Caso Clínico

1. Caso Clínico Augusta Morgado Ribeiro – 4º ano Preceptor: Marcelo Pavan Paiva

2. Enfermaria de Clínica Médica Feminina

3. Identificação IEB, sexo feminino, parda, 19 anos, DN:14/01/1989, natural e procedente de São Paulo, solteira, Ensino Médio incompleto, atualmente não estuda nem trabalha, não segue nenhuma religião.

4. Queixa e Duração Dor a deglutição desde 05/02/2008.

5. HPMA Paciente esteve previamente internada na enfermaria da DIPA, entre 25/01/08 e 05/02/08, com o diagnóstico de pneumocistose. Ao fim da internação refere ter notado o surgimento de múltiplas lesões, de característica vesiculosa, em lábios e mucosa jugal. Após ter recebido alta, notou o aumento do número de lesões, que agora localizavam-se na língua, inclusive.

6. HPMA Junto com o aumento das lesões passou a sentir intensa odinofagia, que impossibilitava o consumo de alimentos sólidos ou líquidos, piorava ao tossir e não apresentava fatores de melhora. O quadro veio acompanhado por dor retroesternal, contínua, de intensidade 8/10, sem fatores de melhora ou piora. No quarto dia após a alta hospitalar teve um episódio de febre não aferida. Procurou, então o PS do HSP, em 09/02/08. Foi internada em 10/02, fazendo, desde então, picos febris diários, atingindo temperatura máxima de 39° C.

7. HIPÓTESES

8. ISDA Geral: Episódios de febrediários, desde dia 09/02, em picos, atingindo temperaturas máximas de 39°C. Nega vômitos, náusea e emagrecimento. Pele e Fâneros: Presença de manchas escurecidas nos membros superiores, que não doem ou coçam. Refere alopecia. Nega alterações em pêlos e unhas.

9. ISDA Cabeça e Pescoço: Nega dores ou cefaléia. Nega alterações em olhos, orelhas, nariz e orofaringe. Refere lesões em cavidade oral, em ângulo da boca, mucosa jugal e língua. Respiratório: Refere tosse produtiva , freqüente e diária, com presença de secreção mucóide e hialina, desde sua última internação. Refere episódios de dispnéia aos grandes esforços, datando do mesmo período. Nega dores e hemoptise.

10. ISDA Cardiovascular: Nega palpitações, síncope, edema, astenia. Gastrintestinal: Refere odinofagia, dor retroestenalconstante, de intensidade 8/10, independente de deglutição. Nega pirose, náuseas, vômitos, dispepsia. HI: evacuação uma vez ao dia, fezes de consistência pastosa, sem alterações em coloração e odor, ausência de sangue ou muco.

11. ISDA Genitourinário: Leucorréia de moderada quantidade, odor fétido, de características independentes do ciclo menstrual. Refere alguns episódios de disúria e polaciúria. Nega poliúria ou presença de urina espumosa. HU: 3-4 vezes ao dia, límpida, sem alterações no odor, ausência de sangue. Hemolinfopoiéico: Nega sangramentos e adenomegalias.

12. ISDA Neurológico: Nega cefaléia, perda de memória, alterações motoras, de sensibilidade ou do nível de consciência. Osteoarticular: Nega artralgias e presença de sinais flogísticos articulares.

13. Antecedentes Pessoais • Paciente HIV+, descoberto aos 14 anos, durante exames de pré-natal. Nunca fez uso regular de terapia anti-retroviral. • Nega DM, HAS e Dislipidemia. • Nega doenças típicas da infância (catapora e rubéola). • Nega antecedentes epidemiológicos positivos para D. de Chagas e esquistossomose. Nega viagens recentes para fora do estado.

14. Antecedentes Pessoais • Foi submetida a outras duas internações: • Aos 16 anos, pelo surgimento de lesões vesiculosas em dorso, sobre a qual não soube fornecer mais informações. • Entre 25/01/08 e 05/02/08, na enfermaria da DIPA, com diagnóstico de Pneumocistose. • Fez uma cirurgia (cesariana), nega transfusões. • Não sabe referir alergias.

15. Antecedentes Pessoais • Antecedentes Menstruais, Ginecológicos e Obstétricos: - Menarca: 12a, coitarca: 12a - DUM: início de janeiro/2008. Não sabendo precisar data. - Ciclos regulares de 28 dias, 5 dias de duração e intensidade moderada. Nega dismenorréia e outras alterações. -2G 1P 1ª. Gestação aos 14 anos, parto cesárea. Um aborto induzido pelo uso de chá abortivo (sic). - MAC: condon - nº de parceiros: 110 - Refere candidíase vaginal e vaginose bacteriana durante gestação. Infecção por HPV, com NIVA 2 (13/06/2003).

16. Antecedentes Familiares • Refere avó materna com HAS, tia com LES e irmã com vitiligo. • Nega casos de DM e dislipidemia • Mãe falecida aos 50a, por tuberculose • Não sabe informar nata sobre antecedentes paternos.

17. Hábitos • Etilismo social • Ex-tabagista, 3,5 anos/maço, tendo interrompido há um mês. • Refere ter feito uso regular de maconha, durante 3 anos consecutivos, usando 10-15 cigarros por dia. • Fez uso de cocaína, via aspirativa, no início da gestação.

18. HIPÓTESES

19. Exame Físico REG, consciente, LOTE, eutrófica, fácies atípica, atitude ativa, sem decúbito preferencial ao leito. Hipocorada +/4+, hidratada, febril, acianótica, anictérica, eupnéica. Presença de linfonodomegalia palpável em cadeia submandibular, de 1,5cm de diâmetro, fibroelástico, indolor a palpação, não aderido a planos profundos. Pulsos palpáveis e simétricos em MMSS e MMII, (aferidos em A. radial, A. poplítea, A. dorsal do pé). Ausência de edema em MMII e circulação colateral.

