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L’OPK : physiopathologie appliquée à la Reproduction

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Presentation Transcript

  1. L’OPK : physiopathologie appliquée à la Reproduction Christine Decanter, LILLE

  2. Définition échographique du SOPMK:ESHRE/ASRM Consensus 2003 -“ The polycystic ovary contains 12 or more follicles measuring 2-9 mm in diameter “ and/or - “ increased ovarian volume” (>10 cm3) Balen, Laven, Tan & Dewailly; Hum Reprod Update 2003, 9:505

  3. OPK : FORMES CLINIQUES LH normale ou élevée SBP basse LH élevée++ OPK écho +++

  4. FSH FSH/LH Pic LH androgènes FSH LH AMPc androgènes insuline OVAIRE NORMAL 2)sélection-dominance 1) recrutement Tr de sélection -dominance Follicular arrest OPMK

  5. cause: HYPERANDROGENIE amplificateur: HYPERINSULINISME ASPECT POLYFOLLICULAIRE • Diminuer nbre follicules • (metformine, drilling) 25 UI 50 UI 75 UI 2) Faire avec !!!!!!!!! ( protocoles )

  6. La metformine • Les études • Les news • Les mécanismes d’action

  7. Méta-analyses Metformine OPK en HORS-FIV et FIV 1 ) Lord JM; BMJ 2003 : 13 études; n = 543 - Met vs placebo ou pas de trtt - Met = CC vs CC seul 2 )Costello MF; HR 2006 : 8 études; n = - Met + gonado vs gonado hors FIV - Met + protocole FIV vs protocole seul

  8. METFORMIN in OVULATION INDUCTION: meta-analysisLord JM et al, BMJ 2003, 327: 951Metformin vs placebo 46% vs 24%

  9. METFORMIN in OVULATION INDUCTION: meta-analysisLord JM et al, BMJ 2003, 327: 951Metformin + CC vs CC alone 74% vs 17%

  10. Méta-analyse de CostelloHR; 01/2006 (FIV et hors-FIV) • Hors-FIV • Ovulation : OR=3,27 NS - ↓ durée, dose, E2 • Grossesse : OR=3,46 NS (p < 0,00001) • FIV • Grossesse : OR=1,29 (… Tang 2005 OR=2) • OHSS : 5,26% vs 21% (p< 0,00001) • n ovo, durée, dose, E2 J HCG : NS

  11. News… Février 2006 : • Tang, HR : met (52) vs placebo (49); ICSI ► G cliniques : 38,5% vs 16,3% (p=0,02) ► OHSS : 3,8% vs 20,4% • Palomba, HR : 37 PCO non ob appariées 30 témoins ►effets vasculaires utérins bénéfiques de la met

  12. réponse HSO FSH HYPERINSULINISME

  13. réponse HSO FSH CORRECTION DE L ’HYPERINSULINISME

  14. Reduction in abortion rate with Metformin Gluek et al, Hum Reprod 2002, 17:2858-64

  15. METFORMIN DURING PREGNANCYGLUECK CJ et al, Hum Reprod. 2004, 19:1323-30. • 109 women with polycystic ovary syndrome (PCOS) who conceived on and continued metformin (1.5-2.55 g/day) through pregnancy. • 122 pregnancies • 126 live births:growthand motor-social development during the first 18 months of life were normal. %

  16. La Metformine En FIV : « préparatrice de terrain » En HORS-FIV : « préparatrice de terrain » et… « inducteur de l’ovulation »!!!

  17. METFORMINE METFORMINE METFORMINE

  18. Le drilling en hors -FIV • Indication : Résistance au CC • Prédicteurs d’amélioration : LH élevée+++; BMI; morphologie ovarienne • Technique : anse diathermique ou laser; 4 points; 4sec; 40 watts (Balen) • Résultats : diminution LH et testo;effet inducteur de l’ovulation; croissance monofolliculaire; moins d’OHSS MAISpas de diminution des FC

  19. LE DRILLING en FIV Colacurci 1997 : ↑ tx de G ( rétrospectif); ↓HSO Rimington, HR,1997 • Étude randomisée; 50 PCOS • 2 groupes : freinage prolongé/ago vs drilling • Tx de G identiques • + HSO et arrêt de stim groupe ago

