farmakoterapi vid ngest n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Farmakoterapi vid ångest PowerPoint Presentation
Download Presentation
Farmakoterapi vid ångest

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 75

Farmakoterapi vid ångest - PowerPoint PPT Presentation


  • 350 Views
  • Uploaded on

Farmakoterapi vid ångest. Rekommendationer efter workshop feb 2006 Baserad på SBU:s rapport Behandling av ångestsyndrom. Sammanfattning. För samtliga ångestsyndrom finns behandlings-metoder med dokumenterad effekt

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

Farmakoterapi vid ångest


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
  1. Farmakoterapi vid ångest Rekommendationer efter workshop feb 2006 Baserad på SBU:s rapport Behandling av ångestsyndrom

  2. Sammanfattning • För samtliga ångestsyndrom finns behandlings-metoder med dokumenterad effekt • Effekterna av såväl farmakologisk som psyko-terapeutisk behandling är måttliga, med undantag för specifika fobier, där psykoterapi har god effekt • För farmakologisk behandling rekommenderas i första hand SSRI-läkemedel pga.mindre allvarligabiverkningar och lägre toxicitet vid överdosering jämfört med andra antidepressiva läkemedel

  3. Sammanfattning, forts. • Andrahandsmedel är främst SNRI-läkemedel, men även TCA pga. god effektdokumentation • Hos äldre är biverkningarna ofta annorlunda och fordrar särskild hänsyn • Bensodiazepiner bör undvikas, främst pga. risken för beroendeutveckling • För ångestsyndromen finns också effektiva psykologiska behandlingsmetoder, oftast baserade på kognitiv beteendeterapi

  4. Allmänna synpunkter • Svår ångest uppkommer ibland vid psykosociala påfrestningar och livshändelser men förekommer också utan påvisbar anledning eller som ett resultat av somatisk sjukdom • Med ångestsyndrom avses att flera symtom på ångest förekommer samtidigt på ett specifikt sätt och med en viss varaktighet • Cirka var tredje kvinna och var femte man kommer någon gång i livet att drabbas av ett ångestsyndrom • Ångest kan uttryckas på många olika sätt, inkl. med kroppsliga symtom. Symtomen kan variera med patientens ålder

  5. Allmänna synpunkter, forts. • Läkaren bör göra upp en behandlingsplan i samråd med patienten och eventuellt med närstående • Farmakologisk behandling vid ångest utgör alltid bara en del av det totala omhändertagandet • Information om ångestens art, möjliga orsaker och förlopp är väsentligt • Informationen måste vara tydlig, gärna både muntlig och skriftlig och behöver oftast upprepas vid återbesök

  6. Diagnostik och epidemiologi • Ångestsyndromen definieras enligt ICD-10 eller DSM-IV • Studier främst grundade på DSM-III-R • Indelning i syndrom baseras på observationer att vissa tillstånd karakteriseras av en grupp av symtom – inte på kunskap om bakomliggande mekanismer • Inga kända biomarkörer • Symtom kan variera med åldern

  7. Diagnostik och epidemiologi, forts. • Paniksyndrom • Återkommande panikattacker • Exempel på symtom: yrsel, andningssvårigheter, hjärtklappning, dödsskräck • Symtom kommer plötsligt, når snabbt maximum och varar vanligen bara några minuter • Patienten kan förväxla paniksyndrom med allvarlig kroppslig sjukdom  info viktig • Risk för bl.a. förväntansångest och torgskräck

  8. Diagnostik och epidemiologi, forts. • Social fobi • Uttalad rädsla för att dra till sig uppmärksamhet och för att reagera på ett sätt som blir generande eller förödmjukande  överdriven uppmärksamhet på det egna beteendet och ett undvikandebeteende • Exempel på symtom: rodnad, tremor, hjärtklappning, koncentrationssvårigheter • Risk för depression och alkoholmissbruk • Debuterar vanligen i tidiga tonåren

