Lectura crítica de Meta-análisis y GPC

1. Lectura crítica deMeta-análisis y GPC Roberto Marín. FIR III HHUU Virgen del Rocío Mayo 2007

2. Definición GPC • Conjunto de recomendaciones desarrolladas de manera sistemática, con el objetivo de guiar a los profesionales y a los pacientes en el proceso de toma de decisiones sobre qué intervenciones sanitarias son más adecuadas en el abordaje de una condición clínica específica en circunstancias sanitarias concretas. • Una "herramienta" que, apoyada en una buena y reciente revisión bibliográfica, hace que la práctica se apoye en la mejor evidencia científica disponible, mejore la calidad asistencial y disminuya la variabilidad no justificada.

3. Características GPC ideal • Clara  • Válida • Aplicable • Actualizada • Multidisciplinaria   • Reproducible: misma búsqueda bibliográfica y en las circunstancias clínicas referidas, los resultados de las recomendaciones serían los mismos y la aplicación similar. • Flexible: deben quedar reflejadas todas las alternativas de manejos razonables y posibles.

4. Fuentes de GPC National Guideline Clearinghouse

5. Separar el grano de la paja... Basadas en la evidencia Basadas en el consenso Basadas en la opinión de expertos

6. Revisión: fuerza recomendaciones

7. Desfase GPC/Evaluación Lenalidomida Palifermín Tigeciclina 1 NCCN 1 Fisterra ???

8. GPC en la selección Evaluación del nuevo fármaco Toma de decisiones Selección GPC / comparación Lugarenterapéutica Establecimientocondicionesdeuso

9. Evaluación de la calidad

10. Estructura AGREE • Alcance y Objetivo • Participación de los implicados • Rigor en la elaboración • Claridad y presentación • Aplicabilidad • Independencia editorial

11. Ventajas/inconvenientes AGREE Tediosa Inviable Solo calidad metodológica NO Puntuación global Aceptada Validada Áreas debilidad

12. Meta-análisis en la jerarquía de la evidencia Strong evidence from a systematic review of RCT’s I Strong evidence from an RCT IIa Cohort or Case Control Study IIb Uncontrolled Study III Opinion IV

13. Evolución número de publicaciones “Meta-analysis” en PubMed, 1993 – 2004.

14. Revisiones, Revisiones sistemáticas & Meta-análisis Revisiones sistemáticas Revisiones Meta-análisis

15. ¿Que es un meta-análisis? REVISIÓN SISTEMÁTICA: Procedimiento que aplica estrategias científicas para limitar los sesgos en el proceso de recopilación, valoración crítica y síntesis de los estudios relevantes sobre un problema de salud específico: • Estructurada • Explícita • Valoración crítica • Síntesis META-ANALISIS: síntesis estadística cuantitativa de los resultados de una RS para obtener una estimación combinada de los efectos descritos en los estudios individuales. RESULTADOS COMBINABLES

16. Proceso de Revisión sistemática • Especificación del problema: pregunta. • Formulación del plan de búsqueda. • Selección y recuperación de los estudios. • Criterios de inclusión/exclusión de los estudios. • Valoración crítica de la calidad de los mismos. • Combinación de los resultados. • Formulación de conclusiones y recomendaciones. “Garbage in, garbage out...”

17. Objetivos del meta-análisis • Consistencia EECC y resultados • Homogeneidad/Heterogeneidad • Estimador del efecto global • “Great mean” • Identificación subgrupos • Precauciones • Errores, lagunas y nuevas hipótesis.

18. Sesgo de publicación/selección • Resultados “positivos” • Resultados significativos • Gran nº de pacientes • Rápida publicación • Inglés • Mayor citación • Multiplicidad BMJ 2005;331;433-434

19. Sesgo de publicación/selección Estudios enviados al CEI Australia en 10 años Seguimiento y cuestionarios autores

20. Sesgo de publicación/selección Huston P, Moher D. Redundancy, disaggregation, and the integrity of medical research. Lancet 1996;347:1024-6. Meta-análisis Risperidona 20 artículos e informes no publicados 9 EECC 1 EECC = 6 artículos Difícil de identificar

21. Funnel plot Medio Nulo Precisión (Tamaño) Efecto medio

22. Funnel plot Mil conejos blancos no hacen un caballo blanco Asimetría del gráfico con vacío en la esquina inferior BMJ 2001;323;101-105

23. A B C

24. Funnel plot Analysis of published clinical trials indicates considerably better survival of patients with advanced ovarian cancer treated with combination chemotherapy compared with monotherapy with alkylating agent.

25. Funnel plot • Sesgo de Selección: • Sesgo de Publicación • Sesgo de Localización: • Idioma, citación, multiplicidad... • Heterogeneidad: •       Diferencias de riesgo, intensidad de la intervención... • Datos irregulares: • Baja calidad metodológica (pequeños estudios) • Análisis inadecuado • Fraude • Artefacto: medida de efecto • Azar

26. Inclusión/exclusión. Valoración crítica • Escalas • Puntos clave Numerosas y diversas Inclusión selectiva Ponderación calidad Inclusión amplia Eliminación justificada Examen ciego de estudios BMJ 2001;323;42-46

27. Inclusión/exclusión. Valoración crítica Revisiones de revistas:78 - 20 (26%) utilizaron componentes - 52 (67%) escalas usadas. Base de datos Cochrane: 36 - 33 (92%) utilizaron componentes - Ninguna escalas. • Consecuencias 25 escalas fueron, 17 ensayos : HBPM vs HNF

28. Consistencia: heterogeneidad. • Heterogeneidad: variabilidad entre estudios superior a lo esperable, puro azar? • Q = prueba heterogeneidad. p > 0,05 ¿Homogeneidad? p < 0,05 Heterogeneidad OJO: escasa potencia.

29. Consistencia: heterogeneidad. • Gráfico de Forest B-bloqueantes en prevención 2ia de IM

30. Consistencia: heterogeneidad. • Diseño del estudio (criterios de inclusión, tratamiento, duración, tamaño...) • Calidad del estudio (randomización, ciego...) • Nivel individual (factores pronósticos) • Resultados (azar)

31. Análisis de resultados HETEROGENEIDAD No realizar Meta-análisis Análisis de los datos Modelo efectos fijos Modelo efectos aleatorios Análisis de sensibilidad

32. Consistencia: heterogeneidad.

33. Análisis de subgrupos/sensibilidad: • Efectuar meta−análisis en diferentes condiciones: • Estudios: según características de los mismos (publicados vs no publicados, tamaño, nivel de calidad) • Características de los pacientes incluidos • Previstos en el protocolo. • Datos individuales de los pacientes!!! • Situación ideal meta−análisis: determinación de un efecto medio global, cuando se combinan ECA con resultados homogéneos, en los que el tamaño de muestra original era insuficiente para obtener resultados concluyentes.

34. Análisis de subgrupos/sensibilidad: ¿Qué ocurriría si...?

35. Análisis de subgrupos/sensibilidad: ¿Qué ocurriría si...?

36. QUORUM (Quality of Reporting of Meta-Analyses) Búsqueda Identificación Selección Validez interna Características EECC Síntesis resultados Lancet 1999;354:1896-1900.

37. THE COCHRANECOLLABORATION

40. GRACIAS