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  1. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br pmargotto@gmail.com

  2. HEMORRAGIA PERI E INTRAVENTRICULAR ULTRA-SONOGRAFIA CEREBRAL • WHO? • HOW? • WHY? • WHEN? Kirks e Bonjei, 1986 Margotto,PR

  3. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR • Forma mais comum da lesão cerebral no prematuro • O maior problema no cuidado intensivo neonatal moderno • INCIDÊNCIA: varia entre Serviços • Relacionado com o grau de prematuridade • Aumento de sobrevida nos RN < 1000g • <32 semanas:-15-25% (Inder, 2006) -5,6% (Brouwer, 2008, Holanda) • <34 semanas: 11,6% (Unidade Neonatal, HRAS/ SES/DF, 2008) Margotto,PR

  4. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Nó caudotalâmico NC tálamo PC NC: núcleo caudado;PC; plexo coróide Margotto,PR

  5. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR • NEUROPATOLOGIA Sitio de Hemorragia: Matriz germinativa subependimária (rede de vasos / massa de cels. indiferenciadas) Fonte de Neuroblastos (10 -20a sem) Astrócitos e oligodendróglios ( 3o T) - 2,5 mm: 23-24 sem - 1,4mm: 32 sem - Involução completa 36 sem. * O plexo coroide : RN mais maduro e na matriz germinativa residual Volpe, 1989 Margotto,PR

  6. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR • FATORES INTRA-VASCULARES • Distribuição do FSC : 24 - 32 sem : proeminência do suprimento vascular a MG • Flutuação do FSC : deficiente auto-regulação: (RN assincrônicos) 23 RN com VFSC flutuante 21 RN c / HIV 21 RN com VFSC estável 7 RN c / HIV Causa: Hipercapnia (>=55mmHg), acidose láctica, asfixia perinatal grave, Prostaglandinas • Aumento da pressão venosa: Anatomia da drenagem venosa na região da MG (forma de U) FLUXO VENOSO DEFICIENTE Kaiser JK, 2006Volpe, 1989 Perlmam e Volpe, 1983 Perlmam e Volpe, 1987 Margotto,PR

  7. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Volpe, 1989 Margotto,PR

  8. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Drenagem venosa Volpe, 1989 Margotto,PR

  9. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Kluckow e cl, 2002:Baixo Fluxo VCS (BFVCS) 126 RN < 30 sem ( IG média : 27 sem ; peso médio : 991g - HP/HIV precoce: 9 RN com 5 h ( 3 com BFVCS) 5 e 12 h BFVCS 8 parto vaginal - HP / HIV tardia: 18 RN ( 13 de 14 com graus 2 – 4 BFVCS antes Em todos , BFVCS observado antes da HP / HIV - A severidade da HP / HIV severidade / duração do BFVCS - a HP / HIV altamente associada com BFVCS e ocorre assim que a perfusão melhora Margotto,PR

  10. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR • CONSEQUÊNCIA NEUROPATOLOGICAS DA HIV 1. DESTRUIÇÃO DA MG: • precursores das células gliais e astrócitos: deficiente desenvolvimento dos astrócitos destinados a camada cortical supragranular perda de volume da substância cinzenta (16 %) deficiência cognitiva 2. INFARTO HEMORRAGICO PERIVENTRICULAR: • 15% dos RN com HIV • 80% dos casos: associação com grande hiv • infarto venoso ( obstrução da veia terminal) • lesão assimétrica 3.HIDROCÉFALO: agudo (evolução em dias) subagudo-crônico ( evolução em semanas) obstrução das granulações aracnóides Volpe,1989;Inder,2006, Vasileiades, 2004 pelo coágulo

  11. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR • EVENTOS ASSOCIADOS: • ASFIXIA PERINATAL : • DA PRESSÃO VENOSA CEREBRAL VIA INSF. CARDIACA HIPÓXICO ISQUÊMICA • TIPO DE PARTO (CEFÁLICO) –RN <1500G Análise multivariada: cesária sem efeito na severa HIV (OR:0,98-0,77-1,24) • PARTO PÉLVICO: • RN < 1500g : 58% HIV (CABEÇA NO CANAL DE PARTO40 A 60 mmHg NOS CAPILARES • RN < 2000g 5X HIV CEREBRAIS • RN NO RESPIRADOR • ASSINCRONIA: FLUTUAÇÃO DO FSC • PICO DE PRESSÃO : DA PRESSÃO VENOSA CENTRAL • SUCÇÃO DA TOT: DA PRESSÃO ARTERIAL DA PRESSÃO VENOSA CENTRAL Margotto,PR

