Gama Interferon Salınım Testleri ve Tüberkülin Cilt Testi

1. Gama Interferon Salınım Testleri ve Tüberkülin Cilt Testi Dr. Tülin Sevim Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi

2. Asemptomatik AC grafisi normal veya İyileşmiş lezyon LTBI %95 %2-5 İnfeksiyon HIV Immunsupresyon < 5yaş TNF-α inh. kullanımı %5 Aktif Hastalık Aktif Hastalık

3. Tüberkülin Cilt Testi • Gecikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonu • Yanlış negatiflik • Ağır hastalık, immun supresyon vb • Yanlış pozitiflik • BCG aşısı • MOTT infeksiyonları • 48-72 saat sonra ikinci bir vizit gerektirir • Booster etkisi var • Uygulama ve okumada hatalar • Ucuz ve kolay uygulanabilir • (+) test; çocuklarda LTBI veya hastalık tanısını destekler • Risk gruplarında yeni infeksiyon gelişiminin takibinde kullanılır

4. TB infeksiyonu Tanısı 1907 TB infeksiyonu Tanısı 2010

5. TB infeksiyonu tanısında gelişmeler • 1990’lı yıllarda TB basilinin genomu ile ilgili çalışmalar • RD-1 segmenti (region of difference -1) tanımlandı • ESAT-6 (early secretory antigenic target-6) • CFP-10 (culture filtrate protein-10) • IGRA testleri • 2001 yılından sonra çok sayıda çalışma yayınlandı

6. Lenfositlerden salınan gama interferon saptanması esastır. İmmun yanıt yaratan ESAT-6 ve CFP-10 gibi mikobakteriyel proteinlerin benzeri sentetik peptid antijenler kullanılır.

7. Avantajları ESAT-6 ve CFP-10 proteinleri M. bovis BCG ve birçok çevresel mikobakteride yoktur (M.kansasii, M.szulgai, M.marinum hariç) Sonuçlar <24 saatte alınır İkinci vizit gerekmez Dezavantajları Donanımlı laboratuvar gerektirir Pahalı Kan örneği 12 saat içinde işleme alınmalı, uygun koşullarda nakledilmeli Aktif hastalık ile infeksiyonu ayırt edemez Testi (+) olan hastalarda ileri yıllarda TB gelişme riskini araştıran yeterli prospektif çalışma yok IGRA TESTLERİ

8. IGRA Testleri QuantiFERON-TB Gold(Cellitis, Victoria, Australia) CE marketed, FDA onaylı: CDC ve NICE (UK) klavuzlarında yer alıyor 2 MTB-spesifik antijen (ESAT6/CFP10) Cut-off : 0.35 IU IFN-g QuantiFERON-TB Gold In Tube(Cellitis, Victoria, Australia) CE marketed, FDA onaylı: CDC klavuzunda yer alıyor 2 veya 3 tüp 3 MTB-spesifikantijen (ESAT-6, CFP10,TB7.7) Cut-off: 0.35 IU IFN-g T-SPOT.TB(Oxford Immunotec UK) CE marketed, FDA onaylı: CDC (ABD) ve NICE (UK) klavuzlarında yer alıyor 2 MTB-spesifikantijen (ESAT-6 ve CFP10) Cut-off: 6 SFC

11. Tüberkülin Cilt Testi ve IGRA Testleri Arasında Fark Varmıdır ? Richeldi L, AJRCCM 2006

12. IGRA Testlerinin Klinik Kullanımı • Aktif TB hastalığı tanısı ? • Latent TB infeksiyonu tanısı • Yüksek Riskli Gruplarda kullanımı • İmmun sistemin baskılandığı durumlar • Çocuk hastalar ve temaslılar • Seri Ölçümler

13. IGRA Testlerinin Klinik Kullanımı • Aktif TB hastalığı tanısı ? • Latent TB infeksiyonu tanısı • Yüksek Riskli Gruplarda kullanımı • İmmun sistemin baskılandığı durumlar • Çocuk hastalar ve temaslılar • Seri Ölçümler

