Uppföljning av primärvård i vårdval SFAMs rekommendationer sfam.se

1. * Uppföljning av primärvård i vårdval SFAMs rekommendationer www.sfam.se annika.eklund-gronberg@sfam.a.se sven.engstrom@lj.se

2. Specialist – på vad? Forskning! Annika Eklund-Grönberg 091001

3. Specialist – på vad? Forskning! Annika Eklund-Grönberg 091001

4. Uppföljning av primärvård i vårdval SFAMs rekommendationer • ackreditering • uppföljning och utveckling • huvudmännens styrning mot önskade mål • utbildning • kompetensutveckling • patientsäkerhet • hälsobefrämjande insatser Annika Eklund-Grönberg 091001

5. Viktigt att mäta! Ännu viktigare är att mäta rätt saker och att tolka mätresultaten med sunt förnuft och utifrån lokal kunskap Mätresultaten kan användas - för jämförelser mellan större områden eller över längre tid - i det interna kvalitetsarbetet Annika Eklund-Grönberg 091001

6. Viktigt att mäta! MEN Det går inte att jämföra kvaliteten på den vård som utförs av små primärvårdsenheter utifrån resultat i mätningar / kvalitetsindikatorer Det motverkar god vårdkvalitet att basera ersättning till små primärvårdsenheter utifrån resultat i mätningar / kvalitetsindikatorer Annika Eklund-Grönberg 091001

7. Mätetalens begränsningar • Primärvård = diversitet • Ca 1000 olika diagnoskoder i KSH 97P. • En normal vårdcentral använder 500-600 olika diagnoskoder under ett år • Många av de äldre behandlas samtidigt för ett flertal olika kroniska sjukdomar Kohorterna av likartade patienter blir små. Det betyder att även mycket bra kvalitetsmått kan bli tveksamma pga. en stor statistisk osäkerhet

8. Problem med små material! Emboliprofylax vid förmaksflimmerhos patienter 60-84 år Vårdcentralerna i Jönköpings Landsting

9. Svårt att bedöma kvalitet i små material • 18 patienter • 8 hade Waran + 1 Plavix = 50% Övriga 9 • 1 hade behandling (Waran) via med.klin. • 1 hade flyttat (behandling okänd!) • 3 hade kontraindikation för Waran • 3 ville inte trots upprepade försök • 1 borde kanske ha?

10. Mätningar i Jönköping Vi har värderat 5 diagnosgrupper per år med SFAMs indikatorer. Åren 2006-2008 har v i undersökt sammanlagt 15 diagnosgrupper: övre luftvägsinfektioner, nedre luftvägsinfektioner, cystit hos kvinnor > 17år (2 gånger), tonsillit, astma, KOL, hjärtsvikt, förmaksflimmer, diabetes, hypertoni, depression, bensår, fetma och livsstilsintervention. Sammanlagt har man granskat mer än 15000 journaler vid de drygt 30 vårdcentralerna.

11. 30 våc i Lt i Jönköpings län (2 små våc exkluderade) Annika Eklund-Grönberg 091001

12. Korrelation mellan summerade resultat för 15 diagnoser åren 2006- 2008 och några enskilda mått

13. Annika Eklund-Grönberg 091001

14. Viktigt att mäta! MEN Det går inte att jämföra kvaliteten på den vård som utförs av små primärvårdsenheter utifrån resultat i mätningar / kvalitetsindikatorer Det motverkar god vårdkvalitet att basera ersättning till små primärvårdsenheter utifrån resultat i mätningar / kvalitetsindikatorer Annika Eklund-Grönberg 091001

15. Att inte skada.a. Motivation • Den interna motivationen minskas av ersättningar som inkräktar på individens behov av autonomi och kompetens • Fokus på vissa medicinska kvalitetsparametrar riskerar att minska läkarens ansvar för det egna kritiskt tänkandet Ekonomisk ersättning baserad på mätetal där socioekonomi och slumpvariation kan ha större inverkan på resultaten än vårdenhetens egentliga insatser kommer att uppfattas som orättvisa och minskar lojaliteten med ersättningssystem och huvudmannens mål.

16. Diagnossättning i Östergötland Under åren 2004- 2006 >95% av alla läkarbesök diagnossatta = full ersättning 90- 94,9 % ” ” ” ” ” = 50% ” Annika Eklund-Grönberg 091001

17. Att inte skada. b. Prioritering • De specificerade, »enkla« och mätbara resultatvariablerna, som mäts kan styra det vardagliga handlandet. • Sammansatta medicinska problem, multisjuklighet, socialmedicinskt grundad sjuklighet riskerar att trängas undan. • Val av mått måste vara i överensstämmelse med vald prioritering för verksamheten och incitamenten så väl graderade att effekterna inte blir större än önskat.

