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El PACIENTE DIFICIL. El PACIENTE DIFICIL. El equivalente médico a la guerra es el paciente difícil

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El PACIENTE DIFICIL
  • El equivalente médico a la guerra es el paciente difícil
  • Los “soldados doctores” se enfrentan a todo tipo de tareas clínicas, horarios pesados y tramites administrativos pero cuando tienen que vérselas con los pacientes denominados “desagradables” “problemáticos”, o incluso “odiosos” deben librar la peor de las batallas profesionales, con riesgo de cometer errores clínicos, trastornar su vida privada, sentirse invadidos y acabar siendo demandados.
  • Lipsitt DR: Medical and psychologicalCharacteristics of “crocks,” Int J PsychiatryMed 1:15 1970
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El PACIENTE DIFICIL
  • Ejecutivos que perdieron el empleo.
  • Conyugues culpabilizados.
  • Epilépticos del lóbulo temporal.
  • Personajes famosos (estrellas de Tv, políticos, etc.)
  • Esquizofrénicos.
  • Pacientes con TRASTORNO DE PERSONALIDAD.
  • Paciente con ADICCIONES.

RESISTENCIA.

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El PACIENTE DIFICIL

TIPOS DE INTERCONSULTA

  • Cuando el paciente no esta en contacto con la realidad del personal sanitario. Leve (problemas culturales) y grave ( paciente psicótico).
  • Cuando el paciente es exageradamente pasivo y no comprende indicaciones del personal.
  • Cuando el paciente es sobre demandante.
  • Cuando el paciente manifiesta una conducta sexual o agresiva grotesca . Leve (paciente mal humorado), grave (autodestructivo y/o violento).
  • Cuando el paciente es manipulador o pretensioso
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El PACIENTE DIFICIL

RECOMENDACIONES PREVIAS A LA EVALUACION

  • Conozca los factores reales de estrés de la situación del paciente.
  • Evite despojar al paciente de defensas necesarias.
  • Evite la hiperestimulación del deseo del paciente de cercanía.
  • Evite la hiperestimulación de la ira del paciente.
  • Evite la confrontación con la exigencia narcisista.
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El PACIENTE DIFICIL

EVALUACION INICIAL

  • Determinar rápidamente factores de riesgo para conducta violenta.
  • Exploración psiquiátrica. (estado mental, diagnostico diferencial)
  • Abuso de psicoactivos.
  • Evaluación Psicodinámica. (transferencia y contratransferencia con personal sanitario, mecanismos de defensa).
  • Valoración del control de violencia
  • Determinación de las prioridades medicas y psiquiátricas
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El PACIENTE DIFICIL

PATRONES DE PERSONALIDADES

  • Ansiosas , emocionalmente inestables, y temerosas.
  • Con falta de autoestima y confianza en si mismos.
  • Suspicaces y susceptibles.
  • Impulsivas y dramáticas.
  • Agresivas y antisociales
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El PACIENTE DIFICIL

ANSIOSAS, EMOCIONALMENTE INESTABLES

Rasgos.

  • Continuamente ansiosos.
  • Preocupados por la salud y otros problemas.
  • Inflexibles y obstinados.
  • Indecisos
  • Continuamente apesadumbrados
  • Estado de animo inestable
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El PACIENTE DIFICIL

CON FALTA DE AUTOESTIMA Y CONFIANZA EN SI MISMOS.

Rasgos.

  • Falta de confianza en si mismos
  • Se sienten inferiores
  • Se esfuerzan por complacer a los demás
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El PACIENTE DIFICIL

SUSPICACES Y SUSCEPTIBLES.

Rasgos.

  • Susceptibles.
  • Suspicaces.
  • Desconfiados.
  • Autosuficientes.
  • Desconsiderados.
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El PACIENTE DIFICIL

IMPULSIVAS Y DRAMÁTICAS.

Rasgos.

  • Superficiales egocéntricos.
  • Demandante de atención.
  • Viven como si actuaran, se engañan a si mismos.
  • Impulsivos, entusiasmos breves.
  • Despliegue emocional sin freno.
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El PACIENTE DIFICIL

AGRESIVAS Y ANTISOCIALES

Rasgos.

  • Conductas impulsivas.
  • Escasa tolerancia a la frustración.
  • Tendencia a ser violentos
  • Ausencia de sentimientos de culpa.
  • Incapacidad de aprender de la experiencia.
  • Incapacidad de mantener relaciones estables.
  • Desconsideración hacia los sentimientos de los demás.
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El PACIENTE DIFICIL

Los RASGOS de personalidad solo se diagnostican como TRASTORNOS cuando:

  • Son inflexibles
  • Mal adaptativos (desvió notable de las expectativas culturales).
  • Persistentes.
  • Permanentes.
  • Provocan malestar subjetivo.
  • Causan notable alteración funcional. (personal, familiar, social)
  • Este cuadro no se debe a otro trastorno mental o físico.
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El PACIENTE DIFICIL

ANSIOSAS, EMOCIONALMENTE INESTABLES

Grupo A

  • Trastorno por Evitación o Ansioso.
  • Trastorno Obsesivo-Compulsivo.
  • Trastorno Hipertímico.
  • Trastorno Ciclotímico.
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El PACIENTE DIFICIL

CON FALTA DE AUTOESTIMA Y CONFIANZA EN SI MISMOS.

  • Trastorno Dependiente.
  • Trastorno Depresivo.
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El PACIENTE DIFICIL

SUSPICACES Y SUSCEPTIBLES.