14. Aktif Hastalık Tanısı • Her iki test de aktif hastalık ve infeksiyonu ayırt edemez • Aktif hastalık tanısında kullanılmaları önerilmiyor • Tanıya yardımcı testler olarak kullanılabilirler • Çocuk TB, HV (+) hastalar gibi T-SPOT.TB duyarlılığı:%83-97 5 çalışmada (toplam n=266) QFT-TB Gold duyarlılığı: %70-89 5 çalışma (toplam n= 330)

15. 177 HIV (-) TB hastası, 100 sağlıklı kontrol • Aktif TB hastalığı tansında, TCT, QFT-IT, IP-10 duyarlılık ve özgüllüğü araştırıldı Sonuç: LTBI prevalansının yüksek Olduğu yerlerde özgüllükleri düşük olduğu için aktif hastalık tanısında Kullanımları sınırlıdır. PLoS ONE 2010

16. IGRA Testlerinin Klinik Kullanımı • Aktif TB hastalığı tanısı ? • Latent TB infeksiyonu tanısı • Yüksek Riskli Gruplarda kullanımı • İmmun sistemin baskılandığı durumlar • Çocuk hastalar ve temaslılar • Seri Ölçümler

17. Latent Tüberküloz İnfeksiyonu Tanısı • LTBI tanısı için “altın standart” tanı yöntemi yoktur • Duyarlılık analizi için: • Aktif TB hastalarındaki sonuçlar • İndeks olgu ile temas yoğunluğu • IGRA testleri ile TCT arasındaki uyum değerlendirilmektedir • Özgüllük analizi için: • İnfeksiyon riski çok düşük olan sağlıklı kişiler değerlendirilmektedir

18. 2007 yılında yayınlanan meta-analize 20 çalışma daha eklendi • Duyarlılık analizinde aktif TB hastaları, özgüllük analizinde ise TB teması olmayan sağlıklı kişilerdeki sonuçlar değerlendirildi Ann Intern Med 2008;149:177-184

19. IGRA Testlerinin Duyarlılığı Aktif TB QuantiFERON-TB Gold: %78 (55-88) QuantiFERON-TB Gold In-Tube: %70 (64-93) Aktif TB T-SPOT.TB: %90 (63-98) Aktif TB Ann Intern Med 2008;149:177-184

20. IGRA Testlerinin Özgüllüğü Düşük Risk GFT- BCG (-) %99 (97-100) Düşük Risk GFT- BCG (+) %96 (89-97) T-SPOT.TB %93 (85-100) Düşük Risk Ann Intern Med 2008;149:177-184

21. Tüberkülin Cilt Testinin Duyarlılığı ve Özgüllüğü Aktif TB TCT: %77 (60-100) TCT – BCG (-): %97 (93-100) Düşük Risk Düşük Risk TCT – BCG (+): %59 (35-79) Ann Intern Med 2008;149:177-184

22. Respiratory Research 2006;7:77

23. Latent Tüberküloz İnfeksiyonu Tanısı • IGRA testleri, BCG ile aşılanmış populasyonda TB infeksiyonu tanısında TCT’den daha duyarlıdır • Yeni aşılananlar • Tekrarlayan aşılanmalar • Yanlış (+) lik oranı TCT’ne göre daha düşük • Kemoproflaksi endikasyonunu olan kişilerde LTBI tanısını kesinleştirmek için kullanılabilir • TCT’ne göre pahalı ve donanımlı laboratuvar gerektiren testler • Kontrol programlarında kullanımına o ülke için maliyet-etkinlik analizi yapılarak karar verilmelidir • Prospektif çalışmalar LTBI tanısındaki yerini daha iyi gösterecektir

24. Yayma (+) hastaların 2348 ev içi temaslısı TCT ve ELISPOT testleri yapıldıktan sonra 2 yıl izlendi • 26 hastada aktif TB gelişti • TB gelişenler: %12 HIV(+), TB gelişmeyenler %2.5 HIV (+) p=0.01 • TB gelişen 26 hastada • TCT (+): %56 (14/25) • ELISPOT (+): %52 (11/21) • TCT veya ELISPOT (+): %71 (15/21)

