VMNI ¡El paciente está en ventilación espontánea!

1. VMNI¡El paciente está en ventilación espontánea!

2. CPAPPresión positiva continua aéreaConseguida por “flujo continuo “ o con resistencia espiratoria Efectos: • Mejora oxigenación-Pa O2(reclutamiento alveolar) • Compensa PEEP intrínseca • Descenso de Precarga • Facilita sincronía paciente/respirador

3. BIPAP: efectos de la IPAP y la EPAP Se generan 2niveles de presión: • Inspiratoria o IPAP • Espiratoria o EPAP(PEEP) IPAP -Aumenta en Vt y disminuye la FR -Aumenta la ventilación alveolar:↓PCO2. -Descarga al musculo de trabajo EPAP -Recluta alveolos colapsados -Contrarresta la autoPEEP.

4. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDAconsiderar VNI con criterios clinicos y gasometricos:PaCO2 >45 pH<7,35PaO2 /Fio2 <250 o sat o2 /FIo2 <320

5. VMNI en IRA hipoxemico (EAP) • Recuerdo fisiopatologico: • El EAP se debe a un aumento de la presión en la auricula izquierda provocando un incremento del agua pulmonar extravascular (edema intersticial y alvelolar). • Como consecuencia del edema, se produce un aumento de la resistencia de la via aérea y una disminución de la distensibilidad pulmonar. • Esta situación de la mecánica pulmonar conlleva un incremento del trabajo respiratorio desencadenando fatiga e hipercapnia. • Además los músculos inspiratorios se ven obligados a generar grandes oscilaciones de presión pleural, lo que aumenta la postcarga del ventrículo izquierdo provocando un consumo desmesurado de oxígeno.

6. EFECTOS RESPIRATORIOS DE LA VMNI • Reducción de la FR y aumento del Vt. • Mejora de los índices de trabajo de los músculos respiratorios. • Mejora de los signos de fatiga muscular. • Aumento de la ventilación alveolar. • Mejoría de la relación V/Q. • Reclutamiento alveolar. • Aumento del volumen pulmonar inspiratorio y espiratorio. • Mejoría del intercambio de gases.

7. EFECTOS HEMODINAMICOS DE LA VMNI • Aumenta la presión intratoracica. • Disminución del retorno venoso:disminuye la precarga de ambos ventrículos (disminuye la congestión pumonar). • Disminuye la presión transmural del ventrículo izquierdo (debido al incremento de la P intratoracica), y por tanto de la postcarga. • No es aconsejable pasar de PEEP de 10-12. • Es decir, cuidado en pacientes con mala hemodinamica.

8. VMNI EN LA IRA HIPERCAPNICA(EPOC) Agudización de la EPOC • Mayor aumento RVA(resistencia via aerea) por broncoespasmo, edema mucoso, células inflamatorias • Aumento FR, disminuyendo el tiempo espiratorio, impidiendo que salga todo el aire. • Aumento progresivo del volumen intratoracico, apareciendo hiperinsuflación dinamica. • Presión vía aerea al final de la espiración se hace mayor que 0: AUTOPEEP o PEEP intrinseca.

9. VMNI en la IRA HIPERCAPNICO(EPOC) Agudización de la EPOC Asincronía entre contracción muscular y flujo inspiratorio • Musculos inspiratorios tienen que vencer la AutoPEEP para que la presión alveolar sea negativa y comience el flujo inspiratorio. • Fase inicial de contracción muscular sin flujo aereo hacia los alveolos, hasta que se vence la AUTO-PEEP. • Añade carga inspiratoria a los músculos. Hiperinsuflación Aplanamiento del diafragma que altera las propiedades de longitud-presíón del mismo, disminuyendo su fuerza de contracción.

