Les LYMPHOMES

1. Les LYMPHOMES Dr Axel LEYSALLE Chef de Clinique Centre Antoine Lacassagne Service de radiothérapie

2. Objectifs • Definition, épidémiologie • Signes cliniques, diagnostic, bilan d’extension • Principes de prise en charge en radiothérapie

3. Exemple de localisation extra nodale

4. Définition • « Forme de cancer qui se développe dans le système lymphatique »: les ganglions, mais la peau, les muqueuses, le cerveau …. • Groupe hétérogène de proliférations lymphoïdes composé de 2 sous-groupes: • Lymphomes malins Hodgkiniens dits MALADIE DE HODGKIN (MH) (B) = 1 cas de lymphome sur 7 • Lymphomes malins non hodgkiniens (LMNH)(de type B ou T)

5. Épidémiologie • 3ème cancer le + commun chez l’enfant et 6ème cancer en terme d’incidence • En France • 200 000 personnes vivent ou ont vécu avec un lymphome • 12 000 nouveaux patients par an • Causes exactes mal connues (virus, bactéries, environnement, autres?)

6. Épidémiologie • En 20 ans: nombre de lymphomes x 2, principalement dans les pays développés • 1ere Journée Mondiale du Lymphome: 15 septembre 2007= pour sensibiliser l’opinion publique et orienter les personnes concernées vers les professionnels de santé

7. Lymphomes et radiothérapie • Bonne réponse à la radiothérapie et chimiothérapie par rapport à des « cancers + radiorésistants » comme les cancers ORL, les sarcomes… • Car capacité des cellules lymphomateuses à entrer en apoptose sous l’effet des rayons (« radiobiologie différente des tumeurs ») • D’où RT + efficace à moindre dose (30-40 Gy) que pour ORL (70-80 Gy) • Sujets jeunes d’où DESCALADE (doses, volumes) car chez les jeunes: risque de cancer secondaire à long terme ( 1%)

8. Maladie de Hodgkin 25 % des lymphomes Lymphomes malins non hodgkiniens: 75% des lymphomes Lignée lymphoïde B 85 % des cas Lignée lymphoïde T 15 % des cas Introduction • Leucémies

9. Maladie de Hodgkin

10. Maladie de Hodgkin • Prolifération lymphoïde B • « Cellules de Sternberg » • 2 pics d’incidence (= nouveaux cas): adulte jeune 20-30 ans et 70 ans • Homme + fréquent • Facteurs associés: HIV, EBV, familial

11. Bilan • Signes généraux: ? • Ganglions, rate augmentés de volume ? • Atteinte ORL (= Oto:oreille, Rhino:nez, Laryngologie: gorge – larynx) ? • TDM Cervical et Thoraco Abdomino Pelvien • TEP (bonnes spécificité, sensibilité)

12. Signes Cliniques • Adénopathies • ADP ferme, non douloureuse pouvant régresser spontanément • Rarement compressive • Le + souvent sus clav ou cervicale • Masse médiastinale fréquente (associée+++) • Splénomégalie (atteinte histologique 1x / 2) • Prurit classique • Douleur ganglionnaire à la prise d ’alcool

13. Signes Cliniques • Signes Généraux: Facteurs Pronostiques • Perte de poids>10% en moins de 6 mois • Fièvre persistante > 38°C sans autre pathologie • Sueurs nocturnes profuses AUCUN SIGNE Classement en Stade B Classement en Stade A

14. Bilan d ’extension • Radiographie de thorax • Rapport médiastino-thoracique en D5 (si>0,35 forme de - bon pronostic • Schéma ganglionnaires avec mesures précises • Scanner Thoraco-abdominal • atteinte ganglionnaire • atteinte viscérale • Pet scan

15. Dr Juliette THARIAT

16. Bilan biologique • Aspécifique • Anémie modérée avec classique hyperéosinophilie • VS augmentée: facteur pronostique • Syndrome inflammatoire • Lettre a (absence) ou b(présence)

17. Facteurs pronostiques défavorables • Présence d’un des signes généraux • Rapport médiastino-thoracique • Masse ganglionnaire > 10 cm • Age (>40 ans défavorable)

18. Stade (Ann Arbor) à l’issue du bilan • I: 1 territoire • IIn: n territoires du même côté du diaphragme • III: des 2 côtés • IV: « atteinte viscérale »: ? • Signes généraux cliniques A (absence) B (présence) • Signes inflammatoires a (0) ou b • E: 1 atteinte viscerale par contiguité • S: rate • X: masse T ≥ 10cm, rapport mediastino-thoracique > 1/3

19. Moyens Thérapeutiques • Radiothérapie • Chimiothérapie

20. Décision de la stratégie thérapeutique • Traitement basé sur chimio et radiothérapie pour les stades I, II • Stratification sur les critères défavorables (X, b….) pour l’intensité de la chimio… • Décision obligatoirement pluri-disciplinaire • Et obligatoirement validée en « RCP » = ? • Selon le « Plan Cancer » / et INCa

