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ARRITMIAS

ARRITMIAS. Dr. Juan Ricardo Cortés 2013. Extrasístoles Ventriculares y TV No Sostenida. Son dos tipos de arritmias ventriculares frecuentes Siempre son un “problema” para el médico Son de riesgo o no? Tratarlas por temores médicos? Tratarlas por temores del paciente?

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Presentation Transcript

  1. ARRITMIAS Dr. Juan Ricardo Cortés 2013

  2. Extrasístoles Ventriculares y TV No Sostenida • Son dos tipos de arritmias ventriculares frecuentes • Siempre son un “problema” para el médico • Son de riesgo o no? • Tratarlas por temores médicos? • Tratarlas por temores del paciente? • Conflicto entre “necesidad” y “urgencia” del tratamiento • A veces el “tratamiento es peor que la enfermedad” (proarritmia)

  3. Extrasístoles Ventriculares“latido anticipado que se origina por debajo del haz de his” • Aisladas – Agrupadas (duplas o triplos) • Monomorfas – Polimorfas • Bigeminia-Trigeminia-Cuadrigeminia • Poco Frecuentes (– 10 ò –30 / hora) • Frecuentes (+10 ò +30-60 / hora) • Muy Frecuentes (+60 / hora)

  4. EV, Duplas

  5. Extrasístoles Ventriculares • Incidencia: • Muy variable según el método • Probablemente la arritmia más frecuente en individuos sanos y/o enfermos • Se incrementan con la edad • Se incrementan en presencia de Cardiopatía

  6. Extrasístoles Ventriculares • Incidencia (pts. Sin cardiopatía): • Niños: 1-3% • 4-17 años: 24% • 18-29 años: 2,2% - 4,7% • 50-69 años: 33,8% • 17-60 % en la población general • Incidencia (pts. Con cardiopatía) • Cardiopatía Isquémica post-IAM: 20% • Miocardiopatía / ICC / Valvulopatías: dependen del grado evolutivo

  7. Extrasístoles Ventriculares • Etiologia: • Pueden estar presentes en personas sanas • Pueden ser resultado de cualquier cardiopatía • Trastornos Metabólicos • Hipokalemia • Hipocalcemia • Hipoxia, etc. • Tóxicos – Estimulantes : café, alcohol, tabaco, etc. • Drogas Simpaticomiméticas • Estimulación Vagal • Ejercicio: 33% hombres / 19% mujeres

  8. Extrasístoles VentricularesEn pacientes sin cardiopatía • Tienen Riesgo?? • NO!!! (no modifican el pronóstico de vida) • Que hacer? • Asintomáticos: NO TRATAR!!! • Síntomas Leves: tranquilizantes, Magnesio, ß-Bloqueantes • Muy Sintomáticos: ß-Bloqueantes(sotalol) / Antiarrítmicos?? (amiodarona, propafenona)

  9. Extrasístoles VentricularesEn pacientes con cardiopatía • Pueden estar presentes en cualquier tipo de cardiopatía • Su importancia (riesgo) esta relacionado al grado de cardiopatía • Su frecuencia, morfología y presentación adquieren importancia en función del grado de cardiopatía

  10. Extrasístoles VentricularesEn pacientes con Cardiopatía Isquémica • EV frecuentes y/o complejas • Función Ventricular deteriorada PREDICTORES INDEPENDIENTES DE RIESGO EV, duplas o TVNS en pts. Post IAM: duplica la mortalidad a 2 años Asociado a disfunción VI : cuadriplica la mortalidad

  11. TV no SostenidaPacientes con Insuficiencia Cardíaca /Miocardiopatía • Es muy frecuente en es grupo de pts. • Holter: 40-50% (algunos + 85%) • Algunos estudios han comprobado el riesgo aumentado de muerte súbita en estos pacientes y otros no • El más importante predictor es el grado de disfunción ventricular

