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    1. Prophylaxie des mningites en Neurochirurgie AM KORINEK Dpartement dAnesthsie-Ranimation G.H Piti-Salptrire - Paris

    3. Facteurs de risque selon le type de chirurgie - Craniotomie : 0.7 % - Ventriculostomie : 5.6 % - Mesure de la PIC : 0.7 % - Valves de drivation : 6.1 % - Chirurgie rachidienne : < 0.1 %

    4. Mningites post-opratoires

    5. Facteurs de risque infectieux aprs craniotomie Etude prospective multicentrique franaise (2944 pts) * Analyse univarie : - GCS < 10 ; urgence ; drainage du LCR ; fuite de LCR ; rintervention prcoce * Analyse multivare : - Fuite de LCR (OR: 145); rintervention prcoce (OR: 7.3)

    6. Facteurs de risque prdictifs (analyse multivarie) - Neurochirurgie < 1 mois (OR : 2) - Classe de contamination 3 ou 4 (OR : 2.2) - Dure de chirurgie > 4 heures (OR : 1.9) - Urgence (OR : 1.9) Facteurs de risque infectieux aprs craniotomie

    7. Facteurs de risque infectieux aprs craniotomie Etude prospective Piti-Salptrire (1997-2001) 4580 patients Analyse multivarie: OR [95% CI] - Sexe masculin 1.6 [1.2-2.1] - Diagnostic chirurgical 2.6 [1.9-3.6] - Chirurgien 2.3 [1.7-3.0] - Dure de chirurgie / h 1.2 [1.1-1.2] - Absence dantibioprophylaxie 2.1 [1.6-2.8] - Rintervention prcoce 1.8 [1.2-2.7] - Fuite de LCR 11.5 [7.3-18.0]

    8. Facteurs de risque de mningite aprs craniotomie Etude prospective Piti-Salptrire (1997-2001) 4580 patients Analyse multivarie: OR [95% CI] - Sexe masculin 2.2 [1.3-3.6] - Dure de chirurgie / h 1.1 [1.0-1.3] - Fuite de LCR 11.5 [7.3-18.0]

    9. Germes des mningites post-craniotomie Etude multicentrique Piti-Salptrire (1993 1994) N = 56 (1997 1999) N = 91 SAMS/SAMR 17 / 12 11 / 4 SBMS/SBMR 3 16 / 9 P. Acnes / 4 Autres cocci 8 8 Enterobactries 15 (11 R) 15 Pseudomonas 2 7 Acinetobacter 2 2 Anarobies 3 1 Pas de germe / 14

    10. Germes isols des mningites (De Bels et coll. Acta Neurochir 2002)

    11. Prvention des mningites post opratoires Prparation minutieuse du site opratoire Prvention des fuites de LCR Fermeture des brches dure mriennes Antibiothrapie prophylactique:efficacit non dmontre pour les mningites

    12. Antibioprophylaxie en Neurochirurgie Longtemps controverse Mta analyse de Barker (1994) - 8 tudes prospectives randomises - lantibioprophylaxie diminue le risque infectieux aprs craniotomie dun facteur 4

    13. Consquences de lantibioprophylaxie Van Ek et al: rle de lantibioprophylaxie sur la flore bactrienne au cours des craniotomies. Prlvements cutans aprs incision et avant la fermeture. Cloxacilline vs placebo (Scand J Infect Dis 1990) Diminution de la flore cutane (P.acnes et S. epidermidis) dans le groupe cloxacilline Lantibioprophylaxie diminue linoculum

    14. Rle de lantibioprophylaxie dans la prvention des mningites Gaillard et Gilsbach (Acta Neurochir 1991) Etude randomise prospective chez 771 patients Cfotiam: 5 / 356 (1.4%) Placebo: 9 / 355 ( 2.5%) ns Piti-Salptrire: Etude prospective non randomise sur lantibioprophylaxie dans les craniotomies chez 4580 patients ABP + : 59 / 3602 (1.6%) ABP - : 17 / 971 ( 1.7%) ns

    15. Consquences de lantibioprophylaxie Etude des germes responsables des mningites post-opratoires en fonction de lantibioprophylaxie reue