  12. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULARASPIRAÇÃO TRAQUEAL Volpe,1995 Margotto,PR

  13. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR • Eventos associados • PNEUMOTORAX: • 6 / 9 RN com PTX: 67% HIV ( Intervalo de ocorrência: 1 / 2 h a 24 h • 12 /14 RN com PTX: 86% HIV PNEUMOTÓRAX PRESSÃO INTRA-TORÁCICA DC DIMINUI O RETORNO VENOSO RESISTÊNCIA VASCULAR PERIFÉRICA PRESSÃO VENOSA CENTRAL VFS ARTÉRIA CEREBRAL ANTERIOR PA PCO2* E ACIDEMIA CADA mmHg NA PCO2 FSC 7- 8% FLUXO SANG.MG HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR Margotto,PR

  14. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR • EVENTOS ASSOCIADOS: • queda do hematócrito: FSC cada 5% de diminuição do Ht FSC DE 11ml / 100 g /min devido a alterações no conteudo de O2 arterial o FSC para manter a entrega de O2 cerebral constante • CONVULSÕES: • Atividade neuronal excessiva lactato acidose perivascular vasodilatação cerebral • pressão arterial (deficiente auto-regulação) Margotto,PR

  15. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR • EVENTOS ASSOCIADOS: • DAP: GRANDES ALTERAÇÕES NA VSFC NA ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR INJURIA ISQUÊMICA (FUGA DIASTÓLICA) INJURIA HEMORRÁGICA (FLUTUAÇÃO DA VSFC) PALPAÇÃO ABDOMINAL: AUMENTO DA PRESSÃO ARTERIAL EM 24% ( 19 RN ; 32 SEM / 1684g : X ) Margotto,PR

  16. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR CANAL ARTERIAL: FUGA DIASTÓLICA Margotto,PR

  17. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR EVENTOS ASSOCIADOS -sepse precoce (Odds ratio 8,19; 95% de intervalo e confiança 1,55-43,1) -tratamento de fertilização (Odds ratio 4,34; 95% intervalo de confiança 1,42- 1,33) Uso de esteróides pré-natais:protetor. Odds ratio 0,52 (0,30-0,90)

  18. EVENTOS ASSOCIADOS HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Análise multivariada após controle para a idade gestacional Riskin, 2008 (RN <1500g, cefálico, único) -idade gestacional (para cada aumento): OR: 0,71 (0,68-0,75) -hipertensão materna: OR:0,43 (0,30-0,61) -Não uso do esteróide antenatal: OR:2,70 (2,12-3,45) -Apgar de 1 min(0-3): OR:1,72 (1,33-3,21) -Reanimação neonatal:OR: 2,16 (1,65-2,83) -Tipo de parto :OR: 0,98 (0,7-1,24) Margotto,PR

  19. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Fatores de risco pré-natais/perinatais Lopes DV, Margotto PR (2008)-HRAS/DF Margotto,PR

  20. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Fatores de risco pós-natais Lopes DV, Margotto PR (2008)-HRAS/DF Margotto,PR

  21. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR • ASPECTOS CLÍNICOS: • TEMPO DE OCORRÊNCIA: • 90% ocorre nos 1os 3-4 dias • Idade média do inicio: 38 h • HEMORRAGIA SILENCIOSA : 78% • Queda inexplicável do Ht ( incapacidade de subir após TS) Volpe, 1981 Margotto,PR

  22. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR • DIAGNÓSTICO: • RECONHECIMENTO DO RN DE RISCO ( PT <32 sem na UTI ) • Ultra-sonografia ; • 3º dia de vida • 7 º dia de vida • GRADUAÇÃO DA SEVERIDADE • Hemorragia na MG • Hemorragia intra-ventricular sem DV • Hemorragia intra-ventricular com DV • Ecodensidade periventricular LEUCOMALÁCIA PERIVENTRICULAR (SIMÉTRICO) INFARTO HEMORRÁGICO PERIVENTRICULAR (ASSIMÉTRICO) Margotto,PR Volpe,1989 Papile e cl, 1978

