BLAST SYNDROM

1. BLAST SYNDROM ZPRACOVAL: zdravotnický záchranář pprap. Jaroslav Duchoň

2. VÝBUŠNINY LEGÁLNĚ VYROBENÉ-ILEGÁLNĚ ZISKANÉ Z komerčních a vojenských zdrojů. 5 miliard liber legálně vyprodukovaných. RECEPTY NA VÝROBU VÝBUŠNIN Dostupné v knihovnách, knihkupectvích, webových stránkách. Amonium nitrát-umělé hnojivo, aceton-H2O2, Molotov koktejl. NAPĚCHOVANÉ-PALIVEM OBTĚŽKANÉ KOMERČNÍ PŘEPRAVNÍ PROSTŘEDKY Letadla, vlaky, kamiony s cisternami, ropné tankery.

4. KLASIFIKACE VÝBUŠNIN PODLE RYCHLOSTI VÝBUCHU • LOW ORDER (LE)-DEFLAGRACE • Podzvukové: exploze se šíří pomaleji než zvuk. • Není přetlaková vlna po výbuchu. • Bez detonace-spíše náhlé vznícení (deflagrace). • Tepelná vlna. • Fragmenty. • LE neznamená „ malé“. • LE poranění mohou být charakterizované jako: • a) šrapnely b) tupá poranění c) crush d) popáleniny. • IED např. Napalm, střelný prach, Molotov, báze petrolej.

6. LOW ORDER EXPLOSIVES (LE) • ROZDÍLY V MECHANISMU ÚČINKU • Vytvořeny k hoření a postupnému vydání energie do poměrně nízkých hodnot. • Náhlé vznícení vs. detonace u HE. • Podzvukové „pomalé hoření“ vs. nadzvuková exploze. • Nepřítomnost přetlaku a nárazu tlakové vlny (tlakový- ne drtivý efekt). • EFEKT LE • Balistický efekt (šrapnely a úlomky z obalů). • Tepelný efekt , blastwind. • Zřídkavé poškození plic a CNS. • Dušení (spotřebování veškerého kyslíku). • Dále: otravy z výparů, crushinjury, zhoršení chronických onemocnění.

8. KLASIFIKACE VÝBUŠNIN PODLE RYCHLOSTI VÝBUCHU • HIGH ORDER (HE) x LOW ORDER (LE) • HIGH EXPLOSIVE • Přeměna chemikálií v plyn o vysoké teplotě a tlaku. • Nadzvukové: exploze je rychlejší než zvuk. • Přetlaková nárazová vlna výbuchu. • HE: neznamená „velký“ např. ruční granát. • Poranění HE „BLASTEM“ charakterizujeme jako: • PRIMÁRNÍ, SEKUNDÁRNÍ, TERCIÁRNÍ, KVARTERNÍ. • např.: všechny vojenské bomby, TNT, Dynamit, Semtex, C4, ANFO. • např: exploze C4 vytvoří úvodní tlak 30 Gpa.

10. KLASIFIKACE PODLE PŘENOSNOSTI • MALÉ ZBRANĚ (přenosné jednou osobou). • Ruční granáty, RocketPropelledGranade (RPG). • LEHKÉ ZBRANĚ (přenosné 1 nebo 2 osobami). • Provizorní bomby menší než 10kg, nášlapné miny, granáty. • TĚŽKÉ ZBRANĚ (mechanizované) • Provizorní automobilové bomby, kamiony, letadla, vlaky, lodě.

12. KLASIFIKACE PODLE EKVIVALENTU TNT • TNT-eq: množství TNT potřebné k vyvolání stejného efektu. • Vypočítání TNT-eq: velmi nepřesné, založené na stupni poškození. • Měření energie: ne z hrubé váhy (10 kg-TNT-eqbatohové bomby odpovídá zhruba 2 kg hmotnosti). • Účinek otřesu v otevřeném prostoru a tepelné vlny se rychle snižuje.

13. KLASIFIKACE PODLE PŘÍMĚSI • „DIRTY BOMBS“ • Příměs bio; chem; rad. Agens. • Kyanid, Warfarin, Hepatitis, Nitráty-hypotenze. • Radiologické: nejsou ovlivnitelné teplem. • Na dusíku založené výbušniny: prolongovaná hypotenze. • STŘEPINY • Nedostatečný přístup ke špičkovým technologiím. • Používání méně účinných šroubů s maticemi, hřebíků,skla. • Vykompenzováno nadměrným množstvím výbušniny.

