Rotavírus

1. Hospital Regional da Asa Sul HRAS/SES/DF Infectologia Pediátrica Rotavírus Diogo Pedroso www.paulomargotto.com.br Brasília, 4 de outubro de 2010

2. Introdução - Rotavírus • GECA - problema de impacto mundial • 125 milhões/ano - episódios diarréicos • 600.000 a 870.000 óbitos por ano • Brasil - taxa média (<3 anos) 2,5 episódios por criança/ano • 10% (0,25) se associam aos rotavírus

3. Agente etiológico • Família Reoviridae • Único gênero • Gênero Rotavírus • Espécie Rotavírus • Partícula – 70 nm • Simetria icosaédrica • Não envelopada • Triplo capsídeo viral • 10 proteínas virais (VP 1 a 10)

4. Capsídeo Médio(VP6) Capsídeo Interno (VP2) Genoma segmentado fdRNA 11 segmentos } VP7 (Sorotipo G) CapsídeoExterno VP4 (Sorotipo P) VP1/VP3 – Proteínas do core

5. Rotavírus - Grupos • 7 Grupos de A - G • Grupos A (95%), B e C = doença humana Maior importância epidemiológica • Grupos A e B – crianças • Grupo C – adultos

6. Rotavírus – Subgrupos l Sorotipos • Subgrupos • I • II • I+II • Não I-não II • Sorotipos • * glicoproteína • VP7 (sorotipo G) • 14 tipos • G1 – G4 • VP4 (sorotipo P) • 20 genotipos

7. Capsídeo Médio(VP6) Capsídeo Interno (VP2) Genoma segmentado fdRNA 11 segmentos } VP7 (Sorotipo G) CapsídeoExterno VP4 (Sorotipo P) VP1/VP3 – Proteínas do core Rotavírus • Classificação sorotípica GnPn, exemplo: • G1P[8], etc.

8. Epidemiologia • Faixa etária – 6 a 24 meses • Neonatos • Assintomáticas • Anticorpos maternos • Amostras atenuadas em berçários • Imaturidade anatomofisiológica intestinal • Reinfecções inaparentes • Adultos e crianças acima 2 anos • Evolução clínica branda

9. Epidemiologia • Sazonalidade • Temperadas – amplo período • Outubro e primavera • Tropicais • Ocorrem durante todo ano • Rotavírus grupo A • Ampla distribuição geográfica • Maior importância epidemiológica < 2 anos

10. Epidemiologia • Transmissão fecal-oral (classicamente descrita) • Alta excreção • Cerca 1 trilhão de partículas virais por ml de fezes • Dose mínina infectante de 10 vírions • Via Aérea (sido investigada) • Ocorrência universal • Independente da condição socioeconômico • Predomínio nos meses frios • Coincide com maior número de viroses de transmissão respiratória

11. Fisiopatologia • Eventos – precedem o aparecimento da diarréia • Redução da atividade das dissacaridases • Comprometimento da digestão final dos açúcares • Acúmulo de carboidratos não absorvidos no lúmen intestinal • Aumento da osmolaridade  afluxo de líquidos • Diarréia osmótica

12. Fisiopatologia • Alterações morfológicas resultantes da ação lítica viral • Metaplasia epitelial vilositária • Hiperplasia das criptas • Dilatação mitocondrial • Infiltração mononuclear da lâmina própria • Enterócitos infectados – eliminados no sentido do lúmem intestinal

13. Manifestações Clínicas • Curto período de incubação • 24-48 horas • Início abrupto • Vômitos  Febre alta • Diarréia aquosa profusa, não-sanguinolenta • Cólicas abdominais • Desitratação

14. Manifestações (cont.) • Vômitos • Mais intensos • Incoersíveis • Preceder a diarréia 1 a 2 dias • Sintomas isolado e com duração prolongada

15. Manifestações clínicas (cont.) • Febre • Principais sintomas entre as crianças • Mais da metade dos casos • Duração de 2 – 3 dias • 39 – 40₫C

16. Manifestações clínicas (cont.) • Diarréia • Explosivo • Alta frequência de evacuações • Fezes aquosas, amareladas • Muco 25% • Duração – 5 a 8 dias • Podendo tornar-se persistente • Lactentes jovens e desnutridos

17. Manifestações Clínicas (cont.) • Condições associadas • Doença de Kawasaki • Enterocolite necrosante • Imunodeficiência primária • Mesma gravidade • Mesmo tempo de excreção viral