10. VMNI en el IRA HIPERCAPNICO (EPOC) Agudización de la EPOC EN RESUMEN: Diafragma sometido a un gran aumento de su actividad, debido al aumento de la RVA y la PEEP intrinseca, y además en una situación poco favorable por la hiperinsuflación. Al mantenerse esta situación, acaba claudicando apareciendo hipoventilación alveolar y en consecuencia hipercapnia y acidosis respiratoria.

11. VMNI en la IRA HIPERCAPNICA (EPOC) Objetivos de la VMNI Corregir las alteraciones gasometricas debidas a la hipoventilación alveolar: acidosis e hipercapnia. Dar descanso a la musculatura respiratoria.

12. VMNI en el fallo respiratorio agudo Indicaciones FR >25 xm Uso de musculatura accesoria. Paradoja abdominal. PCO2>45 (BIPAP)? PCO2 normal CPAP. pH< 7,35. Cociente PaO2/FiO2 < 250 Cociente Sat O2/FiO2 < 320 Ausencia de contraindicaciones.

13. VMNI en el fallo respiratorio agudo Contraindicaciones -Parada respiratoria. -Necesidad de protección de la vía aerea. -Paciente no colaborador. -Inestabilidad hemodinamica: TAS<90+ signos de mala perfusión de órganos, a pesar de adecuada reposición de fluidos y/o inotropos.Arritmias. -Secreciones respiratorias excesivas. Vómitos pertinaces. -Trauma facial, quemaduras, cirugía o cualquier defecto anatomico que interfiera con el adecuado ajuste de la interfase. -PaO2/FiO2 < 150!

14. VMNI en el fallo respiratorio agudo hipoxemico Técnica: Inicialmente CPAP de 5 incrementando de 2-5cm (max 10-12,5cm de H2O) hasta conseguir: - sat O2 >90% con una FiO2< 0,5 - FR< 25 - Desaparición de disnea y de la actividad de la musculatura accesoria. - Confort del paciente. • pH> 7,35 pO2/FiO2 >200. NOTA:en el EPOC(hipercapnico) se puede utilizar la CPAP colocandole una equipo de FiO2 regulable y manteniendo saturación en torno a 90-92% (no exceder porque empeora la hipercapnia) En el mismo equipo se pueden poner nebulizaciones.

15. PUNTOS CLAVE • 1. La adaptación de la mascarilla es crucial.(no atar arneses hasta que se adapte). • 2. La supervisión de esta adaptación supone constante vigilancia del equipo. • 3. Ajustar CPAP inicialmente a 5cm de H2O. • 4. El uso generoso de la morfina endovenosa mejora la adaptación a la técnica, reduce agitación y frecuencia respiratoria. • 5.Fundamental monitorizar FR y Sat O2. • 6. La aplicación de la CPAP no debe retrasar la administración de vasodilatadores, diureticos(a dosis bajas) y morfina.

16. VMNI en el fallo respiratorio agudo hipoxemico Retirada de CPAP cuando : • Se haya controlado factor desencadenante. • FR< 30. • No disnea. • PaO2 > 75 con FiO2 de 0,5 sin ventilación mecánica. Técnica de retirada: Disminuir de 2 en 2 cm de agua manteniendo una Sat >90% con una FiO2< 0,5. Éxito: Mejoría de ph tras 1-2horas de VMNI y mejoría de signos vitales: nivel de conciencia, FR, FC

17. VMI INDICACIONES • Estado mental: agitación, confusión, ausencia de colaboración. • Bradipnea, pausas de apnea. • Trabajo respiratorio excesivo: FR>35, signos faciales, uso de musculatura accesoria, tiraje… • Signos de fatiga muscular: discordancia toraco-abdominal. • Agotamiento. • En IRA: PaO2<60 o Sat O2 <90% con aporte de O2. En IRCA PaO2<50 con aporte de O2. • En IRA: la hipercapnia progresiva(PaCO2>50) o acidosis respiratoria (pH<7,25). EN IRCA: acidosis respiratoria progresiva (pH<7,25). • PaO2/FiO2 < 200.

19. ALARMAS DEL RESPIRADOR