1 / 77

www.paulomargotto.com.br pmargotto@gmail.com

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO. Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF. Paulo R. Margotto Reunião com a Residência Médica em Pediatria/Neonatologia do HRAS Brasília, 31 de outubro de 2012. www.paulomargotto.com.br pmargotto@gmail.com.

moses
Download Presentation

www.paulomargotto.com.br pmargotto@gmail.com

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF Paulo R. Margotto Reunião com a Residência Médica em Pediatria/Neonatologia do HRAS Brasília, 31 de outubro de 2012 www.paulomargotto.com.br pmargotto@gmail.com

  2. Hemorragia periventricular/hemorragia intraventricular no recém-nascido pré-termo Boletim Informativo Pediátrico - No 27 - Ano 2, 1982

  3. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO ULTRA-SONOGRAFIA CEREBRAL • WHO? • HOW? • WHY? • WHEN? Kirks e Bonjei, 1986 Margotto,PR

  4. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO • Forma mais comum da lesão cerebral no prematuro • O maior problema no cuidado intensivo neonatal moderno no mundo • INCIDÊNCIA: varia entre Serviços • Relacionado com o grau de prematuridade • Aumento de sobrevida nos RN < 1000g • <32 semanas:-15-25% (Inder, 2006) -5,6% (Brouwer, 2008, Holanda) RN entre 500-750g: 45%! (Wilson-Costello,2005) • <34 semanas: 11,6% (Unidade Neonatal, HRAS/ SES/DF, 2008) Margotto,PR

  5. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO Nó caudotalâmico NC tálamo PC NC: núcleo caudado;PC; plexo coróide Margotto,PR

  6. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO • NEUROPATOLOGIA Sitio de Hemorragia: Matriz germinativa subependimária (rede de vasos / abundante angiogênese;escassez de pericitos;imaturidade da lâmina basal) Fonte de Neuroblastos (10 -20a sem) Astrócitos e oligodendróglios ( 3o T) - 2,5 mm: 23-24 sem - 1,4mm: 32 sem - Involução completa 36 sem. * RN mais maduros: plexo coróide e na matriz germinativa residual Margotto,PR Volpe, 1989; Ballabh,2010

  7. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO • FATORES INTRA-VASCULARES • Distribuição do FSC : 24 - 32 sem : proeminência do suprimento vascular a MG • Flutuação do FSC : deficiente auto-regulação: (RN assincrônicos) 23 RN com VFSC flutuante 21 RN c / HIV 21 RN com VFSC estável 7 RN c / HIV Causa: Hipercapnia (>=55mmHg), acidose láctica, asfixia perinatal grave, Prostaglandinas • Aumento da pressão venosa: Anatomia da drenagem venosa na região da MG (forma de U) FLUXO VENOSO DEFICIENTE Kaiser JK, 2006Volpe, 1989 Perlmam e Volpe, 1983 Perlmam e Volpe, 1987 Margotto,PR

  8. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO Volpe, 1989 Margotto,PR

  9. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO Drenagem venosa Bassan H, 2009 Margotto,PR

  10. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO • CONSEQUÊNCIA NEUROPATOLOGICAS DA HIV 1. DESTRUIÇÃO DA MG: • precursores das células gliais e astrócitos: deficiente desenvolvimento dos astrócitos destinados a camada cortical supragranular perda de volume da substância cinzenta (16 %) deficiência cognitiva 2. INFARTO HEMORRAGICO PERIVENTRICULAR: • 15% dos RN com HIV • 80% dos casos: associação com grande hiv • infarto venoso ( obstrução da veia terminal) • lesão assimétrica 3.HIDROCÉFALO: agudo (evolução em dias) subagudo-crônico ( evolução em semanas) obstrução das granulações aracnóides Volpe,1989;Inder,2006, Vasileiades, 2004 pelo coágulo

