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I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS

I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC /Conselho Regional de Medicina do Ceará Câmara Técnica de Medicina Intensiva Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012.

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I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS

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Presentation Transcript

  1. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará Câmara Técnica de Medicina Intensiva Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012

  2. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Paciente internado apresentou cefaleia: qual a conduta médica?

  3. 10ª principal causa de atendimento no consultório médico. Cherry DK., et al. National Ambulatory Medical Care Survey: Advance data from vital and health statistics; Hyattsville, Maryland: National Center for Health Statistics. 2002. • 9ª principal causa de atendimento nos ambulatórios hospitalares. Ly N., et al. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: Outpatient Department Summary. Hyattsville, Maryland: National Center for Health Statistics. 2001. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM • 4ª principal causa de atendimento nos serviços de emergência. McCaig LF., et al. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: Emergency Department Summary. Hyattsville, Maryland: National Center for Health Statistics. 2002.

  4. entendendo a dor de cabeça CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  5. = alarme DOR secundária dor de cabeça CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM primária

  6. Cefaleias Primárias Cefaleias Secundárias 90% 10% CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM N = 2.264 PRONTONEUROUnidade 24 horas de Tratamento da Dor de Cabeça Aguda

  7. cefaléias primárias • Cefaleias secundárias • doenças graves que requerem identificação e intervenção rápida • doenças potencialmente graves mas que não necessitam de intervenção urgente • doenças benignas e reversíveis cujo tratamento faz desaparecer a cefaleia CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  8. cefaleias primárias CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  9. História clínicacaracterísticas decefaleia primáriasinaisde alarme (raros) Exame neurológicoanormalidades (raras) Exames complementaresanormalidades (raras) CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  10. 04 a 72 h Duração Unilateral (alternante) Localização Pulsátil Carater da dor Moderada a intensa Intensidade Piora Atividade física Presentes Náuseas / Vômitos Presentes CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Foto e fonofobia Pode estar presente Enxaqueca Disautonomia Pode estar presente Aura

  11. ENXAQUECA • Pelo menos 5 crises preenchendo os critérios B-D • Crises durando de 4 a 72 horas (não tratadas ou tratadas sem sucesso) • Cefaléia tem pelo menos duas das seguintes características: • unilateral • pulsátil • moderada a severa • se agrava por ou inibe atividades físicas rotineiras (p.ex.: caminhar ou subir escadas) • Durante a dor de cabeça, pelo menos uma das seguintes: • náusea e/ou vômito • foto e fonofobia • História e exames físico e neurológico não sugerem cefaléia secundária CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  12. 97% 3% Não reconhecemos critérios diagnósticosde enxaqueca Reconhecemos critérios diagnósticosde enxaqueca CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Irikura S et al. Avaliação de plantonistas em unidades de urgência frente a um paciente com enxaqueca Congresso SBCe, 2002

  13. Duração 30 min a 07 dias Localização Bilateral Carater da dor Em peso, pressão Intensidade Leve a moderada Não piora Atividade física Náuseas / Vômitos Ausentes CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Foto e fonofobia Podem estar presentes Cefaléia do tipo tensão Disautonomia Ausente Aura Ausente

  14. CEFALEIA DO TIPO-TENSÃO • A – Pelo menos 10 crises • B – Cefaléia durando 30 minutos a 7 dias • C – Pelo menos duas das seguintes características : • 1. Em aperto/pressão (não pulsátil) • 2. Leve a moderada • 3. Bilateral • 4. Não agravada por atividade física • D – Ambos os seguintes • 1. Ausência de náusea ou vômitos (anorexia pode ocorrer) • Fotofobia e fonofobia estão ausentes, ou apenas um deles está presente • E – História e exames físico e neurológico não sugerem cefaléia secundária CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  15. atendimento primário a cefaleias no Brasil CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  16. cefaléias no Brasil • Duração média: 10.89 anos • Procuraram médico previamente: 76.7% • Os pacientes procuraram 2.95 profissionaisantes da consulta com o especialista. • Intervalo entre aparecimento e consulta ao primeiro médico: 4.64 anos n=414 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM M Vincent, JJF Carvalho, et al. Primaryheadachecare delivery by non-specialists in Brazil. Cephalalgia1999 19:520-4