15. ZÁVISLOST NA VELIKOSTI

17. TEORETICKÝ VLIV PŘETLAKU vs. HMOTNOSTI NÁLOŽE NA VZDÁLENOST OSOB OD VÝBUCHU

19. DEFINICE • Anatomické a fyziologické změny od přímých/ odražených vln přetlaku dopadajících na tělesný povrch. • Definice charakteristická pro konvenční výbušniny zní: změna okolního tlaku za časovou jednotku. • Výsledek: multi-orgánová/ multi-systémová postižení (polytrauma). • Více než 50% zranění v boji způsobeno výbuchem. • Analýza 29 velkých teroristických útoků mezi lety 1966 a 2002 ukazuje 8364 zraněných, včetně 903 okamžitých úmrtí a 7461 přeživších zraněných. • Poměr okamžitých úmrtí a poranění byl vyšší u bomb způsobujících kolaps staveb (25%) než u stísněných prostor (8%) a detonací na otevřeném prostoru.

20. MULTISYSTÉMOVÉ A MULTIREGIONÁLNÍ TRAUMA = 65% • 160 ZRANĚNÝCH POD VĚKOVOU HRANICÍ 18 LET (2000-2002)

21. EFEKT „BLASTU“ • Barotrauma způsobeno přetlakem/podtlakem vzduchu o jiných hodnotách než atmosférický tlak po vystavení těla účinkům výbuchu. • Tlak přenášející se radiálně směrem od zdroje do okolního prostředí. • POZITIVNÍ FÁZE • NEGATIVNÍ FÁZE • MASIVNÍ POHYB VZDUCHU („BLAST WIND“) • BLAST OVERPRESSURE-POZITIVNÍ FÁZE • Vytvoření ztlačeného vzduchu v čele vlny výbuchu zahřívající a zrychlující molekuly vzduchu. • Tento fenomén přetlaku považován za pozitivní fázi. • BLAST UNDERPRESSURIZATION-NEGATIVNÍ FÁZE • Nastává později-výsledek poklesu tlaku pod hodnoty atmosf. tlaku. • POZITIVNÍ i NEGATIVNÍ FÁZE jsou odpovědné za vznik závažného PBI.

22. IDEALIZOVANÁ KŘIVKA PŘETLAKU PO VÝBUCHU HE TLAK TLAK 0 Atm ČAS mikrosekundy

23. BLAST INJURY • TOTÁLNÍ DESTRUKCE LIDSKÉHO TĚLA • 70-90% úmrtí jsou DOS. • Poranění tlakovou vlnou není izolované poranění. • HE i LE vytváří znečištěné rány. • Kombinace traumat z výbuchu (tupých a penetrujících poranění). • Poranění hlavy, krku, DC a popáleniny. • Účinek výbuchu na živý organismus je v prvé řadě závislý na: • VRCHOL PŘETLAKU • TRVÁNÍ POZITIVNÍ FÁZE

25. ZÁVISLOST POŠKOZENÍ TLAKOVOU VLNOU • PROSTOR KOLEM VÝBUCHU. • VZDÁLENOST OD EXPLOZE • OBAL VÝBUŠNINY • BARIÉRY MEZI VÝBUŠNINOU A JEDINCEM • OCHRANNÉ PRVKY • ZDRAVOTNÍ STAV/ FYZICKÁ KONDICE • SCHOPNOSTI ODSUNU

26. VLIV PROSTŘEDÍ NA ROZSAH ZRANĚNÍ • OTEVŘENÉ PROSTORY • Rohy ulic, tržiště, stadiony, vozovky. • Tlak po výbuchu rychle slábne-jestliže se neodráží. • Plicní „BLAST“ nemusí být patrný u přeživších výbuchu. • 10% úmrtnost. • Okamžitá záchrana a transport.

27. VLIV PROSTŘEDÍ NA ROZSAH ZRANĚNÍ

28. VLIV PROSTŘEDÍ NA ROZSAH ZRANĚNÍ • UZAVŘENÉ/STÍSNĚNÉ PROSTORY • Vnitřní prostory autobusů, vlaků, poslucháren. • 20% úmrtnost, 70% DOS. • Zintenzivnění tlaku výbuchu x 2-9. • Plicní „blast“ (nad 48 %). • Břišní „blast“ (nad 48 %). • Komplikovanější záchrana.

29. VLIV PROSTŘEDÍ NA ROZSAH ZRANĚNÍ • ZHROUCENÉ BUDOVY(UZAVŘENÉ PROSTORY) • Vnitřky vyztužených více podlažních domů. • 20 % úmrtnost, 90 % DOS. • Odrazy v komplexu. • Tlak po výbuchu se zvyšuje 2-9 x. • Komplikovaná záchrana. • Odložená péče.

30. VLIV VZDÁLENOSTI NA ROZSAH ZRANĚNÍ • Vzdálenost osoby od místa exploze: důležitý faktor pro možný vznik 1° „BLASTU“. • Osoba vzdálená 3m od exploze podstoupí 9 x větší sílu přetlaku než osoba v 6m vzdálenosti.

