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INSTRUMENTOS PARA CONTROLE DO ERRO HUMANO

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INSTRUMENTOS PARA CONTROLE DO ERRO HUMANO. errar é humano ?. agenda: o que se sabe sobre o erro humano em nossos dias árvore de causas - guia de análise do por que o ser humano erra instrumentos para a administração do erro humano. ERRO HUMANO. ERRO HUMANO.

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Presentation Transcript
erro humano
agenda:

o que se sabe sobre o erro humano em nossos dias

árvore de causas - guia de análise do por que o ser humano erra

instrumentos para a administração do erro humano

ERRO HUMANO
erro humano1
ERRO HUMANO

Ato inseguro como causa de acidente do trabalho

esta verdade ainda se sustenta ?

erro humano2
ERRO HUMANO
  • erro humano no trabalho e sua prevenção
  • os papéis da interface homem-máquina, da ergonomia e dos instrumentos gerenciais
dificuldades na an lise do erro humano
DIFICULDADES NA ANÁLISE DO ERRO HUMANO
  • o relator ao avaliar o erro humano dificilmente o reconstitui com perfeição, porque não cometeu o erro
  • o erro humano é algo de complexo, multi-determinado e não pode ser reduzido a um modelo simples
m todo para an lise do erro humano
MÉTODO PARA ANÁLISE DO ERRO HUMANO
  • método clínico
  • métodos estatísticos
m todo cl nico arvore de causas
MÉTODO CLÍNICO - ARVORE DE CAUSAS
  • busca o encadeamento das condições que levaram ao erro humano
  • unicausal: erro humano Y causado por um fator X
  • multicausal: erro humano Y causado por X1 + X2 + X3...
hex gono das causas do erro humano
HEXÁGONO DAS CAUSAS DO ERRO HUMANO

Deslize

Falta de Informação

Falta de Capacidade

Falta de Motivação

Condições

Ergonômicas

Inadequadas

Falta de Aptidão Física ou Mental

caracter sticas do erro humano por deslize
CARACTERÍSTICAS DO ERRO HUMANO POR DESLIZE
  • inerente a natureza humana
  • típico das atividades passadas para o piloto automático
exemplos de erro humano por deslize
EXEMPLOS DE ERRO HUMANO POR DESLIZE
  • fazer uma etapa do trabalho esquecendo-se de cumprir passo anterior de cumprimento obrigatório
  • abrir duas válvulas que nunca poderiam estar abertas simultaneamente
  • acionamento acidental de um botão quando o desejado estava próximo do botão
exemplos de erro humano por deslize1
EXEMPLOS DE ERRO HUMANO POR DESLIZE
  • acionamento de tecla ou botão errado porque existe um outro semelhante, mas com alguma diferença
  • não perceber uma mensagem que teria que ser percebia
  • erros em cálculos que são feitos de forma automática
  • falhar em tomar algum cuidado
hex gono das causas do erro humano1
HEXÁGONO DAS CAUSAS DO ERRO HUMANO

Deslize

Falta de Informação

Falta de Capacidade

Falta de Motivação

Condições

Ergonômicas

Inadequadas

Falta de Aptidão Física ou Mental

Bloqueio da ação errada

exemplos de erro humano por deslize como prevenir
EXEMPLOS DE ERRO HUMANO POR DESLIZE: COMO PREVENIR ?
  • partir do princípio de que se existe uma situação passível de erro, um dia alguém fará errado
  • bloquear a ação errada ou a conseqüência da mesma:
  • só ser possível a operação crítica se a anterior tiver sido feita
  • quando duas válvulas nunca puderem estar abertas simultaneamente, interbloqueá-las
exemplos de erro humano por deslize como prevenir1
EXEMPLOS DE ERRO HUMANO POR DESLIZE: COMO PREVENIR ?
  • no caso de comandos mais complexos ou de cálculos, o sistema deve checar a intenção do operador e pedir a confirmação do mesmo
  • se houver algum cálculo ou tomada de decisão importante e que não possa ser checado ou quando houver premência de tempo para a realização dos mesmos, colocar o computador para fazê-lo
exemplos de erro humano por deslize como prevenir2
EXEMPLOS DE ERRO HUMANO POR DESLIZE: COMO PREVENIR ?
  • painéis de dois equipamentos semelhantes ou devem ser exatamente iguais ou completamente diferentes
  • todos os painéis, controles e válvulas devem estar na ordem correta, segundo a ordenação física do sistema
  • instalar painéis onde haja pouca possibilidade de distração
  • sistemas tipo gravação automática do computador
exemplos de erro humano por deslize fora do trabalho
EXEMPLOS DE ERRO HUMANO POR DESLIZE FORA DO TRABALHO
  • máquina fotográfica
  • microfone
  • trancar a chave dentro do carro
  • derramar leite no fogão
erro humano por deslize n o prevenido por
ERRO HUMANO POR DESLIZE NÃO É PREVENIDO POR:
  • exortações a atenção
  • treinamento
  • punições
  • checklists
hex gono das causas do erro humano2
HEXÁGONO DAS CAUSAS DO ERRO HUMANO