Grupo B

  • Trastorno Paranoide.
  • Trastorno Esquizoide.
  • Trastorno Esquizotípico
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El PACIENTE DIFICIL

IMPULSIVAS Y DRAMÁTICAS.

Grupo C

  • Trastorno Histriónico.
  • Trastorno Limítrofe.
  • Trastorno Narcisista.
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El PACIENTE DIFICIL

AGRESIVAS Y ANTISOCIALES

Grupo D

  • Trastorno Antisocial o Disocial.
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El PACIENTE DIFICIL

Principales Trastornos de Personalidad difíciles

  • Disocial se caracteriza por un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás.
  • Borderline se caracteriza por un patrón de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad con una notable impulsividad.
  • Narcisista se caracteriza por un patrón de grandiosidad, necesidad de admiración y falta de empatía.
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El PACIENTE DIFICIL

MECANISMOS DE DEFENSA PSICOLOGICOS

  • Abstención.
  • Afiliación.
  • Agresión pasiva.
  • Aislamiento afectivo.
  • Altruismo.
  • Anticipación.
  • Autoafirmación.
  • Auto observación.
  • Comportamiento impulsivo. (actingout).
  • Desplazamiento.
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El PACIENTE DIFICIL

MECANISMOS DE DEFENSA PSICOLOGICOS

  • Devaluación.
  • Disociación.
  • Fantasía autista.
  • Formación reactiva.
  • Idealización.
  • Identificación proyectiva.
  • Intelectualización.
  • Negación.
  • Omnipotencia.
  • Polarización.
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El PACIENTE DIFICIL

MECANISMOS DE DEFENSA PSICOLOGICOS

  • Proyección.
  • Quejas y rechazo de ayuda.
  • Racionalización.
  • Represión.
  • Sentido del humor.
  • Sublimación.
  • Supresión.
  • Distorsión psicótica.
  • Negación psicótica.
  • Proyección delirante.
  • Retirada apática.
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El PACIENTE DIFICIL

MECANISMOS DE DEFENSA Y NIVELES DE ADAPTACION

  • Nivel adaptativo alto.
  • Nivel de inhibiciones mentales.
  • Nivel menor de distorsión de las imágenes.
  • Nivel de encubrimiento.
  • Nivel mayor de distorsión de las imágenes.
  • Nivel de acción.
  • Nivel de desequilibrio defensivo.
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El PACIENTE DIFICIL

PINCIPIOS DE NEGOCIACION

  • Hablar con el personal que solicito la interconsulta.
  • Obtener la mayor información posible de la situación previa a la crisis.
  • Determinar cuales son las expectativas que tienen de la atención que se va a dar.
  • Cuidar su propia seguridad, mantener serenidad y sobretodo no realizar actos heroicos.
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El PACIENTE DIFICIL

PINCIPIOS DE NEGOCIACION

  • Proveer al paciente un ambiente confortable y explicarle claramente quien es Ud., y por que ha sido llamado.
  • Ser muy claro en todas las preguntas que requiera hacer.
  • Obtener información útil.
  • Comprometerse a guardar cualquier información que provea el paciente y buscar una solución digna a la situación.
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El PACIENTE DIFICIL

PINCIPIOS DE LA COMUNICACION

  • Estar muy consciente del lenguaje verbal y gestual que utiliza en la comunicación con el paciente.
  • Escuchar activamente ; asimilar y entender lo que se esta diciendo, interpretar y subrayar los significados de los mensajes.
  • Retroalimentación; -realizar una revisión con el paciente de lo que ha dicho para estar seguros y claros.
  • Empatía; -demostrar aprecio hacia el paciente por compartir sus ideas sentimientos y motivaciones.
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El PACIENTE DIFICIL

PINCIPIOS DE LA COMUNICACIÓN

  • Contención y Sentimientos; -analice si hay diferencia entre lo que se dice verbalmente y el mensaje que realmente se esta dando.
  • Realizar un sumario; -haga un resumen breve de los principales puntos discutidos y de las demandas del paciente .
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El PACIENTE DIFICIL

SUGERENCIAS IMPORTANTES

  • Utilice preguntas abiertas para dar una oportunidad al paciente de expresar lo que piensa (esto puede ayudar aliviar la tensión , mantener al paciente hablando permite hacer un análisis de su estado mental.
  • Escuchar cuidadosamente lo que el paciente esta diciendo; - esto puede dar claves valiosas para determinar las acciones a seguir. Y también permite determinar la problemática psicodinámica .
  • Ser honesto, frontal y sincero , para fomentar una relación de confianza.
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El PACIENTE DIFICIL

SUGERENCIAS IMPORTANTES

  • Ser neutral- evitar aprobaciones o desaprobaciones a menos que sea absolutamente necesario.
  • Orientar al paciente para buscar conjuntamente una solución alternativa. Sin decirle al paciente como debe actuar.
  • Trate de evitar cualquier pensamiento negativo .
  • Conversar con los miembros del equipo que solicitaron la interconsulta antes de hacer cualquier compromiso.
  • Si la policía o seguridad ha sido llamado, explique la razón de su presencia de una forma realística y neutral.
  • No involucrar a los miembros de la familia en la negociación.
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El PACIENTE DIFICIL

OBJETIVOS DEL ABORDAJE PSICOTERAPEUTICO

  • Contención – control de los afectos incontrolados, las distorsiones cognitivas, y la conducta destructiva.
  • Intervención- manejo de la transferencia y contratransferencia, análisis de los mecanismos de defensa psicológicos , establecimiento de un diagnóstico psicodinámico preliminar .
  • Determinación de medidas psicofarmacológicas o de contención física.