PROPHYLAXIE DES ULCERES GASTRODUODENAUX

1. PROPHYLAXIE DES ULCERES GASTRODUODENAUX Katerina-Christina PSOMAS DESC Réanimation Médicale 04 Février 2008

2. Epidémiologie: • Estimation 0.6-6 % patients en réanimation • Sex Ratio ~ 1 • 5-10% mortalité patients hospitalisés pour hémorragie GI • Prise en charge + précoce et + efficace?? Symptomatologie: • Tableau aspécifique ou asymptomatique • Epigastralgie (caractéristiques++), pyrosis, dyspepsie, nausées, vomissements, anorexie +/- amaigrissement, pâleur, saignement extériorisé, anémie ferriprive, sd abdominal aigu

3. Facteurs de risque: Wolfe MM et al, NEJM 1999 Nq FH et al, Am J Gastroenterol 2008 Kusunoki M et al, Nippon Rinsho 2007 Udd M et al, Scand J Gastroenterol 2007

4. Méta-analyse 25 études • Si AINS au long cours, survenue ulcère peptique ++ • OR HP+ 18.1 (2.64-124) • OR AINS+ 19.4 (3.14-120) • OR HP+ AINS+ / HP- et AINS- 61.1 (9.98-373) • Ulcère hémorragique: - OR AINS 4.85x - OR HP 1.79x - OR HP+ AINS+ 6.13x • Infection HP et AINS sont 2 facteurs de risque indépendants + significatifs + synérgiques Huang JQ et al, LANCET 2002

5. Patients pris en charge pour sd coronaire aigu (association ASPIRINE+CLOPIDOGREL+ENOXAPARINE) • Étude retrospective de 666 patients • 2.7% saignement GI, 4.1% mortalité • Analyse multivariée: - ATCD ulcère peptique OR 5.07 - Choc cardiogénique OR 21.41 - coprescription IPP OR 0.068 Nq FH et al, Am J Gastroenterol 2008

6. Possibilités thérapeutiques: • Règles hygiéno-diététiques simples: OH, épices • Topiques antiacides • Inhibiteurs récepteurs H2 • Inhibiteurs de la pompe à protons • Sucralfate • Pirenzépine • Prostaglandines E1 ou E2

7. Wolfe mm et al, NEJM 1999

8. Wolfe mm et al, NEJM 1999

9. Etude randomisée controlée • N = 244 • Patients sous VM avec SNG • Sces Réa Médicale + Chirurgicale • Antacide vs SUCRALF 4G vs RANIT 150 mg IVSE Prod’hom G et al, Ann Intern Med 1994

10. ► Pas de différence statistiquement significative pour saignement GI macroscopique, PAVM précoces, mortalité entre 3 régimes thérapeutiques ► Moins de PAVM tardives sous SUCR (p 0.022), pH gastrique médian plus bas ( p<0.001) et colonisation bactérienne gastrique moins fréquente ( p 0.015) Prod’hom G et al, Ann Intern Med 1994

11. Méta analyse • 269 articles dont 63 • essais randomisés • Difficultés car définitions • hétérogènes • able 3 Cook DJ et al, JAMA 1996

12. Etude multicentrique randomisée • N=1200 • Patients sous VM en service de réanimation • SUCRALFATE 4G/ j + placebo IV vs RANITIDINE 150 mg/j + placebo SNG • Saignement GI grave chez 1.7% patients sous RAN et 3.8% sous SUCRALF (p 0.02) • PAVM chez 19.1% RAN et 16.2% sous SUCRALF (p 0.19) ► Différence significative RAN pour prévenir saignement GI ► Pas de différence pour PAVM, mortalité et durée d’hospitalisation Cook D et al, NEJM 1998

13. 400 patients pris en charge après TTT saignement GI 8S - ATCD saignement GI - HP+ - ASPIRINE petites doses ou AINS • ASPIRINE (N=250) vs NAPROXENE (N=150) pendant 6 M ► ASP faible dose: éradication HP + placebo (1.9%) équivalent à OMEPRAZOLE 20 (0.9%) ► AINS: OMEPRAZOLE (4.4%)> éradication HP (18.8%, p 0.005) FKL Chan et al, NEJM 2001

14. N = 123 • ATCD ulcère + éradication HP • ASPIRINE 100 mg / j • LANZOPRAZOLE 30 vs placebo pendant 12 M ► risque de récurrence significativement plus important dans groupe de placebo ( p 0.008) ► pas de différence significative de mortalité Lai KC et al, NEJM 2002

15. N=100 ( ITT ) • Patients: - naifs AINS - HP+ ( urea breath test) - ATCD symptomatologie ulcère - AINS long cours • OMEPRAZOLE triple ATB vs OMEPRAZOLE placebo ATB • DICLOFENAC 100 mg LP x 6 M • Endoscopie 6M ou si complication ► Eradication HP diminue significativement risque ulcère à 6 M ( p 0.0085) et risque complications ( p 0.0026) si AINS FKL Chan et al, Lancet 2002

16. N = 287 • Patients avec ATCD ulcère hémorragique / HP- • CELECOXIB 400 + placebo vs DICLOFENAC 150 + OMEPRAZOLE 20 pendant 6 M • Analyse en ITT ► Efficacité 2 TTT Effets toxiques rénaux dans 2 groupes ( HTA, sd oedémateux, IRA) FKL Chan et al, NEJM 2002

17. Etude monocentrique controlée vs placebo • N = 287 • Patients sous VM ou avec coagulopathie • Omeprazole 40 ou FAMOTIDINE 80 ou SUCRALFATE 4G vs placebo ► pas de différence significative de HGDS parmi les TTT (p>0.28) ► plus de HGDS si coagulopathie (p 0.006) ► pH et colonisation bactérienne gastriques significativement plus élevés (p<0.001 et p<0.05 respectivement) pour IPP et anti-R H2 ► pas de différence des PAVM (p>0.34), de durée de VM, de durée de séjour ou de mortalité parmi les 4 groupes → Prophylaxie systématique non justifiée?? Kantorova I et al, Hepatogastroenterol 2004

18. Etude multicentrique randomisée de 638 patients • Endoscopie To, S4, S8, S12 • Pas d’ulcère à To • MISOPROSTOL vs placebo ► Diminution significative ulcères si AINS long cours • Comparaison REBAMIPIDE vs MISOPROSTOL • Patients sous AINS pendant 12 S • Endoscopie à To et 12 S • Même efficacité 2 TTT Park SH et al, J Clin Biochem Nutr 2007 Graham DY et al, Ann Int Med 1993

19. Wolfe mm et al, NEJM 1999

20. Wohlt et al, Ann Pharmacother 2007 • Etude retrospective • N=394 • Prophylaxie instaurée chez patients ICU • 60% patients sortis de Réa sous prophylaxie inappropriée • 24.4% patients sortis de l’hôpital sous prophylaxie injustifiée Filaretova L et al, J Pharmacol Sci 2007 • Glucocorticoides naturels de stress sont protecteurs gastriques et agissent comme PG, NO, neurones sensitifs capsaïne ( rôle compensateur) • Action sur motilité gastrique, mucus, flux sanguin