21. Indications thérapeutiques • Groupe favorable: • stade I, ICT<0,35, Groupe A, VS<30 • Chimiothérapie(3ABVD) avec radiothérapie • Dans tous les autres cas • Chimiothérapie (ABVD) 4 à 6 cycles avec radiothérapie de clôture pour les stades I et II

22. Complications de la Radiothérapie • Aiguës: • Moyen terme • fibrose pulmonaire • Hypothyroïdie dans 5% des cas • Tardives • Cancer secondaire en zone irradiée (sarcome, thyroïde, poumons, seins) • Infarctus du myocarde

23. Chimiothérapie • Permet de guérir la MdH • Adriamycine, Bléomycine, Vinblastine, Déticène: ABVD • Plus de 80% de guérison dans les stades localisés • Toxicité • Aiguë: • Tardive • Cardiomyopathie liée à l ’adriamycine et majorée par la radiothérapie médiastinale

24. Radiothérapie • Historiquement • Grands champs: fortes doses ( 45 Gy) • Radiothérapie en mantelet • Radiothérapie en Y inversé • ….mais toxicités chez des patients qui vivront longtemps et ont cette maladie jeunes • Evolution • Radiothérapie en involved fields • En cours d’investigation • RT en involved nodes à petites doses et panachage avec petits doses de chimio • Plusieurs essais ont essaye de se debarasser de la RT: ECHEC !!!! + de rechutes locales

25. Les aires ganglionnaires qui peuvent etre atteintes

27. Involved fields : aires ganglionnaires initialement atteintes

28. Planification de RT • Prevoir scanner dosi en position de traitement avant chimio et avec injection • Prevoir si possible TEP (bien que encore un cours d’évaluation) • Prevoir scanner dosi apres chimio • Fusionner scanners pre et post • Contourer sur scanner post mais reporter volumes cibles pre sur post (dans 90-95% des cas, les adp ont disparu: reponse complete)

29. Volumes avant chimio Dr Juliette THARIAT

30. Volumes traités si le TEP n’existait pas

31. Volumes TEP avant chimio Dr Juliette THARIAT

32. Volumes traités avec la connaissance des volumes hyperfixant au TEP Dr Juliette THARIAT

33. 6 GY BOOST LN REMNANT CTV 30 GY Involved nodes PR

34. Toxicités • Apport de l’IMRT et du gating pour certains • Formes mediastino sus diaphragmatiques: Attention coronaires, bourgeons mammaires, poumons, thyroide (supplementation si hypo)

35. LYMPHOME MALIN NON HODGKINIEN

36. Lymphome Malin Non Hodgkinien • Adultes et sujets agés • 50% après 60 ans • Sexe ratio de 1,5 H/1F

37. Anatomo-pathologie Aspect du ganglion Taille des cellules Petite Grande Cellules groupées de façon nodulaire Fréquent bon pronostic rare Cellules Diffuses rare Fréquent mauvais pronostic

38. Signes Cliniques • Adénopathies périphériques (60%) • Atteinte extra-ganglionnaire fréquente • ORL • Digestive • testicule • peau • SNC • Signes généraux

39. Bas Grade Adénopathies de petites tailles plusieurs territoires Moins compressive Signes généraux moins fréquents pas de guérison vraie mais survie possible très prolongée (plusieurs années) Haut grade ADP plus volumineuse Coulées ganglionnaires ADP compressives Signes généraux fréquents guérison possible mais survie à 2 ans plus faible - CHOP (Endoxan, Adriamycine,Oncovin, prednisone) Signes Cliniques

40. Bilan biologique • NFP, LDH • Les autres examens de routine n’ont pas de valeur pronostique couramment admise • Syndrome inflammatoire • b2 microglobuline • Coombs positif • Dysglobulinémie monoclonale….

41. Radiothérapie • Curative • 24 à 40 Gy • Dans les stades I certain • RT seule si bas grade: 26 si masse de moins de 3cm, 36 sinon • Dans certaines localisations • SNC de l ordre de 40 Gy • Indications en regression car troubles neuro cognitifs chez les qq rares survivants MAIS imputabilité de l association methotrexate/RT + que RT seule • Orbite 24 Gy • Estomac : indications en declin suplantees par la chimio chez les formes refractaires à une eradication H pylori

42. Technique de RT • Conformée au volume cible

43. Chimiothérapie • R- CHOP : traitement de reference • Depuis 2001, le R (rituximab: anticorps) a remplacé la RT de cloture pour la majorite des lymphomes de haut grade localises

44. immunothérapie • Anticorps anti CD20: rituximab ou mabthera • Anticorps anti CD56: mabcampath • Place grandissante dans les LMNH de bas grade (actuellement LLC) • Radioimmunothérapie • Zevalin

45. Place de la RT +++ dans la maladie de Hodgkin, tendance à une réduction des volumes et des doses avec chimio • RT à intention curative pour les lymphomes folliculaires localises stade I, les lymphomes de MALT orbitaires • Perte de vitesse ou controverse pour les autres : hauts grades, SNC, estomac…