  11. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO • EVENTOS ASSOCIADOS: • ASFIXIA PERINATAL : • DA PRESSÃO VENOSA CEREBRAL VIA INSF. CARDIACA HIPÓXICO ISQUÊMICA • TIPO DE PARTO (CEFÁLICO) –RN <1500G Análise multivariada: cesária sem efeito na severa HIV (OR:0,98-0,77-1,24) • PARTO PÉLVICO: • RN < 1500g : 58% HIV (CABEÇA NO CANAL DE PARTO40 A 60 mmHg NOS CAPILARES • RN < 2000g 5X HIV CEREBRAIS • RN NO RESPIRADOR • ASSINCRONIA: FLUTUAÇÃO DO FSC • PICO DE PRESSÃO : DA PRESSÃO VENOSA CENTRAL • SUCÇÃO DA TOT: DA PRESSÃO ARTERIAL DA PRESSÃO VENOSA CENTRAL Margotto,PR

  12. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO Volpe,1995 Margotto,PR

  13. UTI Neonatal: experiência dolorosa* 10s 14dias: 14 proced/dia (1/3-analgésicos) (RN de 23 sem – 488 proced dolorosos na UTI Neonatal) -a maioria no primeiro dia -63,6%: aspiração do tubo (a cada 4 hs) Cordero L(2001): 4hs (90RN) 8 hs (90RN) -27 sem sem diferenças em: infecção nosocomial/pneumonia associada a ventilação/colonização bact via aérea/reintubação,DBP/mortalidade A redução da aspiração traqueal parece ser segura! HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO *Ambiente barrulhento, caótico,estressante e doloroso! Barker,1995;Anand, 2001; Simons,2003;Badr,2010

  14. As respostas comportamentais e fisiológicas a dor repetitiva pode: Extensão da Hemorragia intraventricular ou contribuir diretamente para: -hipoxia, hipercapnia,acidose,hiperglicemia, assincronia com o respirador, pneumotórax (causas importantes de hemorragia intraventricular) HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO UTI Neonatal: experiência dolorosa Anand, 1998, 2001

  15. Li WG , 2009: Randomizaram 100 RN ventilados para uso de plug no ouvido Resultados: Perda auditiva -total:23% plug x 35% controle(p<0,05) -leve:15% pug x 23% controle (p<0,05) Hemorragia intraventricular ou leucomaláciaperiventricular -21% plug x 42% controle (p<0,05) Inteligência -MDI e PDI: maior no grupo plug x controle (p<0,05) HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO BARULHO NA UTI

  16. Intubação traqueal é um dos procedimentos estressantes mais realizados nas UTIs neonatais. Quando realizada sem analgesia e sedação, o procedimento está associado a dor e respostas fisiológicas adversas, como: Hipoxia Bradicardia Maior tempo para intubação Hipertensão arterial sistêmica Hipertensão intracraniana Hemorragia intraventricular e Leucomalácia em pré-termos (90% na UTI Pediatrica x 23,3% na UTI Neonatal) Premedicação em Intubação semi-eletiva ou eletiva HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO Byrne;Millar,1984;Marshall,1984;Lemyre,1988; Bonow,2004;Sarkar, 2006

  17. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO SEDATIVO • Benzodiazepínicos, como o MIDAZOLAM • (para os pré-termos: VENENO! / EVITAR O PACOTINHO • (MIDAZOLAM + FENTANIL) • promovem sedação, mas não analgesia • não devendo ser usados no lugar dos analgésicos, suprimem as respostas comportamentais a dor • potencializam as vias inibitórias neuronais mediadas pelo GABA • (No RN (diferente dos adultos): receptores GABA são estimuladores (importante para o desenvolvimento cerebral) Stevens,2000; Anand,2007;Stevens,2000; Cilia,2010 Sola, 2010