    16. Mningites post traumatiques

    17. Frquence et facteurs de risque des infections en neurotraumatologie 45 infects / 647 traumatiss crniens (7 %) - 8 abcs (1.2 %) - 9 ventriculites (1.4 %) - 35 mningites (5.4 %) Facteurs de risque : plaie par arme feu (x 2) fracture de la base (x 2) fuite de LCR (x 10) 58 % des infects ont une fuite de LCR 38 % d'infection si fuite de LCR

    18. Fractures de l'tage antrieur Epidmiologie

    19. Fractures temporales Epidmiologie

    20. Facteurs de risque de brche durale Brche + Brche - n=108 (%) n=165 (%) # Temporale 29 (27) 50 (30) # Fronto-ethmodale 36 (33) * 33 (20) Lsion crbrale 44 (41) 70 (42) Pneumencphalie 26 (24) 24 (14) (Choi - Br.J.Neurosurg. 1996)

    21. Facteurs de risque de mningite Persistance de la brche durale > 7 j Risque x 10 (Brodie - 1997 ; Mincy - 1996 ; Leech - 1973) Infection concomitante Risque x 6 (Brodie - 1997) Antibioprophylaxie ?

    22. Antibioprophylaxie dans les fractures de la base AB + (%) AB - (%) Ignelzi (1975) 2 / 54 (4) 0 / 50 (0) Miles (1981) 1 / 48 (2) 0 / 26 (0) Rathore (1991) 64 / 803 (8)* 11 / 389 (3) Choi (1996) 12 / 197 (6)* 0 / 73 (0) (Nbre de mningites / abcs ) / Nbre patients)

    23. Antibioprophylaxie dans les brches durales AB + (%) AB - (%) Klastersky (1976) 0/26 (0) 1/26 (4) Eljamel (1993) 20/106 (19) 36/109 (33) Choi (1996) 10/82 (12) 0/15 (0) Brodie (1997) 4/51 (8) 2/70 (3) Brodie (1997) 6/237 (2)* 9/87 (10) (Nbre de mningites / Nbre patients )

    24. En pratique Pas d'antibioprophylaxie dans les fractures de la base (risque cologique) Antibioprophylaxie dans les brches durales peut tre justifie mais - quelle dure ? - quel antibiotique ? - problme du pneumocoque R ?

    25. Quelle dure ? Jusqu' la fermeture de la brche (5 jours un mois si traitement chirurgical) A vie si la brche persiste 2 5 jours pour radiquer la flore commensale potentiellement pathogne (pneumocoque, H.influenzae) Risque cologique

    26. Quel antibiotique ? (Protocole Piti-Salptrire) Antibioprophylaxie - active sur pneumocoque et H.influenzae - pendant 48 heures - fortes doses Augmentin* ou Vancomycine si allergie PL au moindre doute ensuite

    27. Ventriculites sur dispositifs de mesure de la PIC

    28. Facteurs de risque dinfection des dispositifs de mesure de PIC Nombre de capteur Type de capteur Dure de la procdure: controvers Pathologie sous jacente : craniotomie, hmorragie ventriculaire, PIC > 20 mmHg Lieu de pose : pas dinfluence Fuite de LCR Manipulations du circuit

    29. Risque infectieux et type de capteur 255 patients sur 4 centres. Rtrospectif et prospectif Capteurs Ventriculites Ostites Cicatrices Total Extra duraux 0 2 5 7(7%) n : 93 Sous duraux 5 4 9 18(15%) n : 121 Ventriculaires 9 0 2 11(27%) n : 41

    30. Risque infectieux et type de capteur Guyot - Acta Neurochir (1998) Rtrospectif - Ventriculostomie : 20 / 274 (7.3 %) - Capteur intraparenchymateux : 1/229 (0.4%) Kahn - Acta Neurochir (1998) Rtrospectif - Ventriculostomie : 7/104 (6.7%) - Capteur intraparenchymateux : 1/52 (1.9%)

    31. Dfinitions Ventriculite sur DVE (Mayhall - NEJM - 1984) - Culture LCR positive - Fivre - Hyperleucocytose - Anomalies cytologiques du LCR - Pas dautre cause (fuite du LCR, plaie cranio crbrale, bactrimie au mme germe) Colonisation (Mah - AFAR - 1995 ; Martinez - Lancet - 1994) - Culture LCR positive isolment - Culture du cathter positive