  17. Diagnósticos mais freqüentes N Diagnósticos mais freqüentes N Enxaqueca sem aura 258 Enxaqueca 162 Sem diagnóstico 66 Enxaqueca com aura 52 Sinusite 42 Desordem emocional 38 Cefaléia tipo-tensão episódica 53 Causa ocular 29 “Cefaléia” 26 Cefaléia do tipo-tensão crônica 48 Nenhuma doença 12 Causas odontológicas 10 Cefaléia em Salvas 16 Cefaléia do tipo-tensão 8 cefaleias no Brasil n=414 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM M Vincent, JJF Carvalho, et al. Primaryheadachecare delivery by non-specialists in Brazil. Cephalalgia1999 19:520-4

  18. cefaleias no Brasil O diagnóstico foi correto antes do especialista em apenas: • 44,8% dos enxaquecosos • 6,7% dos pacientes com Cefaléia tipo-Tensão • 26,6% dos pacientes com Cefaléia em Salvas n=414 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM M Vincent, JJF Carvalho, et al. Primaryheadachecare delivery by non-specialists in Brazil. Cephalalgia1999 19:520-4

  19. Profissional consultado N Clínico geral 403 Neurologista 205 Oftalmologista 117 Otorrinolaringologista 70 Pediatra 43 Neurocirurgião 31 Ginecologista 13 Homeopata 11 Psiquiatra 11 Dentista 8 Outros 11 profissionais 34 Total de consultas 946 cefaleias no Brasil n=414 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM M Vincent, JJF Carvalho, et al. Primaryheadachecare delivery by non-specialists in Brazil. Cephalalgia1999 19:520-4

  20. cefaleias no Brasil Foram realizados 501 exames (1,21 por paciente) n=414 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM M Vincent, JJF Carvalho, et al. Primaryheadachecare delivery by non-specialists in Brazil. Cephalalgia1999 19:520-4

  21. Procedimento N Eletroencefalograma 222 Tomografia computadorizada 114 Radiografia dos seios da face 78 Radiografia de crânio 44 Ressonância magnética 11 Radiografia da coluna cervical 10 Mapeamento cerebral 8 cefaleias no Brasil n=414 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM M Vincent, JJF Carvalho, et al. Primaryheadachecare delivery by non-specialists in Brazil. Cephalalgia1999 19:520-4

  22. 7 x cefaleias no Brasil Comportamento verificado no estudo: Custo total : R$ 95.000,00 Custo por paciente: R$ 214,00 Se todos os médicos reconhecessem e tratassem: CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Custo total : R$ 12.420,00 Custo por paciente: R$ 30,00

  23. cefaleias secundárias CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  24. Fatores de alarme • A primeira ou pior cefaleia • Início súbito ou recente aneurisma • Início após os 50 anos Arterite temporal • Intensidade e freqüência progressiva e persistentemente maiores CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Tumor cerebral • História de câncer e/ou SIDA • Alterações no exame neurológico Toxoplasmose Abscesso cerebral

  25. Fatores de alarme • Febre e/ou outros sinais de doença sistêmica/sinais meningeos Meningite • Traumatismo craniano Hematoma • Mudança nas características Tumor cerebral CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM • Cefaléias persistentemente unilaterais Abscesso cerebral • Cefaléia relacionada com esforço Cisto colóide doterceiro ventrículo • Refratariedade ao tratamento Metástase cerebral

  26. cefaléias secundárias a doenças graves que não requerem identificação e intervenção rápida CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  27. Cefaléia associada à aneurismas cerebrais • Intensidade • Subitaneidade • Alteração da consciência • Sinais de irritação meníngea CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  28. Cefaléia na hemorragia subaracnóide • Sinais de alarme (15%) • “Thunderclap” (30% - 60%) • Vômito • Nuca rígida • Tonteira • Sonolência CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM n= 1076 Hauerberg J. Acta NeurolScand 1991:83:61-4

  29. cefaléias secundárias a doenças graves que não necessitam de intervenção urgente CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  30. Tipo-tensão 77% Enxaqueca 9% Outros tipos 14% Neoplasia intracraniana Cefaléia em 48% • Primário 34% • Metastático 66% CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Forsyth PA, Posner JB Headaches in patientswithbraintumors. A studyof 111 patients Neurology 1993;93:1678-83

  31. Neoplasia intracraniana • Idade: 21-72anos • Duração: 20 dias a 3 anos • Localização • Tipo • Tamanho • Edema ou HIC CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM N=13 Maranhão Filho PA, Vincent MB.Whatonearthgeneratesheadache in patientswithbraintumors?Cephalalgia 17(3): p378; 1997