  12. Nonsustained Ventricular Tachycardia in Severe Heart Failure : Independent Marker of Increased Mortality due to Sudden Death Hernan C. Doval, MD; Daniel R. Nul, MD; Hugo O. Grancelli, MD; Sergio D. Varini, MD; Saul Soifer, MD; Gianni Corrado, MD; Sergio Dubner, MD; Omar Scapin, MD; Sergio V. Perrone, MD; for the GESICA-GEMA Investigators* (Circulation. 1996;94:3198-3203)

  13. Ambulatory Ventricular Arrhythmias in Patients With Heart Failure Do Not Specifically Predict an Increased Risk of Sudden Death John R. Teerlink, MD; Muhammad Jalaluddin, MS; Susan Anderson, MS; Marrick L. Kukin, MD; Eric J. Eichhorn, MD; Gary Francis, MD; Milton Packer, MD; Barry M. Massie, MD; on Behalf of the PROMISE (Prospective Randomized Milrinone Survival Evaluation) Investigators (Circulation. 2000;101:40.) Conclusions—This study (1080 pts.) demonstrates that ventricular arrhythmiasdo not specifically predict sudden death in patients with moderate-to-severeheart failure. Thus, the finding of asymptomatic NSVT on ambulatoryECG does not identify specific candidates for antiarrhythmicor device therapy.

  14. EV y TV no-Sostenida Cómo Evaluarlas? • Documentación de la arritmia: • ECG – Holter – Ergometría • Valoración del Sustrato • Ecocardiograma Doppler – ECG AR - CCG • Disparadores de la arritmia • Ergometría – Camara Gamma – Variabilidad de FC – Sensibilidad Barorefleja – Dispersión QT • Marcadores de Inestabilidad Eléctrica • Holter – Estudio Electrofisiológico

  15. Evaluación de las EV y TVNS ECG-Holter EV / TVNS Ecocardiograma (Rx de Tórax) Sin Cardiopatía Con Cardiopatía FE Normal Con Cardiopatía FE Anormal Seguimiento clínico Manejo Sintomático de la cardiopatía CCG ECG AR EEF

  16. FrecuenciaFormasEnfermedadFunción VI FF < 1/h Unifocal Ninguna Normal 1-9/h Multiforme Minima > 40% 10-30/h Duplas Avanzada 30% + 30/h TVNS Terminal < 30% Integración en categorías clínicas de riesgo Insignificante/Benigno Importante/Riesgo bajo Importante/Riesgo alto Potencialmente Mortal

  17. TVNS: Cómo evaluar el riesgo? Riesgo 0 Riesgo I: <5% Riesgo II: 5-10% Riesgo III: 10-35% Riesgo IV: >50% TVNS FE > 40% FE < 40% IAM previo? EEF Si No Inducible No Inducible ECG-AR Riesgo 0 Drogas Riesgo II (+) ( - ) No Inducible Inducible Riesgo II Riesgo I Riesgo IV Riesgo III/II

  18. Tratamiento de las Arritmias VentricularesEn pacientes con Cardiopatía • Lown en 1971 • “...la eliminación de las EV en pacientes con cardiopatía isquémica podría proteger contra la muerte súbita...” • Bases Científicas: “...experiencia clínica, intuición y sentido común....”

  19. CAST-I Prognosis of Post-MI Patients Treated with Placebo vs. Encainide/Flecainide 100 95 Placebo (n = 743) P = 0.001 90 Patients Without Event (%) Encainide or Flecainide (n = 755) 85 80 0 91 182 273 364 455 Days After Randomization Echt DS. N. Engl J Med. 1991;324:781-788.

  20. Efecto del Propranolol sobre la Mortalidad post IAM (BHAT) 18.4 13.3 10.4 Mortality (%) 7.8 5.9 5.5 3.3 2.9 CHF No CHF CHF No CHF Total Mortality Sudden Death %Difference 27 25 47 13 Adapted from Chadda K. Circulation. 1986;73(3):503-510.