Deslize

Falta de Informação

Falta de Capacidade

Falta de Motivação

Condições

Ergonômicas

Inadequadas

Falta de Aptidão Física ou Mental

erro humano por condi es ergon micas inadequadas
ERRO HUMANO POR CONDIÇÕES ERGONÔMICAS INADEQUADAS
  • a situação de trabalho precipita para que a pessoa faça a coisa errada
exemplos de erro humano por condi es ergon micas inadequadas
EXEMPLOS DE ERRO HUMANO POR CONDIÇÕES ERGONÔMICAS INADEQUADAS
  • instrumento de leitura inadequado para a situação
  • acionamento errado de tecla ou botão porque existe um outro semelhante mas com alguma diferença
  • comandos confusos
  • acionamento errado porque os comandos ou botões não estão em ordem
exemplos de erro humano por condi o ergon mica inadequada
EXEMPLOS DE ERRO HUMANO POR CONDIÇÃO ERGONÔMICA INADEQUADA
  • não percepção de informação importante por deficiência da interface
  • comandos fora do estereótipo universal
  • alavancas sem diferenciação de forma
  • posição ergonômica do corpo ruim
  • processos lentos, comando errado
exemplos de erro humano por condi o ergon mica inadequada1
EXEMPLOS DE ERRO HUMANO POR CONDIÇÃO ERGONÔMICA INADEQUADA
  • painéis com imagem especular
  • tarefas difíceis ou impossíveis de serem feitas
  • sobrecarga de informações ou tarefas
  • imagem de eventos raros de monotonia
  • exigências de avaliação de dimensões
hex gono das causas do erro humano3
HEXÁGONO DAS CAUSAS DO ERRO HUMANO

Deslize

Falta de Informação

Falta de Capacidade

Falta de Motivação

Condições

Ergonômicas

Inadequadas

Falta de Aptidão Física ou Mental

Estudos de

Ergonomia

Bloqueio da ação errada

instrumentos de melhoria ergon mica
INSTRUMENTOS DE MELHORIA ERGONÔMICA
  • alarmes
  • painéis e comandos
  • botões de emergência
  • controle da carga tensional sobre o trabalhador
  • análise da interação projeto - trabalhador
  • análise ergonômica de projetos novos
hex gono das causas do erro humano4
HEXÁGONO DAS CAUSAS DO ERRO HUMANO

Deslize

Falta de Informação

Falta de Capacidade

Falta de Motivação

Condições

Ergonômicas

Inadequadas

Falta de Aptidão Física ou Mental

erro humano por falta de aptid o f sica ou mental
ERRO HUMANO POR FALTA DE APTIDÃO FÍSICA OU MENTAL
  • erro grosseiro de seleção
  • efeitos de medicamentos e drogas
  • efeitos de condições ambientais
  • perda temporária de aptidão física ou mental devido problemas emocionais ou financeiros
  • pressão de tempo
  • detecção de eventos raros
  • sobrecarga de trabalho
hex gono das causas do erro humano5
HEXÁGONO DAS CAUSAS DO ERRO HUMANO

Deslize

Falta de Informação

Falta de Capacidade

Falta de Motivação

Condições

Ergonômicas

Inadequadas

Falta de Aptidão Física ou Mental

Estudos de

Ergonomia

Adequação

Bloqueio da ação errada

instrumentos de adequa o
INSTRUMENTOS DE ADEQUAÇÃO
  • seleção
  • entrevista de acompanhamento
  • kanban
  • remanejamento
  • medidas sobre o ambiente de trabalho
  • acompanhamento de fatores estressantes
hex gono das causas do erro humano6
HEXÁGONO DAS CAUSAS DO ERRO HUMANO

Deslize

Falta de Informação

Falta de Capacidade

Falta de Motivação

Condições

Ergonômicas

Inadequadas

Falta de Aptidão Física ou Mental

erro humano por falta de capacidade
ERRO HUMANO POR FALTA DE CAPACIDADE
  • deficiência de treinamento grosseira
  • treinamento incompleto em processo de grande complexidade
  • não revisão periódica dos treinamentos importantes
  • polivalência empírica
  • empreiteiros / terceirização
hex gono das causas do erro humano7
HEXÁGONO DAS CAUSAS DO ERRO HUMANO

Deslize

Falta de Informação

Qualificação Profissional

Falta de Capacidade

Falta de Motivação

Condições

Ergonômicas

Inadequadas

Falta de Aptidão Física ou Mental

Estudos de

Ergonomia

Adequação

Bloqueio da ação errada

instrumentos de qualifica o profissional
INSTRUMENTOS DE QUALIFICAÇÃO PROFISSIONAL
  • treinamento
  • estágio prático para equipamentos novos
  • seleção e simulação
  • checagem da habilitação dos polivalentes
  • contra-mestres bem treinados
  • controle da habilitação do pessoal de empreiteira
  • substituição
instrumentos de qualifica o profissional1
INSTRUMENTOS DE QUALIFICAÇÃO PROFISSIONAL

Se você acredita que treinamento é caro, tente a ignorância.