    32. Incidence des complications infectieuses des ventriculostomies Mningites Abcs Ostites Cicatrice Ventriculites Empymes Aucoin (1986) 14 (5%) 0 6 (2%) 16 (6%) n : 255 (14%) Clark (1989) 4 (3%) 3 (2%) 1 (0.7%) 2 (1.4%) n : 140 (7%)

    33. Rle de la dure dimplantation Mayhall - NEJM - 1984 - Prospectif sur 172 patients - Risque infectieux augmente avec la dure J5 = 9 % ; J8 = 21 % ; J10 = 37 % Paramore - Acta Neurochir - 1994 - Rtrospectif sur 161 patients - Risque infectieux journalier augmente exponentiellement les 6 premiers jours

    34. Rle de la dure dimplantation Winfield - Neurosurgery. 1993 - Rtrospectif sur 177 patients - Toutes les infections surviennent avant J12; le risque infectieux diminue aprs J6 - Pas de corrlation entre risque infectieux journalier et dure dimplantation Holloway - J.Neurosurg. 1996 - Rtrospectif sur 584 patients - Risque infectieux augmente jusqu J10 puis sannule

    35. Germes des ventriculites sur DVE

    36. Germes isols des mningites De Bels et coll. Acta Neurochir 2002

    37. Prvention des ventriculites Lors de la pose Choix du capteur : ventriculaire ou parenchymateux Prparation cutane: rasage, tonte, dsinfection Fixation du KT Tunnellisation

    38. Tunnellisation des DVE Sur le front (Saunders - Crit.Care Med. 1979) 174 patients - Dure moyenne 6 j. Extrme >3 sem 3 infections (1.7%) Sur labdomen (Khanna - J.Neurosurg. 1995) 100 patients - Dure > 5 jours 6 obstructions - 6 dplacements 4 infections chez des patients drains > 16 jours

    39. Prvention des infections Systme de recueil Maintien du systme clos Asepsie lors de toute manipulation Pas de purge ni dinjection Pas de prlvements systmatiques Protocoles crits + fiche de surveillance

    40. Prvention des infections Dure Evaluation quotidienne du maintien Pas de changement systmatique du KT Changement du circuit si colonisation Internaliser rapidement Traitement rapide de toutes les autres infections

    41. Prvention des infections sur ventriculostomie Protocole de soins du Service de Neurochirurgie de la Piti-Salptrire Lors de la pose: rasage complet; tunnellisation Soins infirmiers: pansement / 3 j; shampoing / 6 j Manipulations: aucune manipulation du robinet; aucun prlvement systmatique du LCR; vidange du sac quand il est plein

    42. Facteurs de risque de ventriculites sur DVE 2 facteurs: - Fuite de LCR - Non respect du protocole Pas dinfluence de: - la dure de drainage - le nombre de KT/patient - la pathologie sous jacente - labsence dantibioprophylaxie

    43. Facteurs de risque de ventriculites sur DVE en fonction des violations du protocole

    44. Prvention des infections Antibioprophylaxie Une tude randomise en double aveugle Inefficacit 8 tudes rtrospectives 5 favorables - 3 dfavorables Dure : - flash - pendant toute la procdure - jusqu 72 h aprs lablation du KT Intrt des KT imprgns ?

    45. Intrt des KT imprgns de Vancomycine KT imprgns inhibent in vitro la croissance de S.aureus et S.epidermidis La libration de vancomycine dure 6 jours Chez le lapin inocul par 4 x 106 S.aureus, le dlai dapparition de la ventriculite est doubl (53 j vs 27 j)

    46. Intrt de la culture systmatique du KT Smith et coll. (J.Neurosurg 1976) : 65 KT. 53 cultivs 46 ngatifs 0 infection 7 positifs 0 infection 12 non cultivs 3 infections Aucoin et coll. (Am.J.Med 1986) : 255 KT. 126 cultivs 81 ngatifs 5 infections 45 positifs 11 infections au mme germe 34 colonisations (Sensibilit : 68 % ; Spcificit : 69 %)

    47. Conclusions La prvention des mningites en Neurochirurgie repose sur: - la prvention et le traitement des fuites de LCR - lhygine (prparation du site opratoire, soins infirmiers) Lantibioprophylaxie ne semble pas efficace car la physiopathologie est diffrente des autres infections du site opratoire