  21. B-Bloqueantes en la arritmia ventricular • Metanalisis de 25 estudios: 23000 p. post-IAM • 22% reducción de mortalidad • 32% reducción del riesgo de Muerte Súbita (Yusuf S. Overview of results of randomized clinical trials in heart disease. I. Treatments following myocardial infarction. JAMA 1988;260:2088-2093) • Insuficiencia Cardíaca • CIBIS II (44% de reducción en Muerte Súbita) (CIBIS II Investigators and Committees. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II : a randomized trial. Lancet 1999;353:9-13) • MERIT-HF (41% de reducción en Muerte Súbita) The MERIT-HF Study Group: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Lancet 1999;353:2001-2007.

  22. GESICAResults Death from progressive heart failure Sudden death 1.00 Log-rank test p = 0.16 Log-rank test p = 0.16 0.95 0.90 0.85 Percent alive Amiodarone 0.80 Amiodarone Control 0.75 Control 0.70 0.65 0 180 360 540 0 180 360 540 720 90 270 450 630 90 270 450 630 Days from randomization Doval HC. Lancet. 1994;344:493-498.

  23. CHF-STAT ResultsCongestive Heart FailureSurvival Trial of Antiarrhythmic Therapy • Amiodarona suprime la arritmia ventricular vs. placebo • Amiodarona mejora la función VI vs. placebo • AMIODARONA NO MEJORÓ LA SOBREVIDA VS. PLACEBO En 674 pts.randomizados a amiodarona o placebo Massie BM. Circulation. 1996;2128-2134.

  24. ATMAAmiodarone Trials Meta-Analysis • 6553 pacientes • 78% coronarios / 22% con IC • Mortalidad Total: 13% (18%) • Muerte Súbita: 29% (39%) Lancet 1997;350:1417

  25. Efecto Profiláctico de las Drogas Antiarrítmicas en Pacientes post-IAM Mortality Risk Reduced Increased Class IA Class IB Class IC Total 1.79 P = .05 Class II: -Blockers Class III: Amiodarone Class IV: Calcium Blockers P = .00001 P = .05 P = NS 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 Odds Ratio Adapted from Teo K. JAMA. 1993;270(13):1589-1595.

  26. Tratamiento de las EV y TVNS EV TVNS Asintomático Sintomático Bajo Riesgo Alto Riesgo NO tratar a) Tranquilizar b) B-Bloqueantes c) Antiarrítmico (BB) d) Ablación RF? EEF No TVS a)B-Bloqueantes b)Amiodarona TVS a)CDI b)Amiodarona

  27. EV y TV no Sostenida • Los “mejores antiarrítmicos” en pacientes con Cardiopatía (isquémica - dilatada): • B-BLOQUEANTES !!! • IECA !!! • ESTATINAS !!! • ESPIRONOLACTONA • AMIODARONA ! ¿?

  28. EV y TV no-Sostenida MISCELANEAS

  29. Ablación con Radiofrecuencia • Extrasístoles ventriculares • Karlheinz S. (JCE 1999) • 41 pts. • EV monomorfas, sintomáticas, refractarias a drogas • Éxito: 83% • 3 meses: 71% • Qué pacientes? • Qué Síntomas? • Riesgo/Beneficio??

  30. Long-Term Outcome in Asymptomatic Men with Exercise-Induced Premature Ventricular Depolarizations Xavier Jouven, M.D., Mahmoud Zureik, M.D., Ph.D., Michel Desnos, M.D., Dominique Courbon, M.Sc., and Pierre Ducimetière, Ph.D. Volume 343:826-833 September 21, 2000 Number 12 6101 pts. 138 pts. Seguimiento: 23 años Conclusions The occurrence of frequent premature ventriculardepolarizations during exercise in asymptomatic middle-agedmen is associated with a long-term increase in the risk of deathfrom cardiovascular causes.

