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Alimentation de l’enfant prématuré

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  1. Alimentation de l’enfant prématuré Dr Florence MASSON

  2. INTRODUCTION • NN à terme : pas de pb nutritionnel • Alimentation lactée exclusive pendant les premiers mois de vie • Couvre presque tous les besoins nutritionnels • Lait maternel ou lait « maternisés » • Prématurés : • 1 à 3 mois d’hospitalisation • Sortie vers 36SA

  3. ENFANT A TERME (1) Lait maternel : • Le plus adapté à la physiologie • Adapté quantitativement et qualitativement • Apports variés : • Nutriments: protéines, lipides, glucides/oligosaccharides • Facteurs immunologiques • Facteurs de croissance, enzymes,… • Crée un bon lien mère-enfant

  4. ENFANT A TERME (2) • Rares contre-indications au lait maternel • Laits pour nourrissons divers et variés • Composition réglementée • Variations modérées dans les apports de nutriments • Quantité et intervalle adaptés au poids et au rythme de l’enfant (règle d’Appert : 10% du poids + 250ml / nb de ration)

  5. ENFANT PREMATURE • Immaturité digestive intestinale • Besoins du prématuré particuliers  Alimentation variable en fonction • De l’âge gestationnel de l’enfant • De son état clinique • De ses besoins spécifiques • Alimentation: parentérale / entérale

  6. Objectifs • Court et moyen terme • Bonne tolérance : éviter ECUN • Alimentation parentérale courte • Éléments nutritifs en quantité suffisante • Croissance de rattrapage(Quanti /qualitatif) • Défense contre les infections (nutr°-immunité) • Long terme • Croissance • Développement neurosensoriel

  7. Assez vite = atteindre une ration suffisante pour se passer de la nutrition parentérale   risque infection Assez lentement = assurer une bonne tolérance du lait par un intestin immature   risque d’ECUN Balance bénéfice-risqueAlimentation entérale

  8. Objectifs de croissance • Quantitatif : 18 à 20g/kg/j • Qualitatif • Composition des nouveaux tissus constitués

  9. Alimentation parentérale • Matériel • Cathéter (polyuréthane, silicone) • Ligne de perfusion, filtre • Pompe : débit constant • Poche : préparation en unité stérile • Voie d’administration • VVC : KT Veineux Ombilical, KT Epicuténéo-Cave • VVP : Attention! OSMOLARITE < 800 mosm/l • Composition • Soluté d’attente : binaire (prot/glc) +/- lipides en dérivation • Poche nutritionnelle : binaire ou tertiaire • Surveillance - Complications

  10. Apports hydriques= besoins en eau • Début: 70 à 80 ml/kg/j • fonction du PN et de l’état clinique (DR) • Augmentation : 10 ml/kg/j • 20ml/kg/j si perte de poids > 10% du PN • + 10 ml/kg/j si photothérapie (hors incubateur) • Objectif : 160 ml/kg/j • 180 ml/kg/j si RCIU/mauvaise croissance • Restriction hydrique : 140 si DBP / 120 si PCA • Apports nécessaires pour couvrir : • Besoins en eau (15 ml/kg/j) • Pertes rénales • Pertes extra-rénales • Pertes insensibles : f° de AG, APN, humidité, photothérapie… • Pertes dans les selles, les aspirations gastriques…

  11. Besoins en énergie • Objectif : 120 à 130 kcal/kg/j • Augmentés à 150 kcal/kg/j • si RCIU, mauvaise croissance • si catabolisme +++ : infections, DBP • Gain pondéral moyen de 18 à 20 g/kg/j • Comment ? • Glucides : 1g = 3.7 kcal • Lipides : 1g = 9 kcal • Rapport protido-calorique : 3 à 4 g de protéines/100kcal

  12. Besoins en glucides (hydrates de carbone) • Début : 7 à 8 g/kg/jdès J1 • Augmentation: 2g/kg/j • Objectif : 18g/kg/j(20 si pas de lipides) • Surveillance tolérance ++ • Comment? • Dextro 3h après branchement perfusion (0.5-1.4g/l) • Glycosurie si dextro > 1.4g/l • Risque: • Hypoglycémie : défaut d’apports  augmentation • Hyperglycémie : • excès d’apports  diminution (minimum 6 g/kg/j) • défaut d’utilisation : Insuline • défaut de protéines

  13. Besoins en lipides • Début : 0.5 g/kg/j à partir du 3e-4e jour • En l’absence de phénomène inflammatoire (CRP<30mg/l) • Possible sur VVP (en dérivation si perfusion d’attente ou dans la poche nutritionnelle) • Supplémentation en Carnithine (8mg/kg/j) • Augmentation: 0.5g/kg/j • Objectif : 2g/kg/j • Surveillance tolérance • Clairance des lipides réduites chez les prématurés • éviter si atteinte hépatique, sepsis sévère • Dextro 3h après branchement perfusion (0.5-1.4g/l) • Triglycérides plasmatiques