  9. Diagnostik och epidemiologi, forts. • Specifik fobi • Irrationell rädsla för en enda typ av situation eller ett föremål, t.ex. flygresor, höjder, instängda platser, injektioner, åsyn av olika djur eller blod • Vanligaste ångestsyndromet i befolkningen • Kan vara handikappande, men få söker vård

  10. Diagnostik och epidemiologi, forts. • Tvångssyndrom (eng. OCD) • Tvångstankar såsom tankar av farhågetyp (”tänk om jag kör över någon”) och tvångshandlingar (”jag måste räkna alla vita streck längs vägen”) • Förhöjd ångest och undvikandebeteende • Debuterar inte sällan före puberteten • Samtidig depression, annan ångeststörning, autism, Aspergers och Tourettes syndrom vanligt • Lätt att känna igen, men många döljer symtomen

  11. Diagnostik och epidemiologi, forts. • Generaliserat ångestsyndrom (eng. GAD) • Malande oro och ängslan med kroppsliga obehag t.ex. muskelspänning, svettningar, orolig mage, störd nattsömn • Oron ofta utan fokus, men ibland farhågor för olyckor och sjukdom • Ängslan oftast redan i barnåren • Besvär ofta varaktiga eller livslånga, men symtomintensitet kan variera • Samtidig dystymi, personlighetsstörning, missbruk och andra ångestsyndrom vanligt

  12. Diagnostik och epidemiologi, forts. • Posttraumatiskt stressyndrom (eng. PTSD) • Uppkomst efter extremt svåra livshotande eller starkt integritetskränkande upplevelser • Hotet kan även ha varit riktat mot nära anhörig • Plötsliga och intensiva minnesbilder, olika undvikandebeteenden, sömnrubbningar, mardrömmar, känslomässig avtrubbning, kronisk anspänning • Samsjuklighet med depression mycket vanligt

  13. Diagnostik och epidemiologi, forts. • Separationsångestsyndrom • Stora svårigheter skiljas från närstående • Debuterar ofta under tidiga skolåren • Anpassningsstörning • Ångest med funktionsinskränkningar utlöst av förändringar i livssituationen • Mixed anxiety-depression • Egna diagnoskriterier • Depressions- och ångestsymtom som inte uppfyller diagnos-kriterierna för vare sig depression eller ångestsyndrom

  14. Diagnostik och epidemiologi, forts. • Livstidsprevalens • Paniksyndrom 5 % • Specifika fobier 13 % • Social fobi 12 % • Tvångssyndrom 2 % • Generaliserat ångestsyndrom 6 % • Separationsångest 5 % • Posttraumatiskt stressyndrom 7 % (USA) • Prevalensen beror på studiemiljö

  15. Könsskillnader • Prepubertala barn – ingen skillnad • Efter puberteten – 2-3 ggr fler kvinnor • Troligen både biologiska och sociala orsaker • Symtom och förlopp kan skilja – måste tas hänsyn till vid utvärdering av behandl.effekt • Evidensbaserade behandlingar effektiva för båda könen

  16. Utredning & differentialdiagnostik • Många söker inte hjälp! • Primärvård och somatiska specialister av stor betydelse för upptäckt, diagnos & behandling • Remittering till psykiater vid behov • Hormonell, kardiovaskulär och neurologisk sjukdom inkl. demens bör uteslutasLäkemedelsintag? Missbruk?

  17. Vårdnivå • Ca 70% av patienterna med ångestsyndrom handläggs inom primärvården • Patienter m. komplicerade ångestsyndrom bör handläggas av eller i samarbete m. psykiater • t.ex. paniksyndrom m. svår agorafobi, svåra tvångssyndrom, långdragna PTSD

  18. Vårdnivå, forts. • Specialkunskaper krävs ofta för rätt diagnostik och behandling av: • Barn, ungdomar och äldre • Patienter med missbruk • Patienter med utvecklingsstörning