25. Sonuç: • Gambia’da yayma (+) hasta temaslılarında TB insidansı: 603/100.000 • Hastalık gelişen kişilerde TCT veya ELISPOT (+) liği yaklaşık %50 • Kemoproflaksi endikasyonu için herhangi bir testin (+) olması kriter alınmalı • ELISPOT testinin TCT’nin yerini alabileceğine dair yeterli veri yok

26. 47 TB hastasının 601 yakın temaslısına (%46 BCG aşılı, immunsupresyonu olmayan) QFT ve TCT uygulandı ve temaslılar 103.3 hafta izlendi • %40 TCT pozitif (5 mm) ve%11 QFTpozitif • QFT-pozitifliği sadece temas süresi ile ilişkiliydi • QFT (+) temaslılara H proflaksisi önerildi %38’i kabul etti • 6 (proflaksi almamış) temaslı da aktif hastalık gelişti (tümü QFT pozitif, biri TCT negatif) Am J Respir Crit Care Med 2008;177:1164-1170

27. QFT (+), proflaksi kullanmayan temaslılarda aktif hastalık gelişimi • %14.6 (6/41) • TCT (+) temaslılarda hastalık gelişimi: • %2.3 ( 5/219 ) p<0.003 • QFT LTBI tanısında TCT’den daha üstündür Am J Respir Crit Care Med 2008;177:1164-1170

28. IGRA Testlerinin Klinik Kullanımı • Aktif TB hastalığı tanısı ? • Latent TB infeksiyonu tanısı • Yüksek Riskli Gruplarda kullanımı • İmmun sistemin baskılandığı durumlar • Çocuk hastalar ve temaslılar • Seri Ölçümler

29. İmmunsupresif Hastalar Pozitif yanıt oranları daha düşük TCT’ne göre daha yüksek oranda pozitif yanıt Tanımlanamayan yanıt oranları daha yüksek QFT-TB testte %12-21, T-SPOT.TB’de %0-41 Immun supresyon, <5 yaş, >80 yaş vb Çocuklar Çalışılan hasta grupları heterojen olduğu için çalışma sonuçlarını değerlendirmek güç IGRA testlerinin pozitif ve negatif prediktif değerleri henüz tanımlanmamıştır < 5 yaş çocuklarda kullanımı ile ilgili yeterli veri yoktur IGRA testleri ve TCT birlikte kullanımı ile duyarlılık artar Yüksek Riskli Gruplarda Kullanımı

30. 318 QFT-Gold testi uygulandı • 68 (%21.4)= Tanımlanamayan sonuç • TCT (-) olanlarda indeterminate yanıt daha fazla Tek yönlü analizde tanımlanamayan sonuçlar için risk faktörleri Am J Crit Care Med 2005;172: 631

31. CD4+ hücre<100/mm3 olduğunda güvenilirliği azalmaktadır Am J Respir Crit Care Med 2007;175:737

32. 336 HIV (+) hasta • Median CD4 sayısı: 335/µI

33. Sonuç: • İki test birlikte kullanıldığında duyarlılık %91(%95 Cl 85-96) • ELISPOT testinin tanısal duyarlılılığı TCT’inden daha yüksektir • ELISPOT, Malnütrüsyon, HIV pozitifliği ve yaş gibi,az gelişmiş ülkelerde çocuk TB hastalarında sık görülen risk faktörlerinden daha az etkilenir Lancet 2004;364:2196-203

34. IGRA Testlerinin Klinik Kullanımı • Aktif TB hastalığı tanısı ? • Latent TB infeksiyonu tanısı • Yüksek Riskli Gruplarda kullanımı • İmmun sistemin baskılandığı durumlar • Çocuk hastalar ve temaslılar • Seri Ölçümlerde Değişimi