18. Diagnóstico Laboratorial • ELISA • Aglutinação de látex • Microscopia eletrônica (ME) • Eletroforese de RNA l PCR l Hibridização

19. Diagnóstico Laboratorial • Coleta do espécime fecal nos primeiros 2 a 5 dias do início dos sintomas (maior excreção viral) • Detecção de antígeno viral • ELISA (rotavirus grupo A) • Custo acessível • Detecção grupo B e C (Restrito centros de pesquisa)

20. Diagnóstico Laboratorial (cont.) • Fundação Oswaldo Cruz • Sistema imunoenzimático (EIARA) • Rotavírus e Adenovírus

21. Diagnóstico Laboratorial (cont.) • Aglutinação microesferas de látex sensibilizadas com anticorpos • Sensibilidade comparável ao Elisa • Resultados rápidos – 20 minutos • Recomendado para uso em hospitais e consultórios pediátricos

22. Diagnóstico Laboratorial (cont.) • Microscopia eletrônica • Padrão-ouro • Alta especificidade • Morfologia típica dos rotavírus • Rapidez diagnóstica • Identificação de rotavírus atípicos • Não pertencentes ao Grupo A

23. Diagnóstico Laboratorial (cont.) • Eletroforese de RNA em gel de poliacrilamida (PAGE) • Alta sensibilidade e especificidade • Detecção de perfis genômicos (B, C, D, E, e F) • Biologia molecular • - PCR – carga viral • - Hibridização

24. Tratamento • Reposição precoce das perdas • Manutenção do aleitamento materno • Dieta habitual com correção dos erros halimentares • Se – sintomas de intolerância a lactose • 10-14 dias de inicio dos sintomas • Fórmulas isentas de lactose

25. Tratamento • Imunoglobulina oral de origem humana • AIDS • Imunodeficiência • Rápida melhora da diarréia • Declíneo da excreção viral • Menor permanência hospitalar

26. Tratamento • Probióticos • Preparações constituídas de bactérias acidolácticas não patogênicas • Lactobacilis • Bifidobactérias • Restaurador flora intestinal

27. Tratamento • Nitazoxanida • Espectro de ação e eficácia • Protozoários • Helmintos • FDA – Crytosporidium sp. / Giardia lambia b • Antiviral

28. Tratamento • Rossignol et al. (2006) • Pacientes acima de 12 anos • Reudção significativa do curso de diarréia • Teran et al. (2008) • 90 crianças • 28 dias a 24 meses • Tempo de permanência hospitalar • Duração do episódio diarréico

29. Tratamento • Racecadrotil • Droga antisecretória • Redução dos números de episódios diarréicos

30. Prevenção • Medidas tradicionais de higiene e de saneamento básico • Vacina eficaz e segura no calendário de vacinação infantil

31. Vacina contra rotavírus • A primeira vacina contra rotavírus - Estados Unidos em 1998 • Vacina oral atenuada tetravalente (RotaShield®) G1 a G4 • Aplicada - esquema de três doses aos 2, 4 e 6 meses • Suspensa em 1999 • Aumento de invaginação intestinal

32. RotaShield® • Incidência de invaginação em não vacinados • 2,5/10.000 crianças menores de um ano de idade (IC 95%:1,7- 3,5/10.000) • Incidência de invaginação entre os vacinados • 34/10.000 crianças menores de um ano de idade (IC 95%:12,8 -90,6/10.000) Kramarz et al. PID 2001;410-6.

33. Vacina contra rotavírus • 2000 vacina oral atenuada monovalente, a RIX4414, na Finlândia, de origem humana (Rotarix®, GlaxoSmithKline Biologicals) • Elevada imunogenicidade, eficácia e segurança • Há também estudos publicados utilizando-se uma vacina oral atenuada pentavalente, com rearranjo humano-bovino, G1,G2,G3,G4 e P1(8) (RotaTeq®, Merck)

34. Rotarix® • Resultados: 20.000 vacinados • 70% prevenção para todas as formas de diarréia, • 84,7% (IC95%:71,7-92,4%), formas graves, • 85% (IC95%:69,6-93,5%), hospitalizações. • Proteção cruzada (diarréia grave): • Todos os sorotipos de G1: 91,8% (IC 95%:74,1-98,4%), • G3, G4, G9: 87,3% (IC 95%: 64,1-96,7) • G2: 41,0% (IC 95%:-79,2-82,4)