  14. Besoins en protéines • Début : dès J1, entre 1 et 2g/kg/j • 1g/kg/j si > 1500g • 1.5g/kg/j si 1000-1500g • 2 g/kg/j si < 1000g • Augmentation: 0.5g/kg/j • Objectif : 3.5 à 4g/kg/j(2.5 à 3g/kg/j si NNAT) • Surveillance : POIDS et Urée sanguine • Si apport excessif par rapport aux capacités métaboliques : acidose (  RA) et  urée sanguine • Si apport insuffisant : gain pondéral insuffisant • Urée ↗ , croissance insuffisante : ↗ calories • Urée ↗ (> 11), croissance normale : ↘ apport protéique • Urée ↘ (<3), croissance insuffisante : ↗ apport protéique. • Rapport protido-calorique

  15. Besoins en calcium et en phosphore • Calcium • 40 à 60 mg/kg/j (30 pour NNAT) • Objectif: Calcémie 2 à 2.5 mmol/l • Calciurie : Ca+U/créat U < 2 • Phosphore • 35 à 45 mg/kg/j (35 pour NNAT) • Objectif : Phosphorémie 1.8 à 2 mmol/l

  16. Besoins en électrolytes • Sodium : 2 à 4 mmol/kg/j • Besoins en sodium faibles les 1ers jours (perte d’eau et concentration du secteur extra-cellulaire) •  des besoins dans la 1ère semaine dus à l’immaturité rénale (fuite de sodium) jusqu’à 34SA • Objectif: • Natrémie 135 à 145 mmol/l • Natriurèse de sécurité 10 à 20 mmol/l • Clinique : prise de poids insuffisant ou excessive/oedèmes • Potassium : 1 à 2 mmol/kg/j • A démarrer quand diurèse en place • Objectif: kaliémie 3.5 à 4.5 mmol/l

  17. Besoins en vitamines et oligoéléments • Vitamines variées : • Soluté multivitaminique • Vitamines A,D,E,C, • Vitamines B1,B2,B3,B5,B6,B9 • Vitamine B12 = acide folique • Ex: Cernevit* • Vitamine K • 2 mg à la naissance • 2 mg/semaine • Oligoélément • Zinc, Manganèse, Cuivre, … • Fer : très faibles quantités dans préparations IV donc per os dès que alimentationentérale bien tolérée

  18. Complications de l’alimentation parentérale • Technique • Infections • Mauvaises positions du KT • Thromboses veineuses • Obstruction du KT (contrôle des pressions) • Liées à la composition (cf) • Effets digestifs de l’alimentation parentérale totale • Atrophie intestinale • Altération de l’intégrité de la muqueuse intestinale • Réduction des fonctions de digestion et d’absorption  Alimentation entérale à démarrer le plus précocément possible

  19. Arrêt de l’alimentation parentérale • Arrêt quand apports entéraux suffisants pour couvrir les besoins • 100 ml/kg/j si eutrophe et >1200g • 120 ml/kg/j si RCIU ou <1200g • LM supplémenté à 3 ou 4% d’éoprotine • Diminution progressive des apports en sucres et en graisses 4 à 5 jours avant

  20. Sonde Nasogastrique Orogastrique Gavage Gastrique Duodénal Gavage Continu 3h/3 Discontinu : tulipe, 30’/3h, 1/3h, 2/3h, 2h30/3h Attitudes variés selon les centres Pas de consensus Peu de données scientifiquement établies Ce qui marche ici, ne marche pas là Effets démontrés des protocoles de services sur la qualité des soins SUIVRE LES PROTOCOLES DE SERVICES +++ Alimentation entéraleNombreux protocoles de services différents

  21. Alimentation entérale Tolérance digestive Immaturité intestinale • Œsophage • Déglutition de LA à partir de 16SA et   terme • Développement normal du tube digestif • Faible tonus du sphincter inférieur de l’œsophage  Prévention du RGO • Vidange gastrique • Lente chez les prématurés • Retardée par l’alimentation par SG • Motricité intestinale +++ • Maturation de la motricité tardive : 32-34 SA • Réponse coordonnée adaptée à l’alimentation

  22. Prise en charge du RGO

  23. Vidange gastrique

  24. Nutrition trophique • Concept • Alimentation précoce (J1-J8) • Non nutritive : 12 à 24ml/kg/j • Efficacité : Xples effets bénéfiques cliniques •  durée nutrition parentérale (-12j) •  durée d’hospitalisation (-22j) •  temps de transit •  des infections • Mécanisme : • Induit une maturation précoce de la motricité intestinale +++ • Effets possibles sur l’atrophie intestinale et sur la maturation des fonctions d’absorption et de digestion • Innocuité : pas d’ du risque d’ECUN

  25. Alimentation entéraleQUAND? • Début : évaluation individuelle • Le plus tôt possible • Stabilité clinique : respiratoire et hémodynamique • Fonction protocole relatif au poids • Augmentation : rythme individualisé • Fonction du poids / protocole de service • Attention! > 25-30ml/kg/j  risque ECUN • Objectif : ration complète • 160 ml/kg/j, • 180 ml/kg/j si RCIU ou faible gain pondéral • CROISSANCE 18 à 20g/kg/j