20. Exame Físico Sinais vitais: - PA: 100x60 mmHG - FC: 100 bpm - FR: 20 ipm - T: 38°C

21. Exame Físico Pele e fâneros: Presença de manchas hipercrômicas em face flexora de MMSS, lesões descamativas em região perioral. Cabeça e pescoço: Crânio: sem deformidades Face: discreto edema de face Olhos: sem alterações Nariz e cavidades para-nasais: sem alterações  Orelha e pavilhão auricular: sem alterações Boca: presença de uma lesão ulcerada em palato, fundo sujo Tireóide: Ausência de abaulamentos ou retrações à inspeção, tamanho normal sem nodulações à palpação.

22. Exame Físico • Respiratório: Expansibilidade e elasticidade preservadas. FTV+ e simétrico. Som claro pulmonar. MV+, sem RA. Ausência de pectorilóquia fônica ou áfona. • Cardiovascular: Ictuscordis palpável em 5º EIC, em linha hemiclavicular, medindo duas polpas digitais. Ausência de frêmitos palpáveis. BRNF, 2T, com sopro telessistólico, panfocal, 2+/4+, suave, sem irradiações.

23. Exame Físico • Abdome: Plano, sem abaulamentos ou retrações, com presença de víbices nacaradas. RHA+, normoativos e difusos. Som timpânico à percussão. Indolor à palpação superficial e profunda. Espaço de Traube livre. Sem visceromegalias. • Neurológico: Vigil, orientada no tempo e espaço. Força muscular Grau V em MMSS e MMII. Reflexos tendíneos presentes e simétricos. Sem alterações ao exame de pares cranianos e provas cerebelares. Ausência de rigidez nucal.

24. HIPÓTESES

25. Exames complementares HEMOGRAMA

26. Hemograma

27. Exames complementares GASOMETRIA ARTERIAL

28. Gasometria Arterial

29. Exames complementares URINA 1, UROCULTURA, HEMOCULTURA

30. Urina1, Urocultura, Hemocultura • Urina1 • Uroculturas e hemoculturas: negativas (em 10/02, 11/02 e 12/02)

31. Exames complementares OUTROS EXAMES

32. Outros exames

33. Outros exames • Antigenemia para CMV: positiva • Sorologia para Toxoplasmose: IgG e IgM negativas • Sorologias para HBV e HCV: negativas • PPF: negativo • Células CD4/mm3: 9

34. Outros exames • Endoscopia digestiva alta: Esôfago com erosões lineares, confluentes, recobertas por fibrina, ocupando toda a circunferência do órgão. Sem sinais de hiato ou varizes. Conclusão: Esofagite erosiva intensa. • Biópsia de lesões esofágicas: Esofagite ulcerada com crosta fibrino-leucocitária. Inclusões intranucleares virais em células endoteliais capilares. • Tomografia de Abdome: Discreta hepatoesplenomegalia homogênea, linfonodomegalia periaórtica discreta, inespecífica. Nódulos esplênicos compatíveis com processo inflamatório/infeccioso, não podendo excluir linfoma.

35. HIPÓTESES

36. Hipóteses • SIDA (CD4 = 9) • Antigenemia positiva para CMV: • CMV disseminado • Hepatite por CMV • MAC • Esofagite erosiva por CMV

37. Infecções Oportunistas na SIDA

38. Infecções Oportunistas na SIDA Manifestações do Sistema Digestório: • Candidíase do tubo digestivo Acometimento orofaríngeo é comum, já candidíase esofágica está associada a estado de imunosupressão mais intensos. Além da disfagia, a candidíase esofágica pode causar febre elevada.

39. Infecções Oportunistas na SIDA Doença esofágica - Disfagia e odinofagia são as queixas mais freqüentes, febre pode fazer parte do quadro, principalmente se relacionada a Candidasp e CMV. - Endoscopia digestiva é a abordagem diagnóstica mais objetiva, permitindo biópsia. Esofagite por CMV: encontro de alterações citopáticas no tecido biopsiado permite diagnóstico e autoriza tratamento específico. Ex: Ganciclovir Ulcerações idiopáticas: ausência de quaisquer achados na biópsia que indiquem achado infeccioso. Esofagite por Herpes-simples: ulcerações geralmente indistinguíveis das causadas por CMV

40. Infecções Oportunistas na SIDA Doença esofágica

41. Infecções Oportunistas na SIDA Citomegalovírus - Manifestações mais comuns: retinite, afecções do tubo digestivo (especialmente esofagite e colite) e do SNC (encefalite, mielite e radiculite), pneumonite e afecções de glândula supra-renal. - Diagnóstico: exame de fundo de olho, endoscopia digestiva alta - Tratamento: Ganciclovir

42. Infecções Oportunistas na SIDA Complexo Mycobacteriumavium-intracellulare (MAC) - Acomete indivíduos com imunodeficiência avançada e contagem de linfócitos T CD4+ < 50 ou 100 cel/mm3. - Geralmente se apresenta como infecção disseminada, cuja manifestação mais indicativa é febre elevada, em platôs. - Astenia e sintomas consuntivos estão presentes em quadros prolongados. - Pode haver manifestação localizada em linfonodos e pulmões. - Tratamento: Etambutol + Claritromicina (ou Azitromicina)

43. OBRIGADA!

44. BIBLIOGRAFIA: - Guia de Medicina Ambulatorial e Hospitalar Unifesp / Escola Paulista de Medicina – Infectologia, 1ª Edição, ed. Manole