  32. Neoplasia intracraniana SEM CEFALÉIA COM CEFALÉIA TIPO DE TUMOR (n=115)(n = 164) N % N % Astrocitoma benigno 4 44.4 5 55.6 Astrocitoma maligno 14 35 26 65 Glioblastoma multiforme 20 54 17 46 Meningioma 31 41.3 44 58.7 Adenoma de Hipófise 15 71.4 6 23.6 Tumor metastático 12 22.6 41 77.4 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Pfund Z, SzapAry L, JAszberkyi 0, Nagy F, Czopf J Headache in intracranialtumors Cephalalgia1999;19:787-790

  33. Neoplasia intracraniana • Mais comuns: • metástases e astrocitomas • tumores infratentoriais e intraventriculares • Menos comuns: • adenomas hipofisários, glioblastomas multiforme • Localização: • tumores hemisféricos: cefaleia ipsilateral • tumores infratentoriais: cefaleia frontal, temporal ou parietal CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Pfund Z, SzapAry L, JAszberkyi 0, Nagy F, Czopf J Headache in intracranialtumors Cephalalgia1999;19:787-790

  34. cefaléias secundárias a doenças benignas que desaparece após o tratamento das mesmas CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  35. Sinusite esfenoidal • Dor intensa e pesada • Localização variável (periorbital) • Piora com movimento • Interfere com o sono CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Silberstein SD, et al.Headache in Clinical Practice, 1998.

  36. solicitando exames apropriados CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  37. Tomografia Computadorizada do Crânio Com ou sem contraste ? “A injeção do meio de contraste revelou anormalidades não evidentes na fase sem contraste em apenas três casos (1%), e esta informação não alterou o manuseio dos pacientes” ( n = 322 ) CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM • Wood LP; Parisi M; Finch IJ. • Value of contrast enhanced CT scanning in the non-trauma emergency room patient. • Neuroradiology, 1990; 32:4, 261-4

  38. Tomografia Computadorizada do Crânio Sensibilidade para a detecção de hemorragia por ruptura de aneurisma Sensibilidade (%) Mesmo dia 95 Terceiro dia 74 Uma semana 50 Duas semanas 30 Três semanas 0 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM van Gijn J, van Dongen KJ. The time courseofaneurysmalhaemorrhageoncomputedtomograms Neuroradiology 23:153-156, 1982

  39. Primeiras 24 horas 93.1% Após 24 horas 83.8% Tomografia Computadorizada do Crânio Sensibilidade para a detecção de hemorragia por ruptura de aneurisma CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Sames TA, Storrow AB, Finkelstein JA. Sensitivityof new-generationcomputedtomography in subarachnoidhemorrhage AcadEmergMed 3:16-20, 1996

  40. Primeiras 12 horas 100,0% Após as primeiras 12 horas 81,7% Tomografia Computadorizada do Crânio Sensibilidade para a detecção de hemorragia por ruptura de aneurisma CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Sidman R, Connolly E, Lemke T. Subarachnoid hemorrhage diagnosis: Lumbar puncture is still needed when the computed tomography scan is normal Acad Emerg Med, 1996;03:827-831

  41. Exame do Líquor Hemorragia subaracnoidea X Meningite CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  42. Tempo pós-hemorragia Probabilidade (%) 12 horas até 100 Uma semana até 100 Duas semanas até 100 Três semanas > 70 Quatro semanas > 40 Exame do Líquor Detecção de xantocromiapor espectrofotometria CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  43. tratamento CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  44. quais são as suas crenças? CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  45. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  46. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  47. como tratar? CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  48. Tratamento Fatores a considerar • Dor • Intensiddade • AcompanhamentosNáuseas e/ou vômitos • Medicação préviaMedicações utilizadas CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  49. ou DIPIRONA, 1 grama, diluído em água destilada, EV AAS (1000 mg) ou PARACETAMOL (1000 mg) ou NAPROXENO (825 a 1100 mg) ou NARATRIPTANO (2,5 mg) ou SUMATRIPTANO (50mg) ou RIZATRIPTANO (10 mg) ouZOLMITRIPTANO (2,5 mg), VO CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

  50. ou SUMATRIPTANO (50mg) ouRIZATRIPTANO (10 mg) ouZOLMITRIPTANO (2,5 mg), VO DIPIRONA, 1 grama, diluído em água destilada, EV+ BROMOPRIDA, 10 mg, EV ouTENOXICAN, 20 mg, diluído em água destilada, EV+ BROMOPRIDA, 10 mg, EV CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

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