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Tumores del esófago Cáncer de esófago

Tumores del esófago Cáncer de esófago. Epidemiología. Anatomía Patológica. Etiología. Lesiones precancerosas. Clínica. Diagnóstico. Pronóstico. Tratamiento. Anatomía Patológica. Carcinoma epidermoide Epitelio escamoso Adenocarcinoma Epitelio columnar Benignos

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Presentation Transcript

  1. Tumores del esófagoCáncer de esófago Epidemiología. Anatomía Patológica. Etiología. Lesiones precancerosas. Clínica. Diagnóstico. Pronóstico. Tratamiento.

  2. Anatomía Patológica • Carcinoma epidermoide • Epitelio escamoso • Adenocarcinoma • Epitelio columnar • Benignos • Leiomioma, Hemangioma, Papiloma Tercio superior 15 % Tercio medio 50 % Tercio inferior 35 %

  3. Leiomioma • Benigno más frecuente • 2ª - 5ª década, 3/2 hombre/mujer • Clínica • Asintomáticos • Disfagia • Hemorragia tras ulcerarse • Diagnóstico • Endoscopia – Ecoendoscopia • Tratamiento • Exéresis quirúrgica

  4. Leiomioma esofágico

  5. Epidemiología • Carcinoma epidermoide • Gran variabilidad geográfica • 1,5-5 x 10 5 bajo riesgo • 100 x 10 5 alto riesgo • Norte de China, mar Caspio, África del sur • Adenocarcinoma • Incremento en países occidentales • 8  50 % de las neoplasias esofágicas • 5 x 10 5

  6. Epidemiología • Edad • > 5ª-6ª década • Sexo • Hombre:mujer 5:1 • Raza • Negra: epidermoide • Blanca: adenocarcinoma

  7. Etiología Carcinoma Epidermoide • Hábitos dietéticos • Alimentos muy calientes y Nitrosaminas • Alcohol • Relación directa cantidad y graduación • Tabaco • Nitrosaminas y agravamiento esofagitis • Enfermedades alto riesgo • Acalasia • Esofagitis crónica • Estenosis esofágicas • Sd. Plummer-Vinson • Tilosis • Gastrectomía parcial

  8. Etiología AdenocarcinomaEsófago de Barrett • Sustitución de un segmento variable de epitelio escamoso esofágico distal por epitelio columnar • Tipos • Cardial • Fúndico • Intestinal o especializado • Metaplasia  Displasia  Adenocarcinoma

  9. Etiología AdenocarcinomaEsófago de Barrett • Lesión precancerosa • Prevalencia 11-13 % • Origen reflujo crónico • Gástrico • Duodenal • Riesgo 30-125 veces población normal • Segmento • Corto < 3cm • Largo = > 3 cm

  10. Esófago Barrett

  11. Clínica: Obstructiva. Crecimiento Endoluminal • Disfagia • Progresiva: sólidos  líquidos • Afectación > 60 % circunferencia esofágica • Odinofagia • Invasión mediastínica • Pérdida de peso • Regurgitación • Sialorrea • Hemorragia digestiva alta • Ulceración • Fístula aortoesofágica

  12. Clínica: Invasión Mediastínica Metástasis ganglionares • Dolor • Retroesternal • Cervical • Dorsal • Disfonía – Afonía • Afectación nervio recurrente laríngeo • Síntomas broncopulmonares • Tos (obstrucción vía aérea o aspiración) • Neumonía aspirativa • Fístula esofagotraqueobronquial • Masas supraclaviculares

  13. Diagnóstico • Endoscopia digestiva alta • Biopsia – Citología: confirmación histológica • Radiología baritada del esófago • Rx Tórax • TAC • Ecoendoscopia • Broncoscopia Estadificación Sistema TNM

  14. Endoscopia Digestiva Alta • Mejor técnica diagnóstica • Descripción • Localización • Longitud • Afectación circunferencial • Examen cuerdas vocales • Tumores sincrónicos • Tinciones vitales • Lugol: no tiñe tejido neoplásico • Toma de biopsia y citología • Estado de la luz • Apariencia

  15. Radiología Baritada Esófago • Defecto de repleción irregular • Ulceración • Rigidez • Disminución segmentaria de • Motilidad • Distensibilidad • Estenosis irregular Examen normal no descarta cáncer esófago

  16. ESTADIFICACIÓN Estadío I T1N0M0 Estadío IIA T2N0M0 T3N0M0 Estadío IIB T1N1M0 T2N1M0 Estadío III T3N1M0 T4 N0/1 M0 Estadío IV Cualquier M1 Tumor primario (T) T1: Limitado a mucosa/submucosa T2: Invade muscular propia T3: Invade adventicia T4: Invade estructuras adyacentes Ganglios linfáticos (N) N0: Sin evidencia de metástasis ganglionares N1: Existen ganglios metastásicos Metástasis a distancia (M) M0: Sin metástasis a distancia M1: Con metástasis a distancia

  17. Radiografía Tórax • Desviación de • Línea acigoesofágica • Traquea • Ensanchamiento mediastínico • Nivel hidroaéreo esofágico • Metástasis pulmonares • Neumonía • Absceso • Perforación