  19. Självmordsrisk • Ångest kan medföra ökad risk för självmord! • Särskilt hög risk vid panikattacker, samtidig depression eller missbruk • Risken kan öka då behandling påbörjas, särskilt hos ungdomar & unga vuxna  tät kontakt viktig! • Viktigt uppmärksamma förhöjd ångestnivå vid • anamnes på tidigare självmordsförsök • andra sjukdomar där självmordsrisken är förhöjdt.ex. bipolär sjukdom, schizofreni och ”borderline”

  20. Terapiformer vid ångest • I primärvården vanligt med • blandade ångest- och depressionstillstånd • lättare tillstånd • Viktig roll för primärvården avgöra om behandling är motiverad eller ej

  21. Icke-farmakologisk behandling • Psykoterapi – Kognitiv beteendeterapi • Stark evidens för effekt vid paniksyndrom, specifika fobier, social fobi, tvångssyndrom och PTSD • Mindre stark evidens vid generaliserat ångestsyndrom • Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) • Kombination av hypnosliknande situation och beteendeterapi • Effekt vid PTSD. De rytmiska ögonrörelser som ingår i terapiformen saknar dock specifik terapeutisk effekt.

  22. Farmakologisk behandling • Antidepressiva läkemedel (SSRI, SNRI, TCA) • Effekt först efter 2-4 veckor • Bensodiazepiner • Snabbt insättande effekt • Ej för långtidsbehandling – beroendeframkallande! • Buspiron och pregabalin • Olika grupper – olika verkningsmekanismer

  23. Behandling av paniksyndrom • SSRI • Förstahandsval vid LM-behandling • Klomipramin • Andrahandsval, svårare biverkningar, mer toxiskt • Kognitiv beteendeterapi • Mer varaktig effekt • Valet mellan psykoterapi och LM beror på tillgången till KBT och patientens inställning till LM-behandling • LM-behandling kan bli flerårig – stegvis utsättning efter månader av besvärsfrihet

  24. Behandling av social fobi • SSRI • SNRI • Kognitiv beteendeterapi • Val av behandlingsform beror av patientens önskemål och tillgången på psykoteraputer • Både LM och KBT har god och likartad effekt • LM + KBT ger ej bättre effekt än vardera terapi för sig

  25. Behandling av specifika fobier • Kognitiv beteendeterapi • Exponering för den situation som utlöser ångestsymtomen är avgörande • Vanligen mycket bra och bestående resultat • Inga läkemedel har dokumenterad effekt

  26. Behandling av tvångssyndrom • SSRI • Klomipramin • Beteendeterapi • Starkt stöd för effekt av psykologisk behandling • Farmakologisk behandling bör ej understiga ett år • Gradvis utsättning under flera månader • Majoriteten av patienter bör remitteras till psykiater

  27. Behandling av generaliserat ångestsyndrom • SSRI • SNRI • Kognitiv beteendeterapi • SSRI/SNRI effekt först efter 2-4 veckor  kombineras ibland inledningsvis med bensodiazepin • Alprazolam, lorazepam, diazepam – dokumenterad effekt men rekommenderas ej för längre tids beh. (beroendeframkallande) • Dokumentation av buspiron är svag  rekommenderas ej • Pregabalin dokumenterad effekt, men andrahandsmedel pga. biverkningsbilden och bristande klinisk erfarenhet

  28. Behandling av PTSD, posttraumatiskt stressyndrom • SSRI • Kognitiv beteendeterapi / Exponering • Starkt stöd för effekt av psykologisk behandling med exponering för den traumatiska händelsen • Enbart KBT saknar stöd • Profylaktiska insatser med KBT vid akut stresstillstånd kan minska uppkomst av PTSD. Debriefing saknar stöd

  29. Behandling av separationsångestsyndrom • Kognitiv beteendeterapi • Effekten kvarstår uppföljningar upp till två år • SSRI har dokumenterad effekt – separationsångest är dock inte godkänd indikation • Behandling av barn och ungdomar med SSRI innebär speciella problem

  30. Behandling av situationsutlöst ångest • Antecipatorisk ångest (rampfeber) • Låg dos oselektiv betablockerare någon timme i förväg • Anxiolytika inför t.ex. begravningar bör undvikas (kan ge sedation, minnesluckor och sviktande prestationsförmåga)

  31. Behandling av ångest i samband med somatisk sjukdom • Exempel • Reaktion på somatisk sjukdom (t.ex. hjärtinfarkt) • Del av somatisk sjukdomsbild (t.ex. tyreotoxikos, bronkialastma, hjärtsvikt, hjärnskadesyndrom) • Grundsjukdomen behandlas i första hand • I vissa fall kan ångesten behöva behandlas med t.ex. bensodiazepiner i det akuta skedet

  32. Behandling av ångest i samband med annan psykisk sjukdom • Depression • Vanligen enbart antidepressiva läkemedel • Vid svår ångest eller uttalade sömnsvårigheter: ev. tillägg av bensodiazepin initialt • Schizofreni och paranoid psykos • Neuroleptika • Bensodiazepin som tillägg i ångestpräglade faser

  33. Behandling vid utvecklingsstörning • Stereotypier, självskadande eller utagerande beteende kan vara ångestuttryck • Kan utlösas av förändringar i närmiljön, bristfällig omvårdnad, somatisk sjukdom, skada, demensutveckling, för höga krav • Anpassning i närmiljön! Somatisk sjukdom ska uteslutas • Om LM indicerat: • SSRI i första hand (för patienter över 18 år) • Låga doser • Vid allvarlig sömnstörning – sederande läkemedel till natten

  34. Behandling av äldre • Ångest vanligt vid demens och andra psykiska sjd. • Symtom kan ha kroppslig prägel, t.ex. GI-symtom • Behandlingsprincip samma som för yngre • Farmakologiskt: SSRI förstahandsval • Lägre doser inledningsvis • Bensodiazepiner som tillägg i undantagsfall • Sidoeffekter: kognitiv påverkan och ökad fallrisk • Preparat m. kort halveringstid t.ex. oxazepam bör användas

  35. Behandling under graviditet • Alltid risk-nyttabedömning av LM-beh. • Icke-farmakologisk behandling ofta nödvändigt tillägg • Ångest hos modern kan ha negativ effekt på fosterutvecklingen (prematuritet, låg födelsevikt)

  36. Behandling under graviditet, forts. Antidepressiva läkemedel • De flesta antidepressiva har ej visats öka risken för allvarliga missbildningar hos barnet • Undantag: paroxetin – satts i samband med liten ökad risk för hjärtmissbildningar • Gäller ev. även klomipramin enligt vissa studier • Bland SSRI är avsaknad av teratogenicitet bäst dokumenterad för fluoxetin • Dokumentationen begränsad för nyare medel såsom venlafaxin och escitalopram

  37. Behandling under graviditet, forts. Antidepressiva läkemedel, forts. • Låg födelsevikt i förhållande till gestationsålder vanligt fynd i teratogenicitetsstudier • Sannolikt resultat av den underliggande sjukdomen (kända graviditetskomplikationer vid depression och ångest) • Behandling under senare delen av graviditeten kan medföra kortvariga perinatala symptom – t.ex. andningssvårigheter, kramper, irritabilitet, sprittighet, hypoglykemi, somnolens, ät- och sömnproblem • Några symtom ev. vanligare med SSRI än med tricyklika • Symtomen oftast lindriga men ibland krävs sjukhusvård

  38. Behandling under graviditet, forts. Antidepressiva läkemedel, forts. • Enligt nyligen publicerad fall-kontrollstudie: • Ev. viss risk för kvarstående lungkomplikationer hos barn vars mödrar behandlats med SSRI under graviditeten • Fyndet dock osäkert och ej bekräftat av andra studier • Inga andra ogynnsamma långtidseffekter på barn upp till 7 års ålder har påvisats

  39. Behandling under graviditet, forts. Antidepressiva läkemedel, forts. • Medicinering av gravida med SSRI/tricyklika: • Klar indikation för farmakologisk behandling ska finnas • Icke- medikamentell behandling ofta ett nödvändigt supplement • Mest data föreligger för fluoxetin följt av citalopram • Paroxetin bör om möjligt undvikas pga. risk för hjärtmissbildningar

  40. Behandling under graviditet, forts. Antidepressiva läkemedel, forts. • Viktigt med adekvat dosering – ofta krävs ökad dos mot slut av graviditet pga. fysiologiska förändringar • Monitorering av plasmanivån kan vara till hjälp • Eventuell utsättning – successivt  minskar risken för utsättningssymtom • Exponerade nyfödda bör observeras – perinatala symtom?