  20. Metformine vs Drilling Palomba; HR, 12 / 2005 - 28 PCO ob, CC-R - CC + Met (8) vs CC + drilling (20) • Ovulation idem MAIS • Meilleur tx de G évolutive et de naissance ds le groupe met … « pour un cout 20 fois moins important »

  21. Protocole AGONISTE LONG ► INTERETS THEORIQUES - ↓ tx circulantsLH …. ↓ androgènes - ↓ pic prématuré LH ….↓ lutéinisation ► EN PRATIQUE - ↑ n ovo,↑ tx de féc …↑ n E...↑ G - ↓ tx de FC (/2) - ↑ HSO Balen HR 1993; Homburg FS 1993

  22. Durée et profondeur du freinage : - 15 ou 30js? ; formes rapides ou retard ? -Ago prolongé ou EP + ago? • Eléments déterminants du freinage : - ↓ LH et/ou - ↓ androgènes, harmonisation de la cohorte ? 3) Quand commencer l’ago chez l’OPKaménorrhéique? - “ J21”; “J2” après progestatifs ?

  23. Le « double freinage » = EP 35 γ + ago (lupron 1 mg/j) + 150 UI FSH Damario et Rosenwaks HR 97 EP J1 J25 AGO J21 « J3 » FSH 150 UI

  24. POPULATION -100 cycles; 73 hyperrépondeuses -3 groupes : PCOS; PCO; HR « idiopathique » HORMONES -↓ LH, testo, delta4AD ISSUE FIV - pas de transfert ds 13% des cas - ↑ tx de f, d’I, tx de G - 40,4% de G cliniques évolutives / cycle - 8% d’HSO modérées

  25. LES ANTAGONISTES ► INTERETS THEORIQUES : - Pas de logique hormonale!!! - ↓ risque HSO ? ► EN PRATIQUE : - Peu d’études antago chez l’OPK - Pas d’étude randomisée comparative ago vs antago chez l’OPK ► LES RISQUES : - Pic prématuré de LH +++ ( Kolibianakis, FS, 2003)

  26. HWANG, HR, 2004 : • étude comparative Ago vs Antago avec pré-trtt, randomisée • 25 patientes dans chaque groupe HMG 150 UI Cétrorelix Diane 35 x 3 J3 0,25 J10 0,25 J4 0,125

  27. Kolibianakis, RBMO, 2003 • 110 PCOS / antago flexible • 2 groupes / BMI (29 kg/m2) • FSH rec = 100 ou 200 UI /j RESULTATS : • 2 x moins de G qd BMI > 29 ( 25% vs 46%/ p) malgré tx de f, qualité E identiques • 5 x plus d’HSO ( 16 vs 3%) HYPOTHESES : - Décalage endométrial : antago introduit + tard ds le groupe ob

  28. ? • Résultats comparables / Agonistes ? 2) Réduction significative du risque d’OHSS ? 3) Introduction antago Js6 ou + tôt ? 4) Pré-trtt systématique ? EP ou P ? Durée du pré-trtt ?

  29. LE COASTING - BUT : ↓ risque d’HSO • CRITERES : - 3000 < E2 < 6000; f de 16 à 18 mm - 1 à 11 js de coasting!! • RESULTATS : ↓ n et qualité ovo, n E, tx de G Egbase, HR, 2002 : le « EARLY COASTING » - 102 PCOS ob • 1500 < E2 < 3000; • follicules à 15 mm; + de 10 follic / ov. • !! HCG à J3 du coasting • Pas d’HSO; très bons résultats

  30. Comment optimiser sans risquer ? • PREPARATION +++ • Réduction pondérale • +/- metformine • +/- drilling 2) CHOIX du PROTOCOLE ►AGO - freinage prolongé … EP + ago

  31. Comment optimiser sans risquer ? ► ANTAGO - avec pré-trtt : EP ou P? - +/- déclenchement par agoniste ► GONADO - doses moindres - adaptées au poids 3) MONITORAGE - coasting si nécessaire

  32. Monofolliculaire : 88 % vs 56 % G multiples: 5.7 % HSO sévères: 0.14 %

  33. LH Insuline FSH Androgènes C thécale C granulosa VEGF E2 P

  34. LE POIDS, l’IR Wang, BMJ, 2000 : - 30 % de G qd BMI> 35 ( = population générale ) Wang, HR, 2001 et Fedorsczak, HR, 2001 : effet de obésité est INDEPENDANT de l’IR ( = population OPK )