31. BLAST INJURY SPECIFICKÉ PRO HE • PRIMÁRNÍ (1°) BLAST INJURY • Často smrtelná vlna přetlaku. • např. plicní barotrauma, ruptury TM, poškození SU, abdom. krvácení, perforace očního bulbu, komoce mozku (bez známek zev. poškození). • SEKUNDÁRNÍ (2°) BLAST INJURY • Střepy ze skla: penetrující šrapnely a úlomky/ suť. • např. penetrující por. oka, otevřené poranění hlavy. • TERCIÁRNÍ (3°) BLAST INJURY • Tupá traumata-jednotlivec je vymrštěn proudem vzduchu z výbuchu. • např. traumatické amputace, zlomeniny, zavř. /otevř. por. hlavy. • KVARTÉRNÍ (4°) BLAST INJURY/ SMÍŠENÝ • např. popáleniny, otravy z kouře, dušení se, astma, hypertenze, crushinjuries, chronická nemoc z ozáření, dechové obtíže.

33. POŠKOZENÍ PLIC • RUPTURY TM • VYSOKÉ RIZIKO ROZBITÍ SKLA SMRTELNÁ ZÓNA KRITICKÁ ZÓNA ÚRAZŮ ZÓNA PORANĚNÍ Výbuch auta s 1000 kg výbušniny.

35. PRIMÁRNÍ BLAST INJURY U HE • Způsobené přetlakovou vlnou po výbuchu. • Neviditelné, nadzvukové. • Vzduch snadněji stlačitelný než voda. • Smrtící rádius se teoreticky snižuje v otevřeném prostoru. • Smrtíc rádius je 3 x větší ve vodě než na vzduchu. • Vzduchem vyplněné struktury. • Plíce, GI trakt, dutiny, střední ucho. • Přítomnost TM ruptury: vlna vysokého tlaku nad 40kPa. • Přetlak od 100 kPa: práh pro plicní poranění (TM běžně praská). • Postižení mozku „shellshock“. • Nedávná Izraelská série případů bombových útoků o 640 civilních obětech popírá tradiční smyšlenky o jasné souvislosti mezi přítomností poranění TM a současného výskytu orgánového postižení. • 137 pacientů s rupturou TM (bez plicního/intestinálního „blastu“). 18 pacientů s plicním „blastem“ nemělo perforaci ušního bubínku.

36. „BLAST“ UCHA • Nejcitlivější orgán na 1° BLAST: ucho. • Přechodná ztráta sluchu se obvykle vyřeší do prvních několika hodin po výbuchu. • Až 30% obětí BLASTU má trvalou ztrátu sluchu. • V podstatě všichni závažně poranění pacienti mají rupturu TM. • Zaznamenáno hemotympanum bez perforace. • U HE možnost fraktur a dislokací ušních kůstek. • Otalgie, závratě, krvácení z vnějšího zvukovodu, hlenohnisaváotorhea.

37. „BLAST“ UCHA • U žádného pacienta s izolovanou rupturou TM se nerozvinuly známky poranění plic nebo GI traktu, jakožto následky BLAST SYNDROMU. • Perforace ušního bubínku u přeživších explozi: je to známka plicního poranění BLASTEM ? • Leibovici D, Gofrit ON, and Shapira SC. Ann Emerg Med 1999;34: 168 - 172.

38. PLICNÍ „BLAST“ • WHITE BUTTERFLY SIGN • Nepoužíváme žádnou univerzální definici. • Široce hlášeno na středním východě (vzácně v Iráku). • Klinická diagnostika potvrzená RTG. • V nejlepším případě 70% úmrtnost. • Rozsáhlé plicní kontuze ze stlačení a zpětného rozpínání vzduchu. • SYMPTOMY • Kašel, hemoptýza, retrosternální bolest. • ZNÁMKY • Tachypnoe, cyanóza, pokles dýchacích zvuků, temný poklep, chropy, praskání, hemo/pneumothorax, podkožní emfyzém, retrosternální skřípání, vzduchová embolie, embolie do arterie sítnice.

39. PLICNÍ „BLAST“ • Poranění plic (plicní barotrauma) je příčinou největší morbidity a mortality. • Nejvíce zřejmou a shodnou známkou plicního BLASTU je krvácení. • Klasicky se u pacientů rychle rozvíjí respirační obtíže s potřebou ventilační podpory. • ZAHRNUJE:plicní kontuzi, systémovou vzduchovou embolii, přidružená postižení (trombózu, DIC). • ARDS: výsledek přímého plicního postižení nebo šoku (jiná orgánová postižení). • Hrudní PBI: zvláštní kardiovaskulární odpověď (smrt bez přítomnosti známek zevního poranění). • KV odpověď: pokles srdeční činnosti, tepového objemu (systolický objem), srdečního indexu (min. objem srdeční).