18. Att inte skada.c. Inverkan på konsultationen • Uppmärksamhet på vissa specifika mått kan avleda läkarens uppmärksamhet från det patienten önskar hjälp med till just måtten • Mått avseende val av utredning och behandling kan dessutom direkt inverka på kliniska beslut.

19. Att inte skada.c. Inverkan på konsultationen • Uppmärksamhet på vissa specifika mått kan avleda läkarens uppmärksamhet från det patienten önskar hjälp med till just måtten • Mått avseende val av utredning och behandling kan dessutom direkt inverka på kliniska beslut.

20. Att inte skada.d. Kontraproduktivitet. Ekonomisk ersättning för kvalitetsresultat riskerar att skapa incitament till att döljai stället för att efterforska de egna svagheterna Mäta för att få ersättning : Visa det man är bra på – dölja sina svaga sidor Mäta för förbättring: Hitta sina svaga sidor – för att kunna förbättra

21. Annika Eklund-Grönberg 091001

22. Som övergripande kvalitetskontroll rekommenderar vi en revision gällande basuppdraget utfört som kollegial inspektion, -certifiering, av alla yrkesgrupper. Den medicinska kvalitetsrevision som genomförts bland annat i Medicinska Kvalitetsrådets (MKRs) regi kan vara en modell för utformningen av denna. Annika Eklund-Grönberg 091001

23. Kvalitetsregister Förutsättningar för ett meningsfullt deltagande i kvalitetsregister är att: • registret är anpassat för primärvård, både avseende val av patientgrupp och indikatorer • resultaten enkelt kan användas i förbättringsarbetet på enheterna • resultaten inte används för att bedöma vårdkvalitet eller som underlag för resursfördelning • registreringen (datafångsten) kräver rimlig arbetsinsats Även automatisk datafångst kräver att de tre första villkoren är uppfyllda Annika Eklund-Grönberg 091001

25. Landstingsindex år 2005, för landsting med deltagandegrad >40% Landsting Total poäng Östergötland 36 Skåne 33 Kronoberg 30 Gävleborg 28 Jämtland 28 Värmland 27 Örebro 26 Dalarna 25 Blekinge 24 Jönköping 22

27. Tabell 2. Landstingsindex år 2007, för landsting med deltagandegrad >40% Poäng baseras på andel uppnådda mål i respektive landsting i jämförelse med riket för sex indikatorer: fyra riskfaktorer (HbA1c ≤6,0%, blodtryck ≤130/80mmHg, total-kolesterol ≤4,5 mmol/l, icke-rökare), ett processmått (kontroll av fotstatus sista året) och en komplikation (makroalbuminuri). Poäng för indikatorerna har summerats i var och en av de tre patientgrupperna.Total poäng erhålls genom addering av poängsummorna i de tre grupperna. Landsting Total poäng Deltagandegrad % 2007 (2006) Jönköping 47 70,2 (62,0) Östergötland 42 86,1 (83,1) Gävleborg 42 73,5 (69,0) Värmland 40 59,1 (55,4) Kronoberg 38 67,8 (57,4) Norrbotten 38 40,4 (25,3) Västra Götaland 37 60,2 (53,5) Västerbotten 37 50,6 (47,0) Dalarna 36 78,2 (73,6) Jämtland 36 66,6 (61,1) Blekinge 35 59,4 (41,8) Kalmar 35 49,7 (38,6) Västernorrland 33 61,3 (34,3) Örebro 32 70,9 (57,2) Gotland 32 49,9 (39,5) Sörmland 31 47,5 (35,2)

28. Förklaring? • Inget systematiskt förbättringsarbete för att förbättra diabetesvården! • Troligen bättre registrering - ej registrerad åtgärd (t.ex. fot, ögon) räknas som ej gjord! • Svagheter i NDR som omöjliggör jämförelser - stora bortfall ( 40-70%) - aggregering av data sjukhus & primärvård • ???????

29. Nationella DiabetesregistretAndel som nått målet BT < 130/80 • År 2007 rankades Halland 1:a med högst andel och Kalmar som 3:a av 21 landsting. • Samma år visar en utsökning via Socialstyrelsens Läkemedelsregister : Andelen patienter med diabetesläkemedel som också fått blodtrycksänkande medel Kalmar och Halland är de landsting där lägst andel får blodtrycksänkande behandling! Annika Eklund-Grönberg 091001

30. Annika Eklund-Grönberg 091001

31. Förbättringsarbete • är inte lätt, självklart och snabbt • primärvårdsmottagningar är små och vetenskaplig förankring saknas inte sällan. • Inom varje sjukvårdsområde behövs stödresurser som stödjer o stimulerar enheternas egna förbättringsarbete genom hjälp med mätningar, återkoppling av resultat och stöd i förändringsarbete.

32. * www.sfam.se annika.eklund-gronberg@sfam.a.se sven.engstrom@lj.se