  18. Administrar inicialmente a atropina, seguido da succinilcolina que tem início de ação por um a dois minutos e o fentanil . A administração do fentanil lentamente em 30 segundo evita a ocorrência de rigidez da parede torácica. Após a ventilação com máscara HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO • A intubação traqueal deve ser sempre procedida por pessoal habilitado e experiente Sequência Rápida de Intubação na Unidade de Neonatologia do HRAS Período de oxigenação a 100% ventilação com pressão positiva sob máscara, atropina: 0,01mg/kg boqueador neuromuscular de ação rápida e curta (rocurônio:5mg/kg ou vecurônio:1mg/kg). Na falta, usar succinilcolina:1-1,5mg/kg/dose (complicações: Fasciculação muscular, aumento da pressão arterial, intracraniana, hiperpotassemia seguida por um analgésico com as mesmas características, (fentanil:2,5µ/kg) aplicação de pressão na cartilagem cricóide (manobra de Sellick), para realizar rapidamente e nas melhores condições a laringoscopia seguida da intubação orotraqueal A intubação sem analgesia só deve ser realizada na sala de parto e em situações de risco de morte. Grupo International Evidence-Based Group for Neonatal Pain;Feltman, 2010

  19. Débora Cristiny e Roberta Rassi- R3 Neonatolgia Coordenação: Joseleide de Castro,Paulo R. Margotto Brasília 21 de setembro de 2011 HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO A ventilação mecânica está associada com hemorragia intraventricular nos recém-nascidos pré-termos? Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF www.paulomargotto.com.br

  20. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO O ajuste do odds ratio para HIV severa nos RN de muito baixo peso que recebeu VM na sala de parto foi de 2,7 (CI:1,1-6,6 P=0,03) A associação significativa entre HIV e VM precoce foi independente do Apgar,baixo peso,PaCO2,uso de corticóide pré-natal,sepse precoce,canal arterial pérvio Assim, a intubação implica como um fator independente para HIV severa

  21. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO Segundo,foi demonstrado nos centros que o uso precoce do CPAP diminuiu a incidência de HIV em relação aos que estiveram em VM É mais lógico de acreditar que a VM e HIV representam relação: causa/efeito

  22. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO • Eventos associados • PNEUMOTORAX: • 6 / 9 RN com PTX: 67% HIV ( Intervalo de ocorrência: 1 / 2 h a 24 h • 12 /14 RN com PTX: 86% HIV PNEUMOTÓRAX PRESSÃO INTRA-TORÁCICA DC DIMINUI O RETORNO VENOSO RESISTÊNCIA VASCULAR PERIFÉRICA PRESSÃO VENOSA CENTRAL VFS ARTÉRIA CEREBRAL ANTERIOR PA PCO2* E ACIDEMIA CADA mmHg NA PCO2 FSC 7- 8% FLUXO SANG.MG HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR Margotto,PR

  23. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO Pneumotórax Pneumotórax Doença da Membrana Hialina Lesão esofágica RN de 29 sem, 1300g

  24. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO Hemorragia intraventricular Grau III Hidrocéfalo Pós-Hemorrágico Ecografia NORMAL

  25. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO • EVENTOS ASSOCIADOS: • queda do hematócrito: FSC cada 5% de diminuição do Ht FSC DE 11ml / 100 g /min devido a alterações no conteudo de O2 arterial o FSC para manter a entrega de O2 cerebral constante • CONVULSÕES*: • Atividade neuronal excessiva lactato acidose perivascular vasodilatação cerebral • pressão arterial (deficiente auto-regulação) *Convulsões EEG: 11/51 RN <30sem:21,6% e destes:8 HIV (72,7%)! Margotto,PR Volpe, 2001;Shah,2010

  26. Efeitos do tratamento das convulsões neonatais subclínicas detectadas com monitorização contínua eletroencefalográfica amplitude-integrada:ensaio randomizado e controladoLinda G. M. van RooijPediatrics 2010;125:e358-66Ressonância Magnética:Há uma correlação significante entre a duração das convulsões e o escore de ressonância magnética HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO Tratamento:A: clinica e subclinica; B: clínica

