Kartlegging og overføring av pasienter med rehabiliteringsbehov fra sykehuset til kommunehelsetjenesten

1. Kartlegging og overføring av pasienter med rehabiliteringsbehov fra sykehusettil kommunehelsetjenesten

2. Bakgrunn for prosjektet Prosjekt rehabilitering 2011 Misforhold mellom offentlige krav og helsetjenestens utførelse Varierende fokus på rehabilitering Utfordringer sentrert rundt overføring av pasienter (identifisering og kartlegging)

3. Samhandlingsprosjekt - Tilknyttet helsetorgmodellen. • 2 prosjektmedarbeiderne i til sammen 40% stilling ble ansatt i juni 2012. Prosjektgruppe: • Anne Gro Sund, bestillerkontoret i Karmøy Kommune • Torunn Ellingsen, Hovedtillitsvalgt fra Karmøy kommune • Kjell Inge Bringedal, brukerrepresentant fra Råd for mennesker med nedsatt funksjonsevne • Arvid Birkeland, FOU-enheten v/HSH, • Taran Jarnæs, fysio-/ergoterapitjenesten i Karmøy kommune • Charlotte Rugtveit, funksjonsleder ved nevrologisk avdeling i Helse Fonna. • Aslaug Irene Skjold, avd.sjef Helse i Karmøy kommune • Ingrid Sofie Rundhaug, prosjektleder for samhandlingsreformen i Karmøy kommune • Signe Endresen, prosjektmedarbeider fra Helse Fonna • ……, prosjektmedarbeider fra Karmøy kommune

4. Mål for prosjektet • Utvikle/forbedre kartleggingsverktøy for differensiering av rehabiliteringsbehov for ulike pasientgrupper. • Forbedre overføringsrutiner mellom sykehus og kommune. Målgruppe • Pasienter over 65 år, med rehabiliteringsbehov grunnet sykdom eller skade. • Gjennomføres som en pilot i en sengepost i sykehuset og omsorgstjenesten/bestillerkontoret i kommunen.

5. Mandat • Identifisering av pasienter/pasientgrupper med rehabiliteringspotensialet, noe som innebærer å vurdere hvilke muligheter pasienten har for å oppnå mestring og økt funksjonsnivå ved hjelp av rehabilitering. • Utarbeide gode overføringsrutiner mellom sengeposten på sykehuset og den aktuelle virksomheten i kommunen • Utvikle rutiner for veiledning og kompetanseoverføring fra helseforetaket og kommunen, og fra kommune til helseforetak. Fokus på felles forståelse.

6. Organisering Prosjektmedarbeiderne har fast arbeidsdag hver onsdag. Arbeidsgruppa har møte hver 14. dag. Prosjektgruppa har møte 1 g/mnd

7. Hva har skjedd så langt? Søkt etter ulike eksisterende kartleggingsverktøy både i Norge og andre land. Søkt etter relevant litteratur. Vært i kontakt med ulike sykehus/ kommuner som har jobbet systematisk med overføring mellom kommune og sykehus Kartlagt status per i dag ved Haugesund sykehus og Karmøy kommune ift overførings- og mottaksrutiner. Utviklet skjema for evaluering knyttet til en før- og etter måling. Vil kunne gi informasjon hvorvidt praksis har endret seg etter implementering av nytt kartleggingsverktøy og endrede rutiner. Planlagt og gjennomført studietur til Danmark (Bispebjerg sykehus) med fokus på vårt mandat

8. Hva gjøres i dag i sykehuset • Tidlig varsling • Kommunen kontakter sykehuset per telefon • Utreder, diagnostiserer, behandler, kartlegger • Innkaller til nettverksmøte ved behov • Sykehuset skal kartlegge pasientens funksjonsnivå, vurdere hjelpebehov og behov for hjelpemidler. • Det er opp til kommunen å vurdere og bestemme hva slags tjenestetilbud pasienten skal få. • Sende melding til kommunen når pasienter er utskrivningsklar • Hjelper pasienten å skrive søknad om kommunale tjenester. • Ved rehabiliteringsbehov: • Gi tverrfaglig vurdering • Starte akutt rehabilitering • Utføre inngående funksjonsundersøkelser • Utarbeide rapporter fra hver faggruppe som følger pasienten

9. Hva sendes av informasjon til kommunen? Sykehuset sender en epikrise ved utskrivning av en pasient. Den skal inneholde: • Opplysninger om utredninger • Kartlegging av funksjonsnivå • Diagnose • Oppdatert medikamentliste • Videre behandlingsplan • Sykepleierrapport • Rapporter fra andre involverte faggrupper sendes til de aktuelle/følger pasienten. Søknad om fysio- eller ergoterapitjenester sendes separat per post.

13. Hva gjøres i dag i kommunen? • Mottar tidlig varsel. Vurderer informasjonen og innhenter mer opplysninger om nødvendig. • Det er utarbeidet en sjekkliste/ mal som blir brukt ved innhenting av saksopplysninger dersom det er aktuelt med kommunal rehabilitering. • Stille på nettverksmøte dersom de blir innkalt. • Vurdere behov for kompetanseoverføring. • Fatte vedtak på bakgrunn av opplysninger som er gitt. • Igangsette rehabilitering.

14. Erfaringer så langt • Per i dag brukes IPLOS både på sykehuset og i kommunen. Til tross for dette er ikke skjema likt, og avkryssingen i kartleggingen av pasienten er ulik. • Tilbakemelding fra bestillerkontoret er bla: - Ønske om en grundigere funksjonsvurdering - Ønske om vurdering av behov for kommunal rehabilitering (rehabiliteringspotensiale, eget ønske/motivasjon) - Beskrivelse av forventet forløp

15. Hva har vi kommet fram til? Forslag til sjekkliste for identifisering av pasienter med rehabiliteringsbehov. Har pasienten: • sammensatte behov og dermed behov for tiltak fra flere faggrupper? • behov for IP (individuell plan)? • eget ønske om rehabilitering? • muligheter til å vedlikeholde eller bedre sin livssituasjon gjennom tiltak rettet mot 2 eller flere av følgende områder: a) helsetilstand b) funksjonsnivå c) større selvstendighet og/ eller aktiv deltakelse på livsområder som er viktig for denne pasienten? d) Tilrettelegging av fysiske og sosiale omgivelser?

16. Veien videre… • Kartlegging av funksjonsnivå: • Bruke allerede eksisterende kartleggingsskjema eller utvikle nytt? • Forbedre overføringsrutiner • Opplæring/implementering

17. Hvordan? Felles verktøy sykehus og kommune? Felles tverrfaglig rapport formidles til kommunen? Rehabiliteringskontakter inne på sykehusene, avklare rolle? Informasjon inn til HF fra kommunen: funksjonsvurdering/ kartlegging følge som vedlegg til sykepleiersammenfatning ved innleggelse av kjente brukere? Ambulant team? Innsatsteam, utvikling av funksjon.

18. Erfaringer fra Bispebjerg • Rehabiliteringsbegrepet lite brukt. • Alle innlagte pasienter som har et funksjonstap i tilknytning til diagnosen/ det aktuelle og som er motiverte skal ha en gjenopptreningsplan • Visitatorer fra kommunen • ”følge-hjem” sykepleiere