Autor desconhecido

hex gono das causas do erro humano8
HEXÁGONO DAS CAUSAS DO ERRO HUMANO

Deslize

Falta de Informação

Falta de Capacidade

Falta de Motivação

Condições

Ergonômicas

Inadequadas

Falta de Aptidão Física ou Mental

erro humano por falta de informa o
ERRO HUMANO POR FALTA DE INFORMAÇÃO
  • falta de informação grosseira
  • avaliação errada de informações confusas
  • pessoas ausentes ou de férias quando a informação é passada
  • falhas na comunicação verbal
  • erros na comunicação em situações críticas
  • arquivo técnico desatualizado
hex gono das causas do erro humano9
HEXÁGONO DAS CAUSAS DO ERRO HUMANO

Comunicação

Deslize

Falta de Informação

Qualificação Profissional

Falta de Capacidade

Falta de Motivação

Condições

Ergonômicas

Inadequadas

Falta de Aptidão Física ou Mental

Estudos de

Ergonomia

Adequação

Bloqueio da ação errada

instrumentos de comunica o
INSTRUMENTOS DE COMUNICAÇÃO
  • regras de trabalho
  • práticas padrão
  • comunicação verbal e escrita
  • código de comunicação para situação crítica
  • sistema de comunicação utilizada na aeronáutica
  • vídeo tape
instrumentos de comunica o1
INSTRUMENTOS DE COMUNICAÇÃO
  • checklists
  • checagem do entendimento da informação
  • follow-up
  • memória e arquivos técnicos
  • permissão de trabalho
  • orientação a novos empregados e novos na função
  • reuniões periódicas com a equipe
hex gono das causas do erro humano10
HEXÁGONO DAS CAUSAS DO ERRO HUMANO

Deslize

Falta de Informação

Falta de Capacidade

Falta de Motivação

Condições

Ergonômicas

Inadequadas

Falta de Aptidão Física ou Mental

erro humano por motiva o incorreta
ERRO HUMANO POR MOTIVAÇÃO INCORRETA
  • motivação incorreta intencional
  • valores diferentes
  • situações conflitantes
  • decisões deliberadas de níveis superiores
  • atalhos operacionais
  • fatores no ambiente de trabalho induzem para a ação errada
hex gono das causas do erro humano11
HEXÁGONO DAS CAUSAS DO ERRO HUMANO

Comunicação

Deslize

Falta de Informação

Instrumentos Formadores de Atitude

Qualificação Profissional

Falta de Capacidade

Falta de Motivação

Condições

Ergonômicas

Inadequadas

Falta de Aptidão Física ou Mental

Estudos de

Ergonomia

Adequação

Bloqueio da ação errada

instrumentos formadores de atitude
INSTRUMENTOS FORMADORES DE ATITUDE
  • exemplo dos níveis superiores
  • avaliação do desempenho
  • reuniões periódicas
  • estabelecimento de limites
  • punição para funcionários e chefia
instrumentos formadores de atitude1
INSTRUMENTOS FORMADORES DE ATITUDE
  • treinamento sobre valores
  • permissão de trabalho
  • escolha adequada de líder de tarefa
  • inspeção regular nos postos de trabalho
instrumentos formadores de atitude2
INSTRUMENTOS FORMADORES DE ATITUDE

História é filosofia ensinada através de exemplos.

Dionysius

instrumentos formadores de atitude3
INSTRUMENTOS FORMADORES DE ATITUDE

Medição da performance e motivação são quase sinônimos.

Dan Petersen

instrumentos para controle do erro humano1
INSTRUMENTOS PARA CONTROLE DO ERRO HUMANO

Olhar é uma coisa. Ver o que se olha é outra. Entender o que você vê é outra. Aprender do que você entendeu é alguma coisa a mais. Mas agir sobre o que você aprendeu é o que realmente importa.

Winston Churchill

instrumentos para controle do erro humano2
INSTRUMENTOS PARA CONTROLE DO ERRO HUMANO

Prescrição sem diagnóstico é mal prática, seja em medicina, seja em gerenciamento.

Karl Albrecht