40. VZDUCHOVÁ EMBOLIE • Výsledek traumatické alveolo-žilní píštěle. • Odpovědná za největší množství časné mortality. • Čím závažnější je plicní krvácení, tím větší je pravděpodobnost významné embolie. • Ucpání cév mozku a míchy. • Rozlišovat symptomy od přímých traumat a embolie. • Náhlá příhoda mozková, akutní břicho, hluchota, slepota, poranění míchy, klaudikace.

42. PLICNÍ „BLAST“ • Nepřítomnost běžného reflexu nárůstu systémové cévní rezistence: pokles TK (nastává během sekund). • Pokud není fatální: obnova během 15 minut-3 hodin.

43. PLICNÍ BLAST • Možnost významných odlišností v RTG. • Nemožné slepě přijmout směrnice vyvinuté na celosvětových zkušenostech. • Ošetření může být region od regionu specifické: • Přístup jako k rozsáhlé plicní kontuzi. • Komplexní tekutinová terapie. • Obezřetnost při umělé ventilaci (zvýšené riziko vzduchové embolie).

44. ODLIŠNOSTI V RTG SNÍMCÍCH

45. PRIMÁRNÍ BLAST INJURY • DALŠÍ PLICNÍ ZRANĚNÍ: • Pneumothorax • Hemothorax • Pneumomediastinum • Podkožní emfyzém • Vzduchová embolie

46. CELKOVÉ TĚLESNÉ SELHÁNÍ • ZRANĚNÍ S OBRAZEM PLICNÍHO „BLASTU“ (1°) může také zahrnovat: • Penetrující poranění střepy ze skla (2°). • Traumatickou amputaci (3°). • Popáleniny, inhalační poranění, hluchotu (4°). • ISS hrubě pod hranicí měřitelnosti (složitost a nutnost využití zdrojů/zásob). • DALŠÍ TYPICKÉ PORANĚNÍ VE STÍSNĚNÉM PROSTORU (Autobus) • Plicní blast, ruptury střevních kliček, ruptury TM (1°). • Penetrující por. hlavy cizím tělesem, hrudník, břicho (2°). • Traumatická amputace, obličej, pánev, žebra, páteř (3°). • Crushinjury, popáleniny 1°. a 2° (4°).

48. BŘIŠNÍ „BLAST“ • Zpožděný nástup: 8-36 hodin. • Rozvoj intestinálního hematomu: 12-36 hodin. • Běžnější při ponoření a v uzavřených prostorech. • Nastává po propagaci vlny z výbuchu ve vodě. • Krvácení uvnitř střevní stěny. • Vznik trhlin ve tkáni a krvácení. • GI krvácení a perforace nejběžnější ve spodní části tenkého a slepého střeva (nahromadění plynů). • Přestřižení místních mezenterických cév. • Subkapsulární a retroperitoneální hematomy. • Ruptury jater, sleziny a dokonce i natržení varlat.

49. BŘIŠNÍ „BLAST“ • SYMPTOMY • Bolest břicha, nausea, zvracení, hemateméza (vzácně), rektální a testikulární bolest a tenesmy. • ZNÁMKY • Citlivost při doteku, napětí, absence střevních zvuků, známky hypovolémie. • PÉČE • Resekce kontuzních poranění (nad 15 mm) tenkého střeva a u tlustého střeva nad 20mm. • Např: nedávná Izraelská studie zjistila, že abdominální poranění nastávají pouze jako výsledky masivních traumat. • Možné zkreslení (všechny výbuchy v této sérii vznikly v otevřeném prostoru).

50. „BLAST“ MOZKU • Kontuze mozku (1°-fenomén OVER-PRESSURIZATION), otevřené poranění hlavy (2°), zavřené poranění hlavy (3°). • Mozek a mícha obzvláště vnímavé k primárnímu „BLASTU.“ (Elsayed 1997, Mayorga 1997). • Nepřímé poranění mozku: vzduchová embolie (NPM). • Otřes, TBI, „shellshock (1°), zmatenost a poruchy chování (PTSD). • Přetlaková vlna po výbuchu: ne vždy přímá cesta úrazu (páry, plyny). • Ztlumení, odražení, zesílení od pevných povrchů. • Přilby/ šrapnely zastavující KEVLAR může zintenzivnit efekt vlny po výbuchu. • Poloha a abnormální chování: TBI. • Nepokládej všechny dysfunkční poruchy chování za TBI. • rFVIIa možná léčba IC krvácení v budoucnosti (používán v Izraeli).