  27. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO • EVENTOS ASSOCIADOS: • DAP: GRANDES ALTERAÇÕES NA VSFC NA ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR INJURIA ISQUÊMICA (FUGA DIASTÓLICA) INJURIA HEMORRÁGICA (FLUTUAÇÃO DA VSFC) PALPAÇÃO ABDOMINAL: AUMENTO DA PRESSÃO ARTERIAL EM 24% ( 19 RN ; 32 SEM / 1684g : X ) Margotto,PR

  28. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO CANAL ARTERIAL: FUGA DIASTÓLICA Margotto,PR

  29. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO EVENTOS ASSOCIADOS -sepse precoce (Odds ratio 8,19; 95% de intervalo e confiança 1,55-43,1) -tratamento de fertilização (Odds ratio 4,34; 95% intervalo de confiança 1,42- 1,33) Uso de esteróides pré-natais:protetor. Odds ratio 0,52 (0,30-0,90)

  30. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO EVENTOS ASSOCIADOS Análise multivariada após controle para a idade gestacional Riskin, 2008 (RN <1500g, cefálico, único) -idade gestacional (para cada aumento): OR: 0,71 (0,68-0,75) -hipertensão materna: OR:0,43 (0,30-0,61) -Não uso do esteróide antenatal: OR:2,70 (2,12-3,45) -Apgar de 1 min(0-3): OR:1,72 (1,33-3,21) -Reanimação neonatal:OR: 2,16 (1,65-2,83) -Tipo de parto :OR: 0,98 (0,7-1,24) Margotto,PR

  31. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO Fatores de risco pré-natais/perinatais Lopes DV, Margotto PR (2008)-HRAS/DF Margotto,PR

  32. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO Fatores de risco pós-natais Lopes DV, Margotto PR (2008)-HRAS/DF Margotto,PR

  33. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULARNO PRÉ-TERMOFatores de risco pós-nataisSEXO • Lim (2010) -Sexo masculino: OR:13,6 (IC 95%:2-90) • Cuesta E (2006) • Mohamed (2010) -Dados de 105 mil RN, Sexo masculino:OR;1,15 :IC a05%:1,11=1,19) -mais severa HIV nos subgrupos <1000g e 1000-1499g (sem diferenças em leucomalácia periventricular0 • Possíveis explicações: -Maior fluxo sanguíneo cerebral -Maior incidência de mudanças na pressão arterial

  34. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO PRÉ-TERMOFatores de risco pós-nataisHipernatremia/Excesso de Na+ • Lim WH (2010) -Hipernatremia:162,6mEq/l (HIV) X 148,8mEq/l (p<0.01) -flutuação dos níveis de Na+(>13mEq/l:OR:12,4 9;IC a 95%:1,9-82,7) – • Baraton L (2009) deficiente desfecho funcional aos 2 anos (motor) com flutuação de Na+ >13mEq/l

  35. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO PRÉ-TERMOFatores de risco pós-nataisHipernatremia/Excesso de Na+ • Barnette a (2010) • Ingesta de Na+>4,5mEq/l (primeiros 3 dias de vida): OR ajustada para a Id.Gestac • Mecanismo: encolhimento cerebral e rotura vascular (o prematuro tem limitada capacidade para tamponar mudanças na osmolaridade) • Portanto:monitorar o Na+ nos RN de extremo baixo peso

  36. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO PRÉ-TERMOFatores de risco pós-nataisTRANSPORTE DOS PRÉ-TERMOS • Mohamed (2010) (67.596 RN): o transporte aumenta o risco de hemorragia intraventricular AOR: odds ratio ajustada A:HIV – B:HIV grave Barra negra:transportados/barra branca:nascidos no Hospital

  37. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO • ASPECTOS CLÍNICOS: • TEMPO DE OCORRÊNCIA: • 90% ocorre nos 1os 3-4 dias • Idade média do inicio: 38 h • HEMORRAGIA SILENCIOSA : 78% • Queda inexplicável do Ht ( incapacidade de subir após TS) Volpe, 1981 Margotto,PR

