشند، قطعا در بهبود كيفيت زندگي، توانايي‏هاي انطباقي، اعتماد به نفس، كنترل درد و بهبود ارتباطات بين‏فردي مؤثر خواهد بود. • مواردي چون هيپنوز نيز مي‏توانند در رفع اضطراب عمل، بهبود درد، و نيز رفع ANV مؤثر باشد

  38. اختلالات اضطرابي • علايم اضطرابي ممكن است در قالب اختلالات مختلف مثل حملات آسيمگي، اختلال استرس حاد، اختلال بعد از استرس تروماتيك، يا حتي وسواس بروز يابند. • نكات: • علايم اضطرابي ممكن است بدليل قطع ناگهاني مواد مورد سوءمصرف به خصوص الكل و اوپيوئيدها بروز نمايند. قطع ناگهاني نيكوتين نيز مي‏تواند در اين زمينه بسيار مهم باشد. • بعضي از تومورها نيز مي‏توانند ايجاد علايم اضطرابي كنند مثل تومورهاي آندوكرين يا تومور كارسينوئيد.

  39. اختلالات اضطرابي • نكات: • داروها نيز مي‏توانند علت ايجاد اضطراب يا حتي آكاتيژيا باشند مثل متوكلوپراميد، برونكوديلاتورها و استروئيدها • بالاخره علايم اضطرابي مي‏تواند حكايت از شروع دليريوم يا آنسفالوپاتي داشته باشد.

  40. اختلالات اضطرابي • درمان:

  41. دليريوم • شايعترين علت دليريوم مسموميت داروئي است: • ضد دردهاي ناركوتيك با نيمه عمر پلاسمايي طولاني • آنتي‏كولينرژيك‏ها: ضد تهوع‏هاي با اثر مركزي، ضدافسردگي‏ها، ضدجنون‏ها، ضدپاركينسون‏ها و داروهاي بيهوشي • اين اثركيفيت تجمعي دارد • آرام‏بخش‏ها بخصوص آنها كه نيمه‏عمر طولاني دارند و نيز كتالار و هالوتان • داروهاي كموتراپي • داروهاي ديگر مثل ديگوكسين، برونكوديلاتورها، ضدفشارخون‏ها، آنتي‏بيوتيك‏ها مثل آمفوتريسين B

  42. دليريوم • در اين موارد محروميت داروئي را نيز بايد مد نظر قرار داد به خصوص در موارد بعد از عمل.

  43. دليريوم • عوامل خطر عبارتند از: • سن بالا • مشكل زمينه‏اي CNS • كاهش آلبومين خون كه باعث افزايش قسمت باندنشده‏ي داروها مي‏شود • سابقه‏ي سوءمصرف الكل و مواد • عدم ثبات درجه‏ي حرارت (temperature dysregulation) • با بالا رفتن تعداد عامل خطر از صفر به 3، خطر دليريوم از 2 به 50% افزايش مي‏يابد.

  44. دليريوم • نكات • بروز دليريوم پيش‏آگهي مشكل بيمار را بدتر مي‏كند. • شروع دليريوم ممكن است تدريجي و خفيف باشد و توسط خانواده يا پرسنل به دليل استرس، اضطراب، خشم يا عدم تطابق مناسب تفسير شود و جهت رفع علايم از بنزوديازپين‏ها استفاده شود كه در اين صورت وضعيت به مراتب بدتر هم مي‏شود

  45. دليريوم • نكات • دليريوم ممكن است hyperactive يا hypoactive باشد، فرم اول عالبا براحتي تشخيص داده مي‏شود، ليكن فرم دوم غالبا تشخيص داده نمي‏شود • دليريوم ممكن است يك دمانس زمينه‏اي و پنهان را unmasked كند

  46. دليريوم • در درمان كوتاه‏مدت ريسپريدون يا الانزاپين ارجح هستند • در درمان طولاني‏مدت بدليل احتمال بروز سندرم متابوليك با اينها، زيپراسيدون قابل توصيه است • داروهاي آتيپيك غالبا بهتر از كلاسيك‏ها تحمل مي‏شوند

  47. مشكلات متعاقب درمان • راديوتراپي • شايعترين عارضه‏ي راديوتراپي در حيطه‏ي نوروسايكياتري، آنسفالوپاتي ناشي از اشعه است • يك فرم آن فوري و بصورت بروز علايم افزايش فشار داخل جمجمه است - خود به خود محدودشونده - درمان با استروئيدها • نوع ديگر بعد از 16-6 هفته بروز يافته و به صورت سردرد و خستگي مي‏باشد - خود به خود محدودشونده - درمان با استروئيدها • فرم تأخيري آنسفالوپاتي بعد از چند ماه رخ داده و همراه با نكروز و آتروفي مي‏باشد. اين فرم غالبا برگشت‏ناپذير بوده و به صورت سردرد و تغييرات شخصيتي نمودار شده و با پيشرفت عارضه، به سمت علايم فوكال و تشنج پيش مي‏رود

  48. مشكلات متعاقب درمان • راديوتراپي • در موارد whole-brain radiation • اختلال در حافظه‏ي كوتاه‏مدت • افت IQ (به ميزان 10 تا 25 نمره) • اختلال در يادگيري • در اين زمينه افراد جوان و نيز افراد مسن حساستر هستند

  49. مشكلات متعاقب درمان • راديوتراپي • علاوه بر موارد فوق خود راديوتراپي غالبا مي‏تواند منجر به احساس شديد خستگي و ضعف شود كه الزاما ربطي به افسردگي ندارد • اين احساس خستگي ممكن است همراه با اختلال در عملكرد جنسي و به هم خوردن وضعيت گوارشي باشد • درمان غالبا با داروهاي محرك به نحوي كه شرح آن رفت

  50. مشكلات متعاقب درمان • كموتراپي • واكنش اوليه به شيمي‏درماني، تهوع است كه غالبا ظرف 6-2 ساعت پديدآمده و در عرض 24 ساعت از بين مي‏رود • مكانيسم اين تهوع مركزي بوده و بين بيماران مختلف كاملا متغير است • در بسياري از موارد، اين حالت تهوع با مكانيسم شرطي سازي تا مدتها تداوم مي‏يابد كه به آن تهوع و استفراغ پيش‏بيني‏شده مي‏گويندanticipatory nasea and vomiting=ANV

More Related