  23. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR HEMORRAGIA GRAU I Volpe,1995 Margotto,PR

  24. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR HEMORRAGIA GRAU II Margotto,PR

  25. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR HEMORRAGIA GRAU III Margotto,PR

  26. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR HIPERECOGENICIDADE PERIVENTRICULAR Leucomalácia Margotto,PR Infarto hemorrágico

  27. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULARInfarto hemorrágico periventricular RN de 710 g- 26 semanas Margotto,PR

  28. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULARInfarto hemorrágico periventricular Pico de ocorrência : 4º dia de vida Fatores associados: a alterações hemodinâmicas, bradicardia grave, acidose grave, hemorragia pulmonar, pneumotórax , etc. Benvinda, Margotto, 2008

  29. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR DILATAÇÃO VENTRICULAR (DV) PÓS- HEMORRÁGICA 65%-DV não progressiva 35% - DV progressiva lenta 65% 35% Parada espontânea Hidrocéfalo pós- hemorrágico Estudo recente de Murphy et al: 38% apresentaram parada da DV Volpe,1995 Margotto,PR

  30. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR • DILATAÇÃO VENTRICULAR RAPIDAMENTE PROGRESSIVA aumento ventricular severo / PIC ( disfunção sutura / abaulamento fontanela) + diâmetro ventricular pela US: ( plano sagital ): > 15 mm + PC > 2 cm / semana Volpe,1995 Marba,1998 Margotto,PR

  31. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR • Dilatação Ventricular rapidamente progressiva Descompressão Ventricular DVE Shunt VP RN pequeno RN em melhores condições Sangue nos ventrículos Dilatação ventricular estável Parada do Crescimento Ventricular Segue por um ano ( 5% DVRP ) Margotto,PR Pseudomeningoccele (complicação), Benício, 2008 Volpe,1995

  32. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Hidrocéfalo Pós-hemorrágico Margotto,PR

  33. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR SIGNIFICADO PERINATAL DAS DILATAÇÕES VENTRICULARES CEREBRAIS • RN com HPV/HIV grau III (955g) –não necessidade de DVP dilatação ventricular, atingindo diâmetro ventricular máxima de 20 e 14 mm (VE e VD) Margotto,PR

  34. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR • 2 meses de vida com VE e VD de 9mm Margotto PR, Castro J. HRAS/SES/DF.

  35. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR PREVENÇÃO DO HIDROCÉFALO PÓS-HEMORRÁGICO: BRAIN WASH Whitelaw A(2007): Inglaterra, Polônia, Suécia -70 RN pré-termos (24-34 sem) foram randomizados: -drenagem, irrigação e terapia fibrinolítica (34 RN) (wash out blood and cytokines) -tratamento padrão: 36 RN (acompanhamento do perímetro cefálico, punção lombar, ventricular reservoir DVP (se peso >2500g, aumento de PC acima de 2mm/dia) Resultados: hemorragia intraventricular 2ária: 35% x 8% (tratamento padrão), neutralizando assim o efeito do brain wash Margotto,PR

  36. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Brain wash Whitelaw A, 2007 Margotto,PR

  37. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Shunt ventriculosubgaleal Margotto,PR Roland EH, Hill A ,1997; Garton HJL, Jr. Piatt JH, 2004

  38. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR DRENAGEM VENTRICULAR EXTERNA Margotto,PR

  39. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Prognóstico -substância branca: o mais comum local do impacto neuropatológico da HIV (Patra, 2006) (HIV grau I e II em RN DE 24-29 sem prognóstico ruim aos 2 anos: destruição da matriz germinativa deficiente desenvolvimento cortical -oenvolvimento do parênquima principal determinante do desenvolvimento motor tardio RN<=34 sem:PC: 0%-Grau III com shunt x 80%-Grau IV com shunt) (Brouwer, 2008) -intervenção precoce melhor desenvolvimento (de Vries 2002) Margotto,PR