  26. Alimentation entéraleCOMMENT? • Sonde gastrique oral ou nasal • jusqu’à 32-34 SA • Puis évaluation régulière de la capacité à téter, stimulation de la tétée (biberon / DAL, tasse, seringue, sein) Attention! position SG à contrôler régulièrement (++ si malaises, régurgitations lors des gavages) NB: sonde jéjunale :  abs lipides,  mortalité • Rythme • Continu 3h/3 = DGC jusqu’à 1200g / si mauvaise tolérance • Discontinu = DGD (2/3h, 1/3h, 30’/3h, tulipe) • Succion non nutritive = sucette au moment des gavages ++ quand DGD courte  Meilleur développement succion et transition vers tétée

  27. Alimentation entéraleSURVEILLANCE • Vomissements, régurgitations • Examen abdominal : • Distension abdominale,  rapide du PO (>2cm) • Circulation collatérale, visibilité des anses • Mobilité et coloration de l’abdomen • DOULEUR / SENSIBILITE à la palpation • Selles : nombre, consistance, SANG • Tolérance respiratoire et générale : • SaO2 et FC per et postprandial • DéSaO2, BC, apnées ? • Résidus gastriques

  28. Surveillance des Résidus Gastriques • Avant chaque repas en DGD ou /8h en DGC • Si >20% du repas précédent ou sales/bilieux/sanglants • Avis médical obligatoire • En fonction des RG et de l’examen clinique : +/- réalisation d’un ASP • Continuer sans déduire quantité de résidus • Sauter un repas • Arrêter l’alimentation • TOUTE SUPPRESSION D’UN REPAS RELEVE D’UNE PRESCRIPTION MEDICALE NB: Nécessité d’un compensation hydrique si saute plus d’un repas

  29. Alimentation entéraleQUEL LAIT? Lait maternel +++ • Tous les prématurés <1500g/<32SA + Si possible, >1500g jusqu’à 100ml/kg/j • Toujours ENTIER (= non dilué) • Non enrichi jusqu’à 70ml/kg/j (complément IV) • Enrichi progressivement avec Eoprotine* • de 1% à 3 ou 4%, • +1%/j ou /48h en fonction tolérance • Contient des protéines de LV et  osmolarité • Poolé puis personnalisé si AM, pasteurisé • Jusqu’à 1500g quelque soit le désir d’AM • Don de lait cru soumis à précaution ++, après 32 ou 34SA selon les services

  30. Autres suppléments possibles Adapter à la croissance Si gain pondéral insuffisant • Urée sanguine • <2mmol/l   protéines • Protéine Instant* 1 à 2g/kg/j • >2mmol/l   calories • Lipides: 1 puis 2% • Emulsion lipidique Liquigen* (1ml=0,5g lip)(2ou4ml/100ml de lait) • Solution lipidique Liprocil* (1ml=1g lip)(1ou2ml/100ml de lait) • Glucides : Dextrine Maltose* 1 à 3% • Natrémie (<135) et natriurèse (<10) • 2 à 4 mmol/kg/j de sodium (NaCl 10 ou20%) • réparti dans les rations de lait

  31. Alimentation entéraleConduite de l’alimentation

  32. Allaitement artificielPréparations à base de LV pour prématurés • Adaptés aux besoins nutritionnels et aux capacités métaboliques des prématurés • Composition différente selonles fabricants • ≠ préparations pour nourrissons (lait 1er âge) •  énergie, protéines, minéraux, calcium, vitamines • Composition lipidiques proche du LM (AGPI) • Remarque: Hydrolysat (Prégestimil,Nutramigen…) • Non adapté aux prématurés, composition ≈ LA1 • Uniquement si tableau évocateur d’IPLV, pour reprise alimentation si pas de LM • Durée la plus brève possibles • Utilisation des plus hydrolysés

  33. Alimentation entéraleSuppléments nutritionnels

  34. En pratique • Alimentation entérale dès que possible • Par lait maternel si < 1500 g • Augmentation progressive des apports • Complément parentéral initial souvent nécessaire (< 1900g) • Par sonde gastrique en débit continu ou discontinu ou tétée • Mise au sein dès que possible : 33-34 SA

  35. En pratique A la sortie des services • Restriction de croissance postnatale • +++ enfants de PN < 1500g • 40 à 50%  <-2DS à la sortie • ≈ 20% des eutrophes à la naissance <-2DS à la S • Alimentation spécifique jusqu’à terme théorique + 1mois (3.5 à 4kg) • Sein exclusif ALD (compensent par prise quantités++) • Si LM au biberon : supplémentation (2000-2300g) • Si AA : « Prélait » jusqu’à 3,5 kg au moins

  36. CONCLUSION • Alimentation du prématuré est • À débuter dès que possible • A augmenter dès que possible • A surveiller • Privilégier lait maternel +++ • Chaque centre a ses habitudes de prescription

  37. Intérêt de l’allaitement maternel Lait de mère Allaitement Maternel Diminution du risque d’ECUN Renforcement du lien mère-enfant Acide Gras PolyInsaturés (AGPI) Flore intestinale