  31. Frequent Ventricular Ectopy after Exercise as a Predictor of DeathJoseph P. Frolkis, M.D., Ph.D., Claire E. Pothier, M.S., Eugene H. Blackstone, M.D., and Michael S. Lauer, M.D. Volume 348:781-790 February 27, 2003 Number 9 29.244 pts. 54 años 947 pts. Segumiento: 5,3 años Conclusions Frequent ventricular ectopy during recovery afterexercise is a better predictor of an increased risk of deaththan ventricular ectopy occurring only during exercise.

  32. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE UNA TAQUICARDIA CON QRS ANCHO • TAQUICARDIA VENTRICULAR ( TV ) • TAQUICARDIA PAROXISTICA SUPRAVENTRICULAR( TPS ) CON CONDUCCION ABERRANTE. A FAVOR DE TV:1)DURACION DEL QRS > 0,14 “ 2) EJE DEL QRS A LA IZQ 3) VER DERIV. V 1 : A) IMAGEN DE BCRD CON UN QRS DE PREDOMINIO +, LA ONDA R MONOFASICA SUGIERE TV. B) IMAGEN DE BCRI CON UN QRS DE PREDOMINIO - CON S PROFUNDA EN V6: 4 ELEMENTOS APOYAN TV a) una “r” = o > 60 mseg b) muescas en la porción desc. de la “s” c) intervalo “r” “S”= o > 70 mseg. d)”q” en V6. C) INTERVALO RS > 100 mseg..DISOC.AV. (fusión-captura) Arritmias cardíacas. Elizari MB, Chiale PA. 2004

  33. Arritmias cardíacas. Elizari MB, Chiale PA. 2004

  34. Taquicardia ventricular secundaria a displasia arritmogénica de VD

  35. EEF • Se realizó estimulación ventricular con un ciclo básico de 600 y 400 mseg con hasta 3 extraestímulos, con inducción de TV monomorfa sostenida, con morfología de BRI, con eje desviado a la izquierda, con un R-R de 265 (220-230 lpm). Se intentó un mapeo de la zona crítica de la TV, lográndose una precocidad de hasta 15 mseg en ápex y pared inferior del VD. Se realizó un pulso de RF de 60º, sin interrupción de la arritmia. El paciente comienza a tener compromiso hemodinámico que obliga a la CVE con 300 J, revirtiendo a ritmo sinusal.

  36. Evolución • Se decidió implante de Cardiodesfibrilador Automático • Alta con Sotalol 160 mg/día. • Presentó episodios de bradicardia sinusal con bigeminia ventricular • A los 18 dias post-implante presentó episodio de TV monomorfa rápida que revirtió con Choque del CDI • Fue medicado con Amiodarona 200 mg/día.

  37. Evolución • A los 40 días durante ejercicio leve (tirando al aro) volvió a presentar TV monomorfa con nueva CVE por el CDI • Se supendió amiodarona y se medicó con Carvedilol 12,5 mg/día. • Luego de 14 meses de seguimiento ha presentado 2 episodios de TV no sostenida de corta duración interrumpidas por descarga del CDI y permanece asintomático.

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  42. Arritmias cardíacas. Elizari MB, Chiale PA. 2004

  43. TRATAMIENTO DE LA TV • Lidocaina:hay dos estudios que demuestran que la misma es poco util. Armengol RE et al :Lack of effectiveness of lidocaine for sustained,wide QRS complex tachycardia.Ann Emerg Med 1989;18:254 Naxir N et al:Evaluation of endovenous lidocaine for the termination sustained ventricular tachycardia.Am. J Cardiol 1994,74:1183 • De primera elección: Amiodarona, procainamida,o sotalol o BB. EV. • CARDIOVERSION ELECTRICA: iniciar con 200 joules Arritmias cardíacas. Elizari MB, Chiale PA. 2004

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