  40. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULARHIDROCÉFALO PÓS-HEMORRÁGICOPROGNÓSTICO Adams-Chapman (2008):6161 crianças • -1/3 dos RN <1000g com severa HIV hidrocéfalo-pós-hemorrágico e 15% DVP • -a inserção do shunt: fator adicional com prognóstico adverso neurocomportamental aos 18-22 meses -86% ( 92%- HIV grau IV; 78%-HIV grau III) (14% com neurodesenvolvimento normal)

  41. Percentagens de RN com hemorragia com Bayley <70 34 33 ULTRA-SOM TRANSFONTANELA E NEURODESENVOLVIMENTO RN <28 semanas Importância:intervenção precoce PDI:Índice desenv psicomotor MDI:Índice desenv. Mental (aos 24 meses idade corrigida) O´Shea TM, 2008 Risco Relativo para Bayley <70

  42. ULTRA-SOM TRANSFONTANELA E NEURODESENVOLVIMENTO A Lesão Neuronal Acompanha a Lesão da Substância Branca Explica Distúrbios Cognitivos! MG: -entre 10-24 semanas de gestação: fonte de precursores neuronais -após 24 semanas de gestação: estágio tardio da gliogênese-os astrócitos migram às camadas superiores corticais Migram em um campo minado! Leviton,Gressens ,2007, Vasileiadis,2003

  43. É possível prevenir?

  44. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR • Prevenção: Intervenção pré – natal • Prevenção do nascimento prematuro • Transporte in útero • Manuseio do trabalho de parto e nascimento • Intervenção farmacológico pré – natal: corticosteróide (betametasona) Corticosteróide pré-natal: O mais significante fator na prevenção da hemorragia intraventricular Margotto,PR Volpe,1995

  45. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR CORTICOSTERÓIDE PRÉ NATAL Leviton e cl, 1999 HP / HIV em 40 – 50 % com 1 curso completo Necessidade de drenagem ventricular Risco de ecoluscência PV ( RN com HP / HIV com hipotiroxinemia e vasculite fetal) : completo ou parcial Margotto,PR

  46. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR • PREVENÇÃO: iNTERVENÇÃO PÓS - NATAL • RESSUCITAÇÃO PÓS NATAL Evitar rápida infusão de expansores / soluções hipertônicas ( NaHCO3) Evitar hipotermia, hipercapnia, ( hiperventilação : controverso) • CORREÇÃO DE DISTURBIOS HEMODINÂMICOS: Prevenir excessivo manuseio, aspiração traqueal, infusão de sangue ou colóide, ET, Apnéia, convulsões, pneumotórax, hipercapnia Controle rigoroso da PA Pronto tratamento da Ins. Cardiaca no RN asfíxico Perlman e cl, 1983 Lou e cl, 1982 Cooke e Morgan ,1982 Omar e cl, 1985 Zymonowicz e cl, 1986 Volpe, 1989 Margotto,PR

  47. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR • PREVENÇÃO: SURFACTANTE PROFILÁTICO: França , Holanda ,Itália,Suíça 671 RN IG – 24 – 31 SEM • HP / HIV : OR : 0,65 – IC : 0,47 – 0,90 Severa : OR: 0,56 – IC = 0,35 – 0,89 • Severa HP / HIV RN EXTERNOS: OR : 0,11 – IC – 0,02 – 0,49 Walti e cl, 2002 Margotto,PR

  48. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR • PREVENÇÃO: • INTERVENÇÃO FARMACOLÓGICA: • INDOMETACINA: Ment e cl, 1994: HIV: 12% versus 18% (controles) (Doses: 0,1 mg/ Kg EV 6 -12 h seguido de 2 doses cada 24h 431 RN de peso 600 - 1250g) MECANISMO: FSC (20-30%) INIBIÇÃO DA PROSTAGLANDINA VASOCOSNTRICÇÃO CEREBRAL Margotto,PR

  49. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR • INDOMETACINA FOLLOW-UP AOS 3 ANOS * no de crianças submetidas ao secreening de visão e audição nos primeiros18 meses Ment e cl, 1996 Margotto,PR

  50. Prevenção da Hemorragia Intracraniana • Evaluation and development of potentially better practices for the prevention of brain hemorrhage and isquemic brain injury in very low birth weight infants Carteaux, C et al Pediatrics 2003; 111 ( 4 )