  38. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO • DIAGNÓSTICO: • RECONHECIMENTO DO RN DE RISCO ( PT <32 sem na UTI ) • Ultra-sonografia ; • 3º dia de vida • 7 º dia de vida • GRADUAÇÃO DA SEVERIDADE • Hemorragia na MG • Hemorragia intra-ventricular sem DV • Hemorragia intra-ventricular com DV • Ecodensidade periventricular LEUCOMALÁCIA PERIVENTRICULAR (SIMÉTRICO) INFARTO HEMORRÁGICO PERIVENTRICULAR (ASSIMÉTRICO) Margotto,PR Volpe,1989 Papile e cl, 1978

  39. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO HEMORRAGIA GRAU I Margotto PR. Hemorragias intracranianas. In.Margotto PR. Neurossonografia Neonatal, ESCS, Brasília, 2013 Margotto,PR

  40. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO HEMORRAGIA GRAU II Margotto PR. Hemorragias intracranianas. In.Margotto PR. Neurossonografia Neonatal, ESCS, Brasília, 2013 Margotto,PR

  41. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO HEMORRAGIA GRAU III Margotto PR. Hemorragias intracranianas. In.Margotto PR. Neurossonografia Neonatal, ESCS, Brasília, 2013 Margotto,PR

  42. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO HIPERECOGENICIDADE PERIVENTRICULAR Leucomalácia Infarto hemorrágico Margotto PR. Leucomalácia periventricular/syndrome hipóxico-isquêmica. In. Margotto PR. Neurossonografia Neonatal, 2013

  43. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULARMO PRÉ-TERMOInfarto hemorrágico periventricular RN de 710 g- 26 semanas Margotto,PR

  44. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO PRÉ-TERMOInfarto hemorrágico periventricular Pico de ocorrência : 4º dia de vida Fatores associados: a alterações hemodinâmicas, bradicardia grave, acidose grave, hemorragia pulmonar, pneumotórax , etc. Benvinda, Margotto, 2008

  45. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO PRÉ-TERMOInfarto hemorrágico periventricular 3 dias vida! 27sem5d;1100g;grave Asfixia (adrenalina); 3dias de vida: hemorragia pulmonar; Eco cerebral:Infarto hemorrágico periventricular Manolo, Margotto

  46. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO PRÉ-TERMO DILATAÇÃO VENTRICULAR (DV) PÓS- HEMORRÁGICA 65%-DV não progressiva 35% - DV progressiva lenta 65% 35% Parada espontânea Hidrocéfalo pós- hemorrágico Estudo recente de Murphy et al: 38% apresentaram parada da DV Volpe,1995 Margotto,PR

  47. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO • DILATAÇÃO VENTRICULAR RAPIDAMENTE PROGRESSIVA aumento ventricular severo / PIC ( disfunção sutura / abaulamento fontanela) + diâmetro ventricular pela US: ( plano sagital ): > 15 mm + PC > 2 cm / semana Volpe,1995 Marba,1998 Margotto,PR

  48. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO • Dilatação Ventricular rapidamente progressiva Descompressão Ventricular DVE Shunt VP RN pequeno RN em melhores condições Sangue nos ventrículos Dilatação ventricular estável Parada do Crescimento Ventricular Segue por um ano ( 5% DVRP ) Margotto,PR Pseudomeningoccele (complicação), Benício, 2008 Volpe,1995

  49. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO Hidrocéfalo Pós-hemorrágico Margotto,PR

  50. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO SIGNIFICADO PERINATAL DAS DILATAÇÕES VENTRICULARES CEREBRAIS • RN com HPV/HIV grau III (955g) –não necessidade de DVP dilatação ventricular, atingindo diâmetro ventricular máxima de 20 e 14 mm (VE e VD) Margotto,PR

More Related