35. Seri Ölçümlerde Değişim • Tedavi Yanıtının İzlenmesi • Aktif hastalık ve LTBI tedavisi • Konversiyonun İzlenmesi

36. 89 olgu 85 HIV (-), Tedavi başarısı: %96 • Kür olan hastaların: • %78’inde ESAT-6’da düşme (ort: 44 SFU/2.105 hücre) • %73’ünde CFP-10’da düşme (ort: 25 SFU/2.105 hücre) • %70’inde PPD’de düşme (ort: 47 SFU/2.105 hücre) BMC Infectious Diseases 2006;6:66

37. 726 sağlık çalışanına TCT ve QFT-TB uygulandı (2004 yılında) • Sonuç: • LTBI tedavisi ile QFT-TB ölçümlerinde negatifleşme görülmedi • İnfeksiyon devam ediyor ? • Reinfeksiyon ? • Başlangıçta 9/10 (+) • 2.kontrol 9/10 (+) • Median düşüş: 5.0 IU/mL • 3.kontrol 9/10 (+) • Median düşüş: 7.9 IU/mL Journal of Cccupational Medicine and Toxicology 2006;1:7

38. 216 Tıp ve Hemşirelik öğrencisi 0 ve 18.aylarda TCT ve FT-B ile izlendi • QFT, TCT konversiyon için daha az sensitif ama daha spesifik olabilir Pai M. Am J Respir Crit Care Med 2006;174: 349-355

40. Testin negatifleşmesi IGRA sonuçlarında neden reversiyon gözlenir ? TB infeksiyonunun temizlenmesi (ilaçla veya spontan) ? Biyolojik varyasyonlar ? Laboratuvardan kaynaklanan varyasyonlar ? Testin Konversiyonu Konversiyonu tanımlayacak yeterli veri yok IFN-γ düzeyinde ne kadarlık artış yeni infeksiyon bulgusu olabilir ? Konversiyon gözlenen olgularda hastalık gelişme riski nedir ? Seri Ölçümlerde Değişim

41. QFT-TB Gold, TCT testinin kullanıldığı tüm durumlarda TCT yerine (ilave test olarak değil) kullanılabilir • Bulaştırıcı hasta temaslısında, QFT-TB (-) ise test 8-10 hafta sonra tekrarlanmalı • Her iki testinde (-) olması <5 yaş çocuklarda, immunsuprese hastalarda, TNF-α inhibitörü kullanacak hastalar vb durumlarda infeksiyon riskini tamamen dışlayamaz • İndeterminate sonuçlarda hastaya göre karar verilmeli • Kan testinin tekrarlanması • TCT uygulanması • Birçok klinik durumda kullanımı ile ilgili ileri çalışmalara ihtiyaç vardır

44. Sonuç • TCT ve IGRA testleri aslında “Latent TB İnfeksiyonunu” değil “TB İmmun Yanıtını” ölçmektedir • Her iki testte aktif hastalık ile latent TB infeksiyonunu birbirinden ayırt edemez • IGRA testleri, BCG ile aşılanmış populasyonda TB infeksiyonu tanısında TCT’den daha duyarlıdır

45. Yanıt Bekleyen Sorular • IGRA testlerinin çocuklarda (özellikle <5 yaş) ve immun sistemi baskılanmış kişilerdeki (HIV/AIDS, TNF-α inhibitörü kullanımı vb) performansı • Tanımlanamayan (İndeterminate) sonuçların değerlendirilmesi • Periyodik olarak izlenen kişilerde kullanımı (Konversiyon takibi) • IGRA testleri ile LTBI tanısı konulan veya LTBI tanısı dışlanan kişilerde ileride TB hastalığı gelişme sıklığı • Maruziyetten sonra infeksiyon gelişimi ve testlerin pozitifleşmesi arasında geçen süre • LTBI veya hastalık tedavisinden sonra IGRA test sonuçlarındaki değişim • IGRA testlerinin tedavi sonrası reenfeksiyonu tanımlayabilme gücü