  18. TAC torácico y abdominal • Invasión local • > Esófago medio • < Esófago cervical y unión gastroesofágica • Metástasis ganglionares • > Ganglios subdiafragmáticos • < Ganglios mediastínicos • Metástasis a distancia • RM es similar a TAC • No utilización habitual

  19. Ecoendoscopia • Penetración en pared esofágica • T1 Lámina propia o submucosa • T2 Muscular propia • T3 Adventicia • T4 Órganos vecinos • Ganglios periesofágicos • N0 No ganglios • N1 Si ganglios Mayor sensibilidad y especificidad que TAC Problema con tumores muy estenosantes

  20. Ecoendoscopia • Permite estudio de la pared: 85% eficacia para T • Valora tamaño y ecogeneidad ganglios: 75% para N • Permite la punción de ganglios sospechosos • Limitaciones en estenosis infranqueables • No permite detectar metástasis a distancia

  21. Adenopatía uT3 N1

  22. Broncoscopia • Extensión al árbol traqueobronquial • Tumores tercio medio y superior • 30 % afectación vía aérea

  23. Laparoscopia y Toracoscopia • No son de uso habitual • TAC y Ecoendoscopia suelen ser suficientes • Permiten detectar metástasis de pequeño tamaño

  24. Pronóstico El 90% son ya avanzadas en el momento del diagnóstico Enfermos operables 50 - 60% Enfermos resecados 30 - 40% Supervivencia Resección “curativa”: 20 % 5 años Paliación: 5% 5 años Estadío I 50-80% Estadío IIA 30-40% Estadío IIB 10-30% Estadío III 10-15% Estadío IV Menor 12 meses 5 años

  25. Tratamiento • Intención curativa • Cirugía • Quimioterapia • Radioterapia • Intención paliativa • Quimioterapia • Radioterapia • Tratamientos endoscópicos Pre o Postoperatoria

  26. Cirugía: Esofaguectomía • Técnicas • Toracotomía derecha + Laparotomía media • Translaparotómica-transhiatal o sin toracotomía • Stripping • Tumores cervicales • Asociar faringolaringuectomía total y traqueostomía • Tumores cardiales • Esofaguectomía distal parcial y gastrectomía polar • Esofagogastrectomía total Márgenes > 10 cm Mortalidad < 10 % Morbilidad elevada

  27. Cirugía: Linfadenectomía • Extirpación adenopatías peritumorales • Extirpación campos cervical, mediastínico y abdominal • Resección en bloque de todo lo extirpable • Pleura • Sistema ácigos • Hiato esofágico • Pericardio • Conducto torácico No diferencias Aumento tiempo quirúrgico Aumento morbimortalidad

  28. Cirugía: Reconstrucción • Estómago tubulizado • Mantiene irrigación vascular • Sección a nivel de curvadura mayor • Una única anastomosis esofagogástrica • Extratorácica • Fístulas < 6-9 % - baja mortalidad • Intratorácicas: • Fístulas 12 % - alta mortalidad • Coloplastia • Gastrectomizados total o parcialmente • Estómago de pequeño tamaño

  29. Tubulización gástrica Interposición colon

  30. Estómago tubulizado

  31. Radioterapia • Sensibilidad Epidermoide > Adenocarcinoma • Preoperatoria • Reducción tamaño tumoral (50-60%) • Facilita resección • Tumor irresecable pasa a resecable –(5%) • Eliminación adenopatías mediastínicas • Elimina afectación microscópica • Reducción recidiva local • Postoperatoria • No aceptada por lesión de la plastia

  32. Radioterapia • Paliativa • Mejora disfagia (60-85%) • Aumento supervivencia • Media 8-10 meses • 1 año 35 % • 2 años 10 % • 5 años 5 % • Asociación con quimioterapia

  33. Quimioterapia • Asociada a radioterapia • Preoperatoria o Paliativa • Efecto sinérgico • 24 % desaparece tumor macroscópico • Asociación dos o más agentes • 5-Fluorouracilo, Cisplatino, Bleomicina, etc • Aislada • No mejora resecabilidad • Tratamiento enfermedad metastásica ¿?

  34. Tratamientos Endoscópicos Objetivo: Repermeabilizar luz esofágica que hasido ocupada por tumorirresecable que produce disfagia • Dilatación con bujías • Prótesis • Laserterapia • Terapia fotodinámica • Argon-Beam • Resección endoscópica

  35. Mejora inicial de la disfagia Primer paso para otros tratamientos

  36. Prótesis metálicas • Indicaciones • Repermeabilizar luz obstruida por tumor • Tumor tercio medio e inferior • Recidiva en anastomosis quirúrgica • Sellar fístulas a vía respiratoria • Limitación • Tumor a menos 2 cm esfínter esofágico superior • Colocación • Sobre Guía • Control endoscópico - radiológico

  37. Prótesis Plegada Guía Dilatación Técnica colocación prótesis metálica Liberación Expansión Expandida

  38. Luz esofágica Fístula

  39. Fístula esófago-bronquial Prótesis

  40. Objetivo • Destrucción masa tumoral • Coagulación y necrosis • Indicaciones • Tumores malignos • Pequeños - Curativo • Superficiales • No infiltrantes • Grandes - Paliativo Técnica Fotoablación Láser

  41. Bases • Acción radiaciones luminosas sobre molécula • Hematoporfirina se acumula en tejidos tumorales • Luz láser de 630 nm = fluorescencia --- necrosis

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