35. Rotarix® • O esquema vacinal recomendado • Duas doses • Aos 2 e 4 meses de idade • Simultaneamente com as vacinas Tetravalente (DTP/Hib) e Sabin • Intervalo mínimo entre as duas doses é de 4 semanas

36. Rotarix® • Restrições são recomendadas • Para a aplicação da 1ª dose: • Deve ser aplicada aos 2 meses de idade- Idade mínima 1 mês e 15 dias de vida (6 semanas)- Idade máxima 3 meses e 7 dias de vida (14 semanas) • Para a aplicação da 2ª dose: • Deve ser aplicada aos 4 meses de idade- Idade mínima 3 meses e 7 dias de vida (14 semanas)- Idade máxima 5 meses e 15 dias de vida (24 semanas)

37. Por que não deve ser aplicada fora das faixas etárias preconizadas?

38. Por que não deve ser aplicada fora das faixas etárias preconizadas? • Não deve de forma alguma ser aplicada fora das faixas etárias preconizadas • Estudos realizados com a vacina RotaShield suspensa em 1999, foi demonstrado um risco aumentado de invaginação intestinal em relação à idade de aplicação da vacina • Portanto, nos estudos realizados com as novas vacinas, como precaução, foram aplicadas apenas nas faixas etárias estabelecidas.

39. Por que não deve ser aplicada fora das faixas etárias preconizadas? • Se ocorrer esta situação, preencher a Ficha de Notificação de Procedimento Inadequado • Acompanhar a criança por 42 dias • Na vigência de eventos adversos • Ficha de Notificação de Eventos Adversos

40. Uma criança recebeu a 1ª dose da vacina contra Rotavírus com 2 semanas de vida. O que fazer? Pode-se fazer a 2ª dose?

41. Uma criança recebeu a 1ª dose da vacina contra Rotavírus com 2 semanas de vida. O que fazer? Pode-se fazer a 2ª dose? • A idade mínima de aplicação da primeira dose é de 6 semanas. • Como precaução - esta criança deverá ser acompanhada ambulatorialmente por 42 dias para afastar a possibilidade de ocorrência de eventos adversos.Preencher a Ficha de Notificação de Procedimento Inadequado e Ficha de Notificação de Eventos Adversos, se necessário. • Não ocorrendo evento adverso grave, a 2ª dose poderá ser aplicada na faixa etária preconizada.

42. Reações adversas - Notificar • Reação alérgica sistêmica grave (até duas horas da administração da vacina) • Presença de sangue nas fezes até 42 dias após a vacinação • Internação por abdome agudo obstrutivo até 42 dias após a aplicação

43. Contra–indicações - aplicação da vacina • Imunodeficiência congênita ou adquirida • Uso de corticosteróides em doses elevadas (equivalente a 2mg/kg/dia ou mais, por mais de duas semanas), ou crianças submetidas a outras terapêuticas imunossupressoras (quimioterapia, radioterapia) • Reação alérgica grave a um dos componentes da vacina ou em dose anterior (urticária disseminada, broncoespasmo, laringoespasmo, choque anafilático), até duas horas após a aplicação da vacina

44. Contra–indicações - aplicação da vacina • História de doença gastrointestinal crônica • Malformação congênita do trato digestivo • História prévia de invaginação intestinal.

45. Eventos Adversos • Bem tolerada e pouco reatogênica. • As incidências de febre, diarréia, vômitos, irritabilidade, tosse ou coriza foram semelhantes, comparando-se o grupo vacinado e o controle.

46. Quando não aplicada no mesmo dia, qual o intervalo para aplicação?

47. Quando não aplicada no mesmo dia, qual o intervalo para aplicação? • Vacina Sabin quando não aplicada no mesmo dia da vacina contra Rotavírus, é a única vacina que deve se aguardar um intervalo de 15 dias. • Nos estudos realizados com a aplicação simultânea da vacina contra Rotavírus e Sabin, observou-se uma discreta redução na resposta da primeira dose da vacina contra Rotavírus. Após a aplicação da segunda dose, não foi observado prejuízo na resposta.

48. Criança com refluxo gastro-esofágico pode ser vacinada? • Sim • Não há contra-indicação

49. Se a criança apresentar vômitos após a aplicação da vacina contra Rotavírus, ela pode ser revacinada? • Se a criança vomitar ou regurgitar a dose não deve ser repetida