  41. Behandling under graviditet, forts. Benzodiazepiner • Eventuell fosterskadande effekt omstridd • Stor metaanalys tyder på något ökad risk för läpp-gomspalt, dock är absoluta risken < 1% • Behandling under sista trimestern – kan ge symtom hos nyfödda barnet, t.ex. muskulär hypotoni, letargi, dålig temperaturreglering, dålig cirkulation • Benzodiazepiner bör undvikas under graviditet • dock är sporadisk användning av kortverkande preparat att föredra framför mer kontinuerlig användning

  42. Behandling under amning • Överföring via bröstmjölk – oftast betydligt mindre än passage över placenta • Negativa effekter kan dock ej uteslutas, gäller fr.a. prematura barn & spädbarn < 2 mån (långsammare nedbrytning av läkemedel)

  43. Behandling under amning, forts. Antidepressiva läkemedel • SSRI: Låga plasmanivåer hos det ammade barnet • Få studier av påverkan på barnet – sannolikheten för biverkningar är dock liten • Positiva effekter av amning bedöms i allmänhet vara större än den ringa risken för barnet • TCA: Inga kända risker – kunskap om långtidseffekter dock bristfällig

  44. Behandling under amning, forts. Benzodiazepiner • Passerar över i modersmjölk • Kontinuerlig användning eller om barnet exponerats även före födseln  barnet bör observeras: muskulär hypotoni, letargi, dålig sugförmåga?

  45. Biverkningar Antidepressiva läkemedel • Olika antidepressiva – olika biverkningsprofiler • Vid jämförelse av biverkningsfrekvenser • Frekvens beror av hur länge medlet använts • Frekvens säger inget om svårighetsgrad • Särskilda risker kan finnas vid olika former av samsjuklighet (Kontraindikationer/varningar)

  46. Biverkningar, forts. SSRI, SNRI • Övergående: GI-biv, huvudvärk • Kan kvarstå under behandlingen: svettningar, tremor, sexuella störningar • Hyponatremi  diffusa symtom som trötthet • Ökad blödningsbenägenhet, akatisi, miktionsstörning

  47. Biverkningar, forts. SSRI, SNRIforts. • Serotonergt syndrom – vid överdosering eller samtidig behandling med andra serotonergt aktiva läkemedel • SSRI och SNRI är kramptröskelsänkande • SSRI – viss ökad förekomst av självmords-beteende och aggressivitet hos unga vuxna • Venlafaxin (SNRI): blodtrycksstegring, QT-förlängning, Torsade de Pointes

  48. Biverkningar, forts. TCA • Antikolinerga biverkningar (muntorrhet, förstoppning, urinretention, ackommodationsstörning, kognitiva störningar) liksom sedering, viktuppgång och ortostatism relativt vanliga • Viss risk för QT-förlängning och Torsade de Pointes, särskilt i samband med överdos • Ökad blödningsbenägenhet, kramper och serotonergt syndrom rapporterat

  49. Biverkningar, forts. Bensodiazepiner • Mest besvärande = toleransutveckling och beroende  begränsar användningen • Sedation! – bör beaktas vid t.ex. bilkörning • Koncentrationssvårigheter, yrsel, huvudvärk, ataxi, aggressivitet, minnesluckor, mardrömmar • Äldre – risk för kognitiv funktionsnedsättning, nedsatt muskeltonus med risk för fall • Abrupt utsättning  abstinenssymtom, bl.a